家庭医生制度中的按人头付费方式研究

杨玉萍

摘要：家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。为了应对医生推诿患者，增加不必要转诊、压缩费用的自利动机导致医疗质量降低、社区首诊率低，难测算人头费率和居民习惯自由就医，难改变诊疗秩序等挑战，本文提出了逐渐引导社区首诊、完善双向转诊制度、建立激励机制和建立专门的管理部门等促使按人头付费的支付方式更好落实的保障措施。

关键词：家庭医生制度；支付方式；按人头付费

家庭医生制度的真正有效落实与医疗保险支付方式息息相关，合理的支付方式有助于推动家庭医生制度进一步做实，使家庭医生制度的作用得以充分发挥。

1家庭医生制度

家庭医生制度（familydoctorsystem）是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。

2按人头付费方式

按人头付费指的是医疗保险经办机构按照合同的规定，在一定时期内，按医生服务的人数预付一笔固定的费用，在此期间内，医生负责提供合同规定的一切医疗服务，不再收费。

因此，按人头付费的支付方式一定程度上有助于查堵医、保、患三方信息不对称引起的监管漏洞问题。同时，该支付方式也激励医疗服务提供者为了自身利益的最大化，更加重视预防保健。而另一方面，按人头付费的方式赋予了医疗服务提供者管理支配医疗费用的权限，可能会导致其在经济利益最大化的私欲驱动下，采取降低医疗服务的数量和质量、根据年龄、健康情况等因素选择服务对象、拖延限制转诊等行动，以减少医疗费用指出。由此，可能引发医疗质量降低、医疗事故频发等问题。

已有理论和实践显示，家庭医生制度与按人头付费支付方式的结合是众望所归的。

3实施人头付费方式的挑战

3.1推诿患者，增加不必要转诊

实行按人头付费的支付方式后，由于是按人头总额预付，一方面家庭医生会采取积极到位的疾病预防措施以减少和延缓疾病的发生，另一方面家庭医生可能会逆向选择病人，接受相对健康、病情较轻的而推诿患重病的患者，同时增加不必要的转诊次数，让患者到上级医院接受诊疗，以此来減少自身管理的医保费用的支出。

3.2压缩费用，降低医疗质量

按人头付费的预付费方式可能导致家庭医生为了压缩医疗费用，严格限制所提供医疗服务的数量，减少或放弃提供某些质量高但成本高的治疗方案，对患者的健康恢复造成负面影响。此外，为了降低医疗成本，医疗卫生服务提供者可能会采取减少引进新型检查技术、治疗药物和诊疗技术的手段，从而降低了医疗服务提供水平，影响医疗质量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首诊率低，难测算人头费率

测算人头费率、确定人头费标准是实施按人头付费支付方式的基础。人头费率的测算需要利用近年来所有居民在社区卫生服务机构诊疗的相关数据进行科学统计，而目前上海市虽然实行家庭医生签约服务多年，但是家庭医生的功能尚未完全发挥，签约居民依然拥有自由就医的权利，因此难以为科学测算人头费率提供有效的就医数据，这也为顺利实施按人头付费的支付方式带来了一个挑战。3.4自由就医，难改变诊疗秩序

目前的就医模式使得居民自由就医的诊疗秩序已深入人心，分散化的管理体制下社区首诊、分级诊疗和双向转诊的有序就医模式尚未建立。而倘若实行按人头付费的支付方式，为真正发挥该支付方式的作用，让家庭医生成为医保费用的“守门人”，就应引导居民与家庭医生签约，接受家庭医生的疾病初诊疗，彻底落实社区首诊、分级诊疗的诊疗秩序。要改变已实行多年的自由就医的诊疗秩序亦是一个很大的挑战。

4实施人头付费方式的保障措施

4.1引导社区首诊

由于短期内无法全面实现社区首诊的按人头支付，因此可以采取渐进式改革，通过提高居民对家庭医生的信任度和增强社区就医的吸引力等方法逐渐引导社区首诊的开展和落实。

提升社区卫生服务的水平。据笔者调查，无论是医院医护人员还是社区医护人员都认为社区卫生服务的水平是当前最关键的瓶颈。由于家庭医生的医疗服务提供以社区卫生服务机构为载体，因此，适度提升社区卫生服务水平，保证较高治愈率和较低误诊率，提高民众对家庭医生服务的信任度是引导就医下沉的必要条件。

调整医疗服务收费标准。适度拉开不同级别医疗机构的收费标准，从经济上引导患者首选社区卫生服务中心、家庭医生就医。

4.2完善双向转诊

由于社区卫生服务水平的有限性，双向转诊是否便利是吸引民众选择社区首诊的关键因素。

根据分级诊疗、资源共享的原则，开展双向转诊，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性。为保证双向转诊畅通，医院和社区卫生机构都可预留一定转诊床位，建立起上下联动的绿色通道。

优化双向转诊服务流程，提高患者转诊的便捷性。设计优化转诊流程，避免患者二次排队等待是提高转诊满意度的关键因素。明确上下级医疗机构转诊的标准和范围，在遵循自主选择、方便快捷、全程无缝以及区别对待的原则下，将患者进行分流，保证医疗质量和医疗安全。

4.3建立激励机制

根据人头费率确定人头费额支付给家庭医生后，赋予他们管理费用、协调转诊和监控服务的权限，遵循责、权、利相匹配的原则。在资金清算方法上敢于解放思想，对社区卫生服务中心和家庭医生进行严格且有效率的绩效管理，探索从医保费用结余中提取或另行拨付资金用于对家庭医生的奖励，通过建立激励机制增强家庭医生开展居民健康管理和服务管控的内在动力。

4.4建立专管部门

实行新的医保费用支付方式，需要建立专门的管理机构进行监督管理，定期对实行按人头付费支付方式的医疗机构和相关医师进行考核，充分发挥其控制医疗费用的同时对技术水平、工作效率、服务态度、医疗质量等方面提出建议，收集按人头付费支付方式实施的具体状况和经验教训，不断完善并推广该支付方式。