输尿管镜下钬激光碎石60例疗效分析

赵玉海　冯辉　杨海生　毛俊杰　赵计伟

【摘要】 目的：分析和探讨输尿管结石采用输尿管镜下钬激光碎石的临床疗效、安全性及术中术后可能出现的问题及并发症防治。方法：选择2013年2月-2016年10月笔者所在医院泌尿外科单侧输尿管结石患者60例，均伴有不同程度肾积水，总结分析行输尿管镜下钬激光碎石的单种术式手术成功率、手术时间、住院时间、结石清除率，为临床治疗提供借鉴。结果：单种术式手术成功率95%（57/60），手术时间（30.3±6.9）min，住院时间（3.20±0.87）d，結石清除率100%（60/60）。其中1例因输尿管狭窄扭曲，输尿管镜进入困难改为开放手术；2例输尿管上段结石移位到肾盂改为经皮肾镜碎石或体外冲击波碎石，效果良好。结论：输尿管镜钬激光碎石术用于输尿管结石患者具有成功率较高，创伤小，住院时间短，安全性高等优点，值得临床推广使用。

【关键词】 输尿管镜； 输尿管结石； 钬激光碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）14-0013-03

Analysis of 60 Cases of Holmium Laser Lithotripsy under Ureter Mirror/ZHAO Yu-hai，FENG Hui，YANG Hai-sheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（14）：13-15

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical efficacy，safety，and prevention of complications after the treatment of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Method：From February 2013 to October 2016，60 cases of unilateral ureteral calculi patients with varying degrees of hydronephrosis in our hospital were selected.Summarized and analyzed the single operation success rate，operation time，hospitalization time，stone clearance rate，to provide reference for clinical treatment.Result：The success rate of operation was 95%（57/60），operation time was （30.3±6.9）min，hospitalization time was （3.20±0.87）d，stone clearance rate was 100%（60/60）.Among them，1 case was due to ureteral stricture，the difficulty of the ureter was changed to open surgery，and 2 cases of upper ureteral calculi were displaced to the renal pelvis and were treated by percutaneous lithotripsy or extracorporeal shock wave lithotripsy.Conclusion：Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi has the advantages of high success rate，less bleeding and less adverse reactions.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Ureter mirror； Ureteral calculi； Holmium laser lithotripsy

First-authors address：The Peoples Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，发病率较高。治疗方法有体外碎石、开放手术及输尿管镜下碎石等多种方法。随着微创手术的发展，输尿管镜钬激光碎石作为一种微创手术，是治疗输尿管结石首选方法之一[1]。本研究选择笔者所在医院泌尿外科2013年2月-2016年10月60例单侧输尿管结石患者的临床资料，总结分析输尿管镜钬激光碎石的临床疗效，为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择笔者所在医院泌尿外科2013年2月-2016年

10月60例单侧输尿管结石患者，年龄20～68岁，平均（44±4）岁，其中上段结石10例，中段结石18例，下端结石32例。均伴有患侧不同程度肾积水，合并输尿管扭曲狭窄23例。均符合文献[2]输尿管结石的诊断标准，患者有腰背部、下腹部剧痛及会阴部放射疼痛等症状，影像学资料包含X线、B超、CT等结果，确诊为输尿管结石。入选标准：（1）单侧输尿管结石，对侧肾脏正常；（2）结石≤2 cm。排除标准：（1）患侧肾脏重度肾积水导致无功能肾者；（2）合并肝肾功能不全及其他严重全身疾病者；（3）合并妊娠者。手术方法及风险性均告知患者，患者均同意手术并签字。

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。从尿道置入WOLF输尿管镜（8/9.8）进入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入F3输尿管导管，自动灌注水，同时将输尿管镜沿轴线旋转90°～180°，将镜体置入输尿管后，调整中立位镜体[3]。输尿管口狭窄上镜困难的患者，可置入两根斑马导丝，上下位置扩张输尿管口，再用F3输尿管导管在两根导丝之间引导进镜。进镜后调低冲水速度，保证视野清晰即可，防止结石移位或上移至肾盂。发现结石后置入钬激光光纤（应用美国Trimdyne公司提供的脉冲钬激光机），钬激光光纤365～550 μm，调整参数10～15 Hz，能量为1.0～2.5 J，功率为15～30 W，从结石边缘“蚕食”结石，使残余结石小于3.0 mm[4]。使用钬激光时，尽量不要长时间连续击石，防止对输尿管壁的热损伤。退镜时加压注水，可将大部分碎石冲出膀胱。术后放置F6双J管，留置4～6周后拔除。术中可能出现问题及防治：（1）输尿管口狭窄进镜困难。一般用两根导丝向不同方向扩张管口，用F3输尿管导管引导输尿管镜进入；也可用气囊导管扩张，输尿管镜直视下利用液压泵灌注生理盐水扩张输尿管口。（2）术中输尿管穿孔。一旦出现输尿管穿孔应立即停止操作，如果穿孔较小，可放置双J管，防止尿外渗；如果双J管无法置入或穿孔较大时，立即开放手术修补穿孔，避免尿外渗造成腹膜后感染。（3）结石移位至肾盂。多见于输尿管上段结石，如果小结石快移位至肾脏，无需特殊处理，稍大的碎石术后可行体外碎石治疗；如果较大结石移位至肾脏可改经皮肾镜碎石取石术[5]。

1.3 观察指标

观察碎石成功率、手术时间、住院时间、碎石清除率。

2 结果

60例输尿管结石患者手术全部成功，单种术式手术成功率95%（57/60）。其中输尿管上段结石手术成功率80%（8/10）；1例发生结石移位至肾盂，改用经皮肾镜钬激光碎石；1例输尿管上段结石击碎后最大碎石约7 mm移位至肾盂，术后行体外冲击波碎石。输尿管中段结石手术成功率100%（18/18）。输尿管下段结石手术成功率96.9%（31/32）；1例因输尿管下段扭曲狭窄经扩张后仍不能置入输尿管镜，转为开放手术治疗。手术时间（30.3±6.9）min，住院时间（3.20±0.87）d，结石清除率100%（60/60）。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科较为常见的一种疾病，其发病率比较高。随着医疗技术的不断发展，输尿管镜下钬激光碎石得到了越来越广泛的应用，其优点主要有创伤小、恢复快、住院时间短及安全等优点[6]。钬激光治疗结石的原理是：钬激光是使用波长为2.1 μm的脉冲式激光，利用工作时产生的能量使光纤的末端与结石病灶发生水气化，从而产生大量的小型气泡，并通过这些气泡将能量作用于结石处，从而使结石被逐渐粉粹成为粉末，排出体外[7]。

输尿管镜钬激光碎石术中出现困难及并发症的预防：（1）输尿管镜进镜困难多是由于输尿管扭曲、狭窄或结石长期梗阻刺激管壁大量炎性息肉形成。一般用两根斑马导丝置入输尿管行上下方向扩张一般可顺利进镜。输尿管镜在上行过程中，遇到输尿管管腔狭窄，如果狭窄处<2 cm，可用钬激光切开，切开程度以通过输尿管镜为标准[8-9]。（2）术中结石移位或进入肾盂多发生于输尿管上段结石，距离肾盂较近，容易导致结石整体或部分碎石进入肾盂。据文献[10]报道直径<0.6 cm的结石在行输尿管镜下钬激光碎石术时，反流入肾的概率最大。常用预防措施进镜前静脉注射速尿20 mg，通过利尿增加输尿管近端压力，减少结石移位；调整钬激光功率和模式，采用低功率、低频率，“蚕食”模式碎石，减缓结石移位[11]。（3）钬激光碎石对输尿管壁热损伤。薛蔚等[12]认为钬激光可对输尿管黏膜、肌层甚至浆膜层造成热灼伤，从而导致输尿管狭窄。人体内体温>42 ℃会引起细胞的实质性损害，当局部组织温度>45 ℃，将对组织产生损害，当局部组织温度>60 ℃，组织蛋白热凝固变性，发生不可逆损害[13]。钬激光单次发射对黏膜损伤轻微，如果结石较大完全梗阻输尿管，钬激光碎石时间长，灌注液循环差，就容易造成输尿管壁的损伤；因此缩短碎石时间，尽量不要连续击石，结石较大时采用中央穿洞法碎石，可增加灌注液的流动性带走热量，避免对输尿管的热损伤[14]。钬激光碎石过程中，钬激光直接穿透损伤不强，只有0.4 mm，只要术中注意，一般不会损伤输尿管[15]。

本研究结果表明，输尿管镜钬激光碎石手术成功率较高，创伤小，住院时间短，安全性高，值得临床推广使用。

参考文献

[1] Endemann D H，Schiffrin E L.Endothelial dysfunction[J].JAm Soc Nephrol，2013，15（8）：1983-1992.

[2]陶宏平，赵伟平，朱杨进，等.经输尿管硬镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管多发结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2016，22（4）：39-42.

[3]徐遵礼，朱建平，张前兴，等.输尿管镜联合超声碎石清石系统与输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗复杂输尿管结石的比较[J].中国微创外科杂志，2015，15（11）：982-986.

[4]彭城，杨节，安森胜，等.输尿管镜下钬激光碎石与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的比较研究[J].现代生物医学进展，2016，6（27）：1095-1098.

[5]龙海，邓承恩.输尿管镜下钬激光碎石术的并发症及预防现状[J].右江医学，2015，43（5）：641-644.

[6]彭伟，李辉明，王进，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石106例临床分析[J].中国临床研究，2013，26（12）：1335-1336.

[7] Araki T，Emoto M，Teramura M，et al.Effect of adiponectinon carotid arterial stiffness in type 2 diabetic patients treated with pioglitazone and metformin[J].Metabolism，2012，55（8）：996-1001.

[8]廖凯，沈华，张斌，等.输尿管镜进镜困难原因分析及对策：附165例报告[EB/OL].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2014，8（3）：225-226.

[9]袁巍，陈洪波，兰勇，等.钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床研究[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（10）：788-789.

[10]陈波特，张小明，杨槐，等.输尿管镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J].临床泌尿外科杂志，2014，29（2）：99-102.

[11]陈士洲，邓大溢，林长丰，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石196例报告[J].局解手术学杂志，2010，19（1）：22-23.

[12]薛蔚，潘家骅，严春寅.输尿管损伤后狭窄新西兰兔动物模型的构建[J].上海医学，2013，36（5）：449-452.

[13] Izzard A S，Rizzoni D，Agabiti-rosei E，et al.Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage[J].Hypertens，2011，23（2）：247-250.

[14] Nicolls M R，Haskins K，Flores S C.Oxidant stress，immune dysregulation and vascular function in type 1 diabetes[J].Antioxid Redox Signal，2012，9（7）：879-889.

[15]杜傳策，吴小园，钟久庆.输尿管镜钬激光碎石术中结石周围局部温度变化的研究[J].中国当代医药，2015，22（35）：22-24.

（收稿日期：2017-01-19）