全身麻醉和椎管内麻醉对老年患者骨科术后精神状态及早期认知功能的影响

徐文强　胡小华　张曙报　黄后满

[摘要] 目的 探讨全身麻醉和椎管内麻醉对老年患者骨科术后精神状态及早期认知功能的影响。 方法 选择2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手术的老年患者90例，根据麻醉方式不同分为对照组及观察组，对照组采用全身麻醉，观察组采用椎管内麻醉，各45例。观察组行椎管内麻醉，注入盐酸布比卡因，根据患者体重追加盐酸罗哌卡因。对照组老年患者行全身麻醉，监护下予咪唑安定静脉滴注，同时予阿托品静脉滴注，之后分别选择苯磺顺阿曲库铵、丙泊酚依次进行有效的静脉注射诱导，实施气管内插管进行机械通气，进行静吸复合维持麻醉。观察两组患者手术时间、睁眼时间、语言陈述时间。采用简易精神状态评价量表（MMSE）分别于术前、术后1、3、6、24、48 h评价两组患者精神状态，根据MMSE评分结果评价两组患者术后1 h、3 h、6 h的认知障碍发生率。 结果 观察组手术时间、睁眼时间、语言陈述时间均短于对照组，差异具有统计學意义（P<0.05）；术前两组患者MMSE评分差异不显著（P>0.05）。观察组术后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1 h、3 h、6 h认知障碍发生率均少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 选用椎管内麻醉对行骨科手术的老年患者进行麻醉可显著降低患者术后认知功能障碍的发生，对患者精神状态影响不大，值得临床推广。

[关键词] 骨科手术；全身麻醉；椎管内麻醉；老年；精神状态；认知功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0118-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of general anesthesia and spinal anesthesia on postoperative mental state and early cognitive function in elderly patients who underwent orthopedic surgery. Methods A total of 90 elderly patients who underwent orthopedic surgery admitted in our hospital from October 2014 to September 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the different anesthesia methods， each of 45 cases. The observation group was treated with spinal anesthesia and injected with bupivacaine hydrochloride， and was added with ropivacaine hydrochloride according to the patient weight. The control group was treated with general anesthesia， and intravenously injected with midazolam and atropine under the supervision. The effective intravenous induction was performed by selecting benzene sulfonated atracurium and propofol in turn after that. Endotracheal intubation for mechanical ventilation was implemented to perform intravenous inhalation combined maintenance anesthesia. The time of operation， the time of opening eyes and the time of language presentation between the two groups were observed. The mental state of the two groups at before operation and 1， 3， 6， 24 and 48 hours after operation was evaluated by the mini-mental state examination. The result of MMSE score was used to evaluate the incidence of cognitive impairment at 1 hour， 3 hours， 6 hours after surgery. Results The operation time， opening eyes time and language presentation time of the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in MMSE score between the two groups before operation（P>0.05）. The MMSE scores of the observation group were significantly higher than those of the control group at 1 h， 3 h， 6 h， 24 h and 48 h after operation， and the difference was significant （P<0.05）. The incidences of cognitive impairment at 1 h， 3 h， 6 h after surgery were significantly less than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia in elderly patients undergoing orthopedic surgery can significantly reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction， which has little effect on the mental state of patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Orthopedic surgery； General anesthesia； Spinal anesthesia； Elderly； Mental state； Cognitive function

随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求不断增加，临床可见骨科老年患者增多[1]，老年患者行大型骨科手术往往手术时间较长、创伤较大，麻醉因素及术后中枢性疼痛等会给患者造成很大痛苦，其中麻醉是影响老年患者术后早期认知及精神状态的重要原因[2]。早期研究表明[3]，老年患者易在麻醉后出现认知紊乱、生活能力下降、恐慌焦虑等症状，影响术后恢复，而认知功能障碍易成为常见的术后并发症[4，5]。现在对老年患者术后精神状态异常及认知功能障碍的发生机制并无定论，多数学者认为选择不同麻醉方式对老年患者术后认知障碍存在一定影响[6，7]。因此，合理选择麻醉方式，对预防老年患者术后精神状态异常及术后认知障碍有重要意义。本文探索术中常用的全身麻醉和椎管内麻醉，以此证明麻醉方式对行骨科手术老年患者术后精神状态及早期认知功能的影响，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准。选择2014年10月～2016年9月我院收治的行骨科手术的老年患者90例。纳入标准[8]：经医院伦理委员会批准，所有患者均行骨科手术，包括全髋关节置换术、半髋关节置换术、骨折内固定术，ASAⅠ级或Ⅱ级，无心、脑、肺、肝、肾、神经系统疾病史，近期内未服用对神经肌肉有影响的药物。排除标准：既往患有精神、神经系统疾病，存在抑郁焦虑状态，严重心、肝、肾等重要器官疾病，存在精神镇定药物依赖的患者，对本组研究所用药物过敏者。90例患者根据麻醉方式不同分为对照组及观察组，各45例，对照组采用全身麻醉，观察组采用椎管内麻醉。两组患者性别、年龄、体重、体质指数（BMI）、手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者入室后开放静脉通路，监测BP、HR、SpO2，观察组行椎管内麻醉，由患者腰椎L3～4作为穿刺点，进行腰硬联合麻醉，注入盐酸布比卡因7.5 mg+10%葡萄糖0.5 mL，根据患者体重追加0.375%的盐酸罗哌卡因[7]。对照组老年患者行全身麻醉，监护下予咪唑安定0.04～0.05 mg/kg静脉滴注，同时予阿托品0.5 mg静脉滴注，之后分别选择苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，依次进行有效的静脉注射诱导，实施气管内插管进行机械通气，进行静吸复合维持麻醉。

1.3观察指标及评价标准[9，10]

（1）观察两组患者手术时间、睁眼时间、语言陈述时间。（2）观察两组患者不同时间精神状态，采用简易精神状态评价量表（MMSE）分别于术前、术后1、3、6、24、48 h评价两组患者精神状态，MMSE包括即刻记忆力、定向力、语言、注意力、计算能力及回忆能力，总分30分，根据文化程度对患者进行评价：文盲得分低于 17 分，小学学历者得分低于20 分，中学及以上学历者得分低于24 分，则认为患者存在认知功能障碍。（3）观察两组患者术后1 h、3 h、6 h的认知障碍发生率，以简易精神状态量表进行评估，评分规则见（2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0版软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、睁眼时间、语言陈述时间比较

研究显示，观察组手术时间、睁眼时间、语言陈述时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者不同时间点MMSE评分比较

研究显示，术前两组患者MMSE评分差异不显著（P>0.05）。观察组在术后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后1 h、3 h、6 h认知障碍发生率比较

研究显示，观察组术后1 h、3 h、6 h认知障碍发生率均少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

老年患者由于骨质疏松等原因易出现骨伤、骨折等，骨伤疾病是老年患者常见的疾病，随着医疗手段的提高，手术是临床治疗的有效方案[11]。但是术后发生认知功能障碍是麻醉重要并发症之一。认知障碍可发生于不同年龄段患者，致病因素较为复杂，然而有学者认为年龄与本病的发生呈正相关，这可能与老年人病理生理改变发生有关，老年患者脑组织呈现退行性改變，神经细胞数量较年轻人显著减少，神经元能量供应能力下降，脑组织代谢能力逐渐减低，同时患者肝肾功能减退，对药物的耐受及消除水平下降，这些均可导致老年患者接受手术打击后出现术后认知功能障碍。而老年患者心脑血管自动调节能力也随之下降，麻醉使心脑血管调节能力更加降低，增加术后发生认知障碍的风险。

研究认为人体大脑是麻醉药物的靶器官，当体内残余麻醉药物被代谢掉后，人体大脑功能可以恢复至麻醉前状态。随着麻醉药物的应用普及，相当一部分患者在麻醉后会出现不同程度的认知功能障碍，严重者认知功能障碍会长期存在[12，13]。此前有研究发现麻醉药物可导致人体中枢系统神经递质和受体出现异常调节，导致患者在术后有可能出现学习、记忆力等水平下降[14，15]。由麻醉药物导致的患者认知功能障碍在老年患者身上表现更为突出，随着年龄增长，身体机能开始下降，老年术后认知功能障碍的发生率显著增高[16]。

其中，全麻术是早期骨折手术中使用最普遍的麻醉方式，然而存在麻醉药物使用量大，继而显著影响神经元之间的信号传递，改变神经细胞蛋白质表达，导致患者神经细胞凋亡，减少患者脑血流量，因此存在一定弊端[17，18]。椎管内麻醉是采用将药物注入椎管腔隙阻断神经传导功能达到麻醉效果。与全身麻醉相比，可以减少患者麻醉药物的使用量，降低麻醉药物的不良反应，降低对患者中枢神经的损害，利于患者术后恢复[19，20]。

本研究对观察组进行腰硬联合麻醉，采用利多卡因联合盐酸罗哌卡因进行麻醉，对照组老年患者行全身麻醉，采用咪达唑仑、舒芬太尼、维库溴铵等药物进行麻醉，研究结果显示观察组手术时间、睁眼时间、语言陈述时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术前两组患者MMSE评分差异不显著（P>0.05）。观察组在术后1 h、3 h、6 h、24 h及48 h的MMSE评分均高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），观察组术后1 h、3 h、6 h认知障碍发生率均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后与相关文献报道结果相一致[21-25]。

综上所述，选用椎管内麻醉对行骨科手术老年患者进行麻醉，可显著降低患者术后认知功能障碍的发生，对患者精神状态影响不大，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.

[2] 冯昌盛，张玉龙，涂发平，等. 两种不同麻醉方式对老年前列腺汽化术患者术后认知功能的影响[J]. 重庆医学，2012，41（32）：3389-3390，3393.

[3] 王云川，陈有英，王军，等. 硬膜外阻滞对老年全身麻醉下腹腔镜结肠癌根治术后认知功能的影响[J]. 重庆医学，2015，44（18）：2499-2500，2503.

[4] 章放香，宁俊平，邱冰，等. 不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2013，33（2）：188-190.

[5] 蔡伟红，郑伟萍，应颖，等. 不同麻醉药物配伍对老年腹腔镜手术患者术后认知功能的影响[J]. 中华全科医学，2014，12（6）：899-901.

[6] 倪洋林. 全身麻醉、脊椎-硬膜外联合阻滞麻醉在老年人工股骨头置换术中的应用效果比较[J]. 山东医药，2014，（45）：77-78.

[7] 蒋宗明，丛昊，仲俊峰，等. 硬膜外阻滞对全麻下腹腔镜胃癌根治术老年病人术后认知功能障碍的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2013，33（9）：1056-1058.

[8] 张玫，马中原，周愚，等. 不同麻醉及术后镇痛方式对老年股骨骨折患者术后早期认知功能的影响[J]. 临床误诊误治，2016，29（10）：97-100.

[9] 刘沁爽，戚小航，孙东辉，等. 不同麻醉方式下全髋关节置换术后老年患者血清C反应蛋白水平及术后早期认知功能的变化[J]. 中国老年学杂志，2015，（2）：509-510.

[10] 陈政文，丁顺才，张玲，等. 全麻老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J]. 中华麻醉学杂志，2013，33（1）：31-33.

[11] Kim J，Shim JK，Song JW，et al. Postoperative Cognitive Dysfunction and the Change of Regional Cerebral Oxygen Saturation in Elderly Patients Undergoing Spinal Surgery[J]. AnesthAnalg，2016，123（2）：436-444.

[12] Mehta N，Gupta S，Sharma A，et al. Thoracic combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a geriatric patient with ischemic heart disease and renal insufficiency[J]. Local Reg Anesth，2015，8：101-104.

[13] Evered L，Silbert B，Scott DA，et al. Cerebrospinal Fluid Biomarker for Alzheimer Disease Predicts Postoperative Cognitive Dysfunction[J]. Anesthesiology，2016，124（2）：353-361.

[14] Ni C，Xu T，Li N，et al. Cerebral oxygen saturation after multiple perioperative influential factors predicts the occurrence of postoperative cognitive dysfunction[J]. BMC Anesthesiol，2015，15：156.

[15] Silbert BS，Evered LA，Scott DA. Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Br J Anaesth，2014，113（5）：784-791.

[16] Le Guen M，Herr M，Bizard A. Frailty Related to Anesthesia guided by the Index "bispectraL"（FRAIL）study：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2017，18（1）：127.

[17] Sprung J，Roberts RO，KnopmanDS，et al. Mild Cognitive Impairment and Exposure to General Anesthesia for Surgeries and Procedures：A Population-Based Case-Control Study[J]. AnesthAnalg，2017，124（4）：1277-1290.

[18] Tanino M，Kobayashi M，Sasaki T，et al. Isoflurane Induces Transient Impairment of Retention of Spatial Working Memory in Rats[J]. Acta Med Okayama，2016， 70（6）：455-460.

[19] Murphy KL，McGaughy J，CroxsonPL，et al. Exposure to sevoflurane anesthesia during development does not impair aspects of attention during adulthood in rats[J]. Neurotoxicol Teratol，2016，60：87-94.

[20] Cowan R，Lim JH，Ong T，et al. The Challenges of Anaesthesia and Pain Relief in Hip Fracture Care[J]. Drugs Aging，2017，34（1）：1-11.

[21] 吳鲜艳. 全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中外医学研究，2017，15（6）：16-17.

[22] 唐俊霞，冯念海. 全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 中国现代医生，2017， 55（3）：101-103.

[23] 司徒颖芬. 氯胺酮、曲马多、舒芬太尼超前镇痛对老年患者术后认知功能障碍的影响[J]. 中国医学创新，2016， 13（9）：74-77.

[24] 雷学恒，吴涯雯，张双全，等. 不同麻醉方式对骨科手术患者术后认知功能影响的荟萃分析[J]. 中国医药导报，2015，12（16）：24-28.

[25] 刘剑飞. 全麻和椎管内麻醉对老年骨科手术患者预后影响分析[J]. 当代医学，2014，20（24）：97-98.

（收稿日期：2017-03-14）