超声在小儿消化系统急腹症中的应用现状

2017-06-08卢春燕

医学信息 2017年10期

卢春燕

摘要：小儿消化系统急腹症是小儿临床常见疾病之一，既往临床医生常规选择X线检查辅助诊断消化系统疾病，但随着超声的发展及经验的积累，超声检查以其无创、价廉、直观、重复性好等优点，现已经逐步取代X线检查而成为小儿消化系统急腹症的重要辅助检查手段。本文旨在总结几种目前依靠超声诊断较准确的小儿消化系统急腹症进行综述，为临床工作提供参考。

关键词：超声检查；小儿急腹症；消化系统；综述

小儿急腹症是小儿临床常见疾病之一，由于小儿在解剖、生理、病理等方面有很多与成人不同的特点，又因小儿无法表达或不会表达自身症状及体征，病史不明，且难于配合，故给临床诊断带来较大的困难，很容易出现漏诊和误诊[1]。小儿急腹症一般发展较快，若诊断不准确、处理不及时，会给患儿的身心健康带来较大的负面影响。因而，在临床工作中采取有效的方法，及时做出正确的诊断及治疗极其重要。超声检查因具备无创、价廉、直观、重复性好等优点，已经成为小儿急腹症的重要辅助检查。小儿急腹症种类繁多，而覃萍等[2]对小儿急腹症腹痛的调查结果显示，其主要病因是消化系统疾病。而消化系统超声因受气体的干扰及超声的检查局限性，是很多基层医院超声诊断的薄弱环节。本文总结几种目前依靠超声诊断较准确的小儿消化系统急腹症进行综述。

1 小儿急腹症概述

小儿急腹症是最常见而且病情进展快、需要紧急处理的各类腹部疾病，病理改变一般为炎症、梗阻、穿孔和出血。患儿一般会出现呕吐、腹痛、腹脹、便血、腹部包块等症状及体征。根据腹痛与发热的先后顺序及腹痛的程度分为：①内科性腹痛引起的急腹症：特点为腹痛间歇性发作，疼痛可缓解，患儿先发热后腹痛，如急性肠系膜淋巴结炎等。②外科性腹痛引起的急腹症：特点是腹痛持续性发作并加重，患儿先腹痛后发热，如急性阑尾炎、肠套叠等。不同年龄段的小儿好发的消化系统急腹症不同，新生儿期（指生后1～28 d），好发先天性幽门肥厚性狭窄、先天性肠旋转不良并中肠扭转、坏死性小肠结肠炎；婴幼儿期（包括婴儿期：出生到满1岁、幼儿期：1～3岁），好发肠套叠、美克尔氏憩室；儿童期（包括学龄前期：3岁以后至6、7岁、学龄期：6、7岁至12～14岁），好发急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎。

2 应用超声检查小儿疾病的特点

①小儿一般无法表达或者不会表达自身症状及体征；②小儿易动及易哭闹，难以配合检查时，需应用镇静剂；③小儿的器官脏器大小随着年龄改变，解剖、生理、病理、疾病与成人有所不同；④小儿皮下脂肪薄，内脏相对成人表浅，一般多选择高频探头探查。

3 各小儿急腹症的超声表现

3.1先天性幽门肥厚性狭窄先天性幽门肥厚性狭窄是由于幽门环肌肥厚、增生使幽门管腔狭窄而引起的以喷射性呕吐，胃肠蠕动波和右上腹肿块为特征的疾病。超声检查方法为：患儿空腹4 h后，取常规仰卧位或右侧卧位，尽量使胃内液体充满胃窦，以利于幽门的识别，胆囊内下方显示幽门管，先取长轴，再取长轴的垂直位显示幽门短轴，观察幽门管水肿情况，测量幽门直径及幽门肌层厚度[3]，若患儿胃腔内潴留物较多，且胃腔超声图像清晰，可不饮糖水，反之，患儿饮或经胃管注入50～100 ml糖水适度充盈胃，实时动态观察超过5 min[4]。饶海冰等[5]研究49例疑似先天性幽门肥厚性狭窄，确诊44例，结果超声表现为：胃腔明显扩大，胃窦蠕动亢进及逆蠕动。横切面，幽门管壁肥厚呈“环状征”或“圈饼征”，纵切面显示肥厚的幽门肌呈低回声，增厚的黏膜层呈稍强回声，幽门腔呈线状回声，呈“宫颈样”。超声测量幽门长度≥16 mm，幽门管宽度≥14 mm，幽门肌层厚度≥4。文献报道，超声诊断先天性幽门肥厚性狭窄优于所谓的X线钡餐检查的“金标准”。不但能清晰实时显示幽门管的长度和狭窄管腔的程度，而且容易观察和测量肥厚幽门管肌层的厚度及其内部的回声[6]。于兵[3]研究表明，高频超声是目前诊断小儿先天性肥厚性幽门狭窄的首选和最好方法。同时，也避免了患儿X线的辐射，检查后也无需特殊处理。

3.2先天性肠旋转不良并中肠扭转先天性肠旋转不良并中肠扭转是指胚胎期肠管以及肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍，导致肠管位置发生变异及肠系膜附着不全，易引起肠梗阻的一种先天性疾病[7]。患儿临床表现主要为胆汁性呕吐、腹痛、腹胀。超声检查方法为：患儿仰卧，上腹部横切面近胰头处探测到肠系膜上血管的根部，向下连续缓慢移动探头，观察肠系膜上动脉（SMA）与肠系膜上静脉（SMV）的位置关系，并追找有无漩涡征[7]。超声表现：肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，并可见到肠系膜旋转时形成的一个中等回声的团块，移动探头时可见其有明显的旋转感，即“漩涡征”，此征像是中肠扭转的特征性改变[8]。左汴京等[9]回顾性分析30例肠旋转不良并中肠扭转患儿的超声声像图表明：腹部彩超是诊断肠旋转不良合并中肠扭转的首选检查方法。

3.3坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎是常见的新生儿急腹症之一，因其发病率及病死率高，越来越受到临床的重视。其致病原因及机制尚未完全阐明，可能与早产、低体重儿、缺血再灌注损伤、喂养不当等多种原因有关。临床表现：患儿多有腹胀、呕吐、便血，严重者会出现休克。超声检查方法：使用高频探头对患儿腹部全面扫查，重点观察肠管壁回声是否增厚，并观察浆膜下或者肠壁黏膜下是否出现气体回声，门静脉是否存在积气现象[10]。超声表现：①小肠壁厚度≥3 mm；②肠壁黏膜下出现线状及短条状回声，肠壁周围出现半圆形、圆形颗粒状高回声；③病变后期可出现门静脉积气：门静脉内出现透明的小气泡及串珠样点状高回声[11]。张悦[12]等研究证明：超声诊断无创安全，即时动态，重复性强，无辐射，因此临床表现结合腹部B超在坏死性小肠结肠炎早期诊断及随访中具有重要价值。

3.4肠套叠肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。患儿主要临床表现为腹痛、呕吐、果酱样粘液血便、腹部包块。超声检查方法：患儿仰卧位，进行全腹扫查，观察有无肠套叠包块，记录套叠肠段位置，大小及内部特征，寻找套叠头端是否存在异常病变，同时观察套叠肠段肠壁厚度、血流情况，周围肠管有无扩张积液，肠壁有无增厚，肠系膜回声有无改变，肠系膜淋巴结有无肿大以及有无腹腔积液等[13]。超声表现：典型图像特征为“套筒征”或“同心圆征”，其中短轴切同心圆征象内的高回声是经多层压缩的浆膜层及黏膜界面，较厚的低回声团主要为患者发生水肿的网膜与肠壁，纵切面套筒征象主要为多层、平行的高低相间回声带[14]。刘海波等[15]研究表明，套叠段肠壁的血流信号随套叠时间的长短，肠壁充血、水肿、坏死程度不同而表现出不同的血流信号表现。文献报道，与X线、核磁共振、CT等相比，采用超声诊断具有方便、快捷、诊断准确率高的特点，且避免X线对医患双方的辐射，是肠套叠的首选检查方法[16]。

3.5美克尔憩室美克尔憩室常导致肠梗阻、肠套叠，因而也属于小儿急腹症之一。该病为胚胎时期卵黄管肠端未闭合形成，以距离盲肠40～60 cm处常见。形态以圆袋形、圆锥形多见，憩室壁结构与回肠壁相同。约25%～30%的憩室壁内有异位组织，最常见的是黏膜。临床表现：临床上多无症状，当发生并发症时，才出现对应的临床表现，并发症多为炎症、肠梗阻、肠套叠。超声检查方法：首先用低频探头全腹观察有无异常肿块，重点观察右下腹部阑尾附近，当发现可疑肿块时，转换高频探头仔细观察憩室的大小、位置、形态，超声图像特点、与周围组织的关系，观察有无并发症。超声表现：单纯性美克尔憩室或美克尔憩室炎声像图表现为病变区可见充液管腔，多数为圆锥形，少数为圆柱形，呈囊袋状结构[16，17]，当合并肠梗阻、肠套叠则出现相应的超声表现。王宁等[18]研究证明，小儿美克尔憩室的超声检查具特异性，且操作简便、价廉、无放射性，诊断符合率高，可作为美克尔憩室诊断的首选办法。

3.6急性阑尾炎急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾卷曲造成阑尾管腔容易阻塞，细菌繁殖引起感染所致。而小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用，所以穿孔率较高。患儿主要临床表现为：早期即出现高热，呕吐等症状，右下腹痛不明显，不典型，但局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。超声检查方法：首先使用低频探头，在患儿的右下腹部进行多切面扫查，重点扫查压痛明显部位，发现疑似阑尾炎的低回声包块后，再转换使用高频探头对可疑包块进行扫查，适当加压观察管腔有无蠕动以排除正常肠管回声，测量阑尾的外径、管壁厚度，观察阑尾内有无粪石，观察阑尾周围组织情况，观察有无渗出液等。扫查范围以右下腹髂血管、腰大肌为中心，上至肝下缘，下至盆腔[19]。超声表现：阑尾管腔外径>6 mm，阑尾管壁厚度>3 mm，阑尾周围系膜回声增厚增强，CDFI：局部血流信号增多。常生明[20]分析84例确诊77例的急性阑尾炎的患儿结果为：①单纯性阑尾炎：阑尾增粗，外直径6～11 mm，阑尾壁增厚至2～4 mm，横断面呈“同心圆”样，纵切面呈“双边”征，阑尾壁及周围组织呈中等血流信号；②化脓性阑尾炎：阑尾明显增粗，外直径10～19 mm，阑尾壁增厚至3～7 mm，阑尾较僵硬，不易被推動，阑尾壁及阑尾周围显示丰富血流信号；③坏疽性阑尾炎：阑尾可增粗，也可缩小，层面明显不清晰，回声较杂乱，阑尾周围被强回声包绕，部分患者可在阑尾腔内见到粪石强回声，阑尾周围组织显示丰富血流信号；④阑尾周围脓肿：阑尾正常形态消失，在阑尾区可见到不规则液性暗区，回声低，结构紊乱，阑尾周围组织血流信号丰富。文献报道，超声诊断小儿急性阑尾炎的确诊率较高，值得在临床实践过程中应用和推广[21]。

3.7急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎常为链球菌的血行感染所致，多见于回肠末端；患儿临床主要表现为呼吸道感染症状：喉痛、发烧等；急性脐部和右下腹痛等。超声检查方法：对全腹肠间隙进行扫查，以脐周、右下腹及最痛处为重点扫查，观察有无肿大的淋巴结，并对肿大的淋巴结行纵、横、斜多切面扫查，必要时稍加压，观察淋巴结的大小、数目、内部结构及血流情况，测量纵径、横径并计算其纵横径比例[22]。超声表现：张文焕等[23]研究总结小儿肠系膜淋巴结炎性肿大的超声特征：①肿大淋巴结多位于回盲部及脐周部，呈簇状堆积或呈串状分布，部分堆积成团块样，范围10～30 mm不等，肿大淋巴结呈椭圆形，皮髓质结构清晰，且相互不融合；②在同一区域内可见2个及2个以上淋巴结肿大，以横径>7 mm为标准；③肿大淋巴结内血流信号增多。其研究表明，高频超声扫查可以准确观察并测量小儿肠系膜淋巴结的分布位置、大小形态及血流分布状况，同时还可监测肠系膜淋巴结炎患儿治疗过程中的淋巴结变化等，具有重要的临床应用价值，应在临床广泛推广。

4 小结

小儿消化系统急腹症病情急重，进展快，需要尽快做出正确的诊断并指导治疗，因此选择有效快捷的辅助诊断至关重要。以上七种小儿消化系统急腹症的超声表现有其各自的特异性，应用超声检查诊断与鉴别诊断该类疾病较准确，且超声检查具备无创、价廉、直观、重复性好等多项优点，目前已经成为该类小儿急腹症的首选辅助检查手段。但临床实际工作中，疾病的发生有时表现不典型，这需要我们超声医生在实际的超声检查工作中，熟悉掌握各类疾病的诊断与鉴别诊断，结合患者病史、症状、体征及其他辅助检查结果进行全方面考虑，为临床医生及患者提供更准确、有效的超声诊断结果。

参考文献：

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