王秀琴教授治疗难治性尿路感染验案

谢莲波++王秀琴

【摘要】通过介绍王秀琴教授临床治疗难治性尿路感染验案，分析王秀琴教授的处方思路及用药原则，总结王秀琴教授对难治性尿路感染治疗的经验及心得体会。王秀琴教授治疗难治性尿路感染多以补肾、清利下焦湿热为基本原则，攻补兼施，且清利下焦湿热贯穿疾病治疗始终，并依症候酌情加减，不一味使用清热利尿通淋之品而耗气伤津。

【关键词】难治性尿路感染；名医经验；验案；王秀琴

【中图分类号】R249217【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0079-02

Abstract：

Keywords：

笔者有幸跟随东直门医院肾病内分泌科王秀琴教授门诊学习，王秀琴教授从事肾科工作50余年，积累了丰富的临床经验。现整理学习过程中所遇难治性尿路感染验案1则，并报道如下。

1验案举隅

景某，女，58岁。因“反复尿频尿急尿痛20年，加重4年”于2015年9月29日就诊。患者20年前因憋尿后出现尿频、尿急、尿痛，诊断为尿路感染，未规范治疗，尿频、尿急、尿痛反复发作。4年前尿频、尿急、尿痛发作次数增多，多于劳累及生气时发作，且起病急，多次于当地医院住院治疗，排除泌尿系统结石等梗阻性及结构性疾病及糖尿病。近1年发作更加频繁，每月需于当地急诊入院予抗生素静脉输液治疗，症状缓解后改为口服抗生素及相关中成药治疗，但不久又复发。患者因使用常规治疗药物效果不佳且反复出现胃部疼痛等不良反应而求助中医治疗。刻下：尿频、尿急、尿痛、尿血、手足心热，双眼干涩、发胀，眼分泌物增多，性格急躁，无腰痛，无会阴放射痛，无恶寒发热，无胃疼，纳可，大便调，舌质暗，苔薄黄，脉细滑。月经史：545岁绝经。辅助检查：尿常规：白细胞+，红细胞22/uL。结合病史，四诊合参，中医辨病属劳淋，证属肝肾阴虚，下焦湿热气滞。治以补肝肾、清热利湿兼以理气。处方予知柏地黄汤加减：知母10 g，黄柏15 g，生地15 g，熟地15 g，淮山药15 g，山萸肉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，枸杞子15 g，通草6 g，地榆15 g，鱼腥草30 g，赶黄草10 g，车前草15 g，柴胡10 g，龙胆草6 g，紫灵芝6 g。30剂，每日 1 剂，水煎，分两次早晚餐后温服（服法以下同）。嘱保持心情愉快，避免劳累。

2015年11月10日二诊，诉尿频、尿急、尿痛明显减轻，双眼干涩、发胀好转，但下腹有坠胀感，无腰痛，无恶寒发热，无尿血，纳眠可，大便调，舌质暗，苔薄白，脉细滑。处方：原方基础上加橘核15g，荔枝核15g，小茴香10 g，30剂。

2015年12月18日三诊，诉自9月初诊服用中药后未再急诊输液，目前已无尿频、尿急、尿痛，下腹坠胀感明显减轻，手足心热好转，仍有双眼干涩、发胀感，眼分泌物多，纳眠可，舌质暗，苔薄白，脉细滑。复查小便常规未见异常。前方加栀子10 g，密蒙花15 g，菊花15 g，30剂。

2016年1月19日四诊，双眼干涩、发胀感好转，未发作尿频、尿急、尿痛，守前方，30劑。

2个月后随访，患者未再发作尿频、尿急、尿痛。

按语：患者尿频、尿急、尿痛反复发作，病程长，起病急，且遇劳而发，诊断为劳淋。患者为绝经后女性，“七七四十九岁，任脉空虚，太冲脉衰微，天癸枯竭”，肾气渐虚，且久病及肾，又有双眼干涩、手足心热等阴虚表现，故病位在于肝肾，治疗时以补肝肾阴为基础。同时患者有尿频、尿急、尿痛，眼分泌物多，性格急躁，考虑合并有下焦湿热，肝疏泄失调；“水不涵木”，肝失疏泄，气机枢机不利，可导致三焦水道通利失常，影响膀胱气化，“盖津道之逆顺，皆一气之通塞”。故补肝肾的基础上辅以清利下焦湿热，理气、通畅枢机。

本案方用知柏地黄汤加减：生地、熟地滋肾阴，山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾，泽泻泻肾降浊，丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，知母、黄柏清肾中伏火，共凑滋阴降火之功；女贞子、旱莲草、枸杞子有加强地黄汤补肝肾之阴的作用；鱼腥草、赶黄草、车前草、龙胆草、通草清利下焦肝胆湿热；地榆不仅清热解毒又兼有凉血止血之功，可止血尿；柴胡舒畅气机；紫灵芝疗虚劳、调节免疫。全方共凑滋补肝肾、清热利湿兼以疏肝理气之效，攻补兼施，补阴而不留湿，去湿而不伤阴，补虚而不留邪，驱邪而不伤正。全方符合肝肾阴虚、湿热气滞之基本病机。二诊时患者尿频尿急症状明显减轻，但有下腹坠胀感，辅以橘核、荔枝核、小茴香以加强行气、散结、疏肝之用。三诊时尿频尿急、下腹坠胀等症状已消失，但仍存在双眼干涩、发胀、分泌物多等阴虚湿热之像，原方加栀子、密蒙花、菊花清肝明目。再诊时诸症好转。

2小结

21中医病名、病因、病机尿路感染在中医始见于《内经·六元正纪大论篇》，“阳明司天之政……初之气……小便黄赤，甚则淋”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”，是对淋证临床表现的早期描述。难治性尿路感染可归属于中医学“淋证-劳淋”范畴。

淋证病因多为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病。巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也”。提出淋证病机以湿热为标，肾虚为本。清代程钟龄在《医学心悟·热淋》也提到：“淋者，小便频数，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱经湿热所致”。指出淋证的病机为膀胱经湿热。现代人生活节奏快，人多情志不遂，肝郁气滞，气郁化火，气火郁于膀胱，也是目前不可忽视的病因病机。淋久湿热伤正，久病及肾，而由实转虚；如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。

22治疗尿路感染[1]占社区感染的第 2 位，女性发病率远高于男性；目前西药治疗尿路感染的方式为纠正泌尿系的解剖或功能异常，治疗合并的其他潜在性疾病（如尿路结石、糖尿病），绝经后女性雌激素的应用，以及使用抗生素等。使用抗生素是主要治疗手段，但由于中老年人患者常合并较多基础疾病，身体免疫力多下降，对抗生素敏感性降低，且多易耐药及二重感染，尿路感染极易反复发作，病势缠绵难愈。中医药治疗难治性泌尿系统感染有很大优势。戈娜等[2]使用数据挖掘技术总结难治性尿路感染的中医辨治规律，提出多为扶正祛邪，扶正为补肾、益肾、益气养阴，祛邪方面多涉及清热、利湿、解毒、清利；八正散、二仙汤、金匮肾气丸、三仁汤、一贯煎是较常用的方剂。王秀琴教授也再三指出：对淋证的治疗，古虽有忌补之说，如《丹溪心法·淋》认为本病“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩”，故常用清利之法治之。但难治性尿路感染属于本虚标实，“正气存内，邪不可干”，治疗时要标本兼顾，扶正祛邪，且需长疗程巩固疗效以避免复发；治法多以补肾、清利下焦湿热为基本原则，且清利下焦湿热贯穿治疗始终；同时反复强调治疗过程中辨证论治的重要性，不可拘泥于一方，需依据患者症候酌情加减，如肝气郁滞明显者配伍补肝疏肝理气散结药物，脾气虚者配伍健脾药物，肺气不宣者配伍宣肺药物，以达肺肾同治、提壶揭盖之效，并告诫切不可一味使用清热利尿通淋之品，从而避免耗气伤津、伤胃败脾。同时王秀琴教授也常叮嘱老年患者避免憋尿，如不慎尿路感染，必须及时、规律、彻底治疗，以避免感染迁延难愈。

参考文献

[1]那彦群，叶章群，孙光.2011年中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011：185-194.

[2]戈娜，杨栋，郭维加，等.基于数据挖掘技术总结难治性尿路感染的中医辨治规律[J].世界中医药，2015，10（6）：817-822.

（收稿日期：2017-03-21编辑：梁志庆）