64排CTA及CTP对大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断价值

魏 青 魏忠荣 张 瑞 戴晓蓉

云南玉溪市人民医院神经内二科 玉溪 653100

64排CTA及CTP对大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断价值

魏 青 魏忠荣 张 瑞 戴晓蓉

云南玉溪市人民医院神经内二科 玉溪 653100

目的 采用64排CTA及CTP对大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断价值。方法 对63例急性脑梗死合并MCA狭窄的患者行头颅CTA及CTP检查，分析MCA狭窄部位、狭窄程度及有无侧支循环，并对脑梗死区域rCBF、rCBV、MTT三个血流灌注指标进行量化分析。结果 63例中重度狭窄32例(50.8%)，闭塞23例(36.5%)，侧支循环建立17例(26.9%)，63例患侧MCA梗死区与健侧比较，rCBF、MTT 差异有统计学意义(P<0.01)。结论 采用头颅CTP及CTA联合检查，可获得MCA梗死区域及半暗带的血流动力学改变，及时诊断MCA的狭窄及闭塞程度，评估大脑侧支循环建立情况，对急性MCA脑梗死的诊断、治疗和预后评估有较大意义。

大脑中动脉狭窄；CTA；CTP

1 资料和方法

1．1 研究对象 选取2013-01—2014-10收住我科的63例急性脑梗死患者，诊断符合全国脑血管病的诊断标准[1]，其中男40例(63.5%)，女23例(36.5%)，年龄42～79岁，平均61.35岁。其中合并高血压50例(79.4%)，糖尿病24例(38.1%)，冠心病3例(4.7%)。入选标准：(1)所有患者于72 h内头颅MRI及MRA确诊，MRA提示支配脑梗死区域的MCA有狭窄及闭塞改变。(2)2周内完成头颅CTA及CTP检查，并排外MCA夹层、脑动脉瘤及A-V畸形。

1．2 设备及方法 采用美国GE公司64排容积CT(light Speed VCT)及HP公司 XW8400 WorkStation工作站(ADW4.4)灌注自动分析软件；行头颅CTA及CTP扫描，计算得到脑组织局部血流量(region cerebral bloodflow，rCBF)、局部脑血容量(region cerebral blood volume，rCBV)、对比剂的平均通过时间(mean transit time，MTT)值，测量每个ROI的rCBF，rCBV和MTT值并取平均值，将获得的MCA供血区域梗死区及其镜像区的灌注值行统计学处理，根据CTA测量分析血管狭窄及闭塞位置、范围、程度及患侧大脑有无侧支循环建立。所有病例从起病到检查时间为1～14 d，平均9.33 d。

1．3 脑血管评判标准 (1)脑血管狭窄程度分级标准，参照北美症状性颈动脉内膜切除术实验组(NASCET)的标准[2]：正常；轻度狭窄(1～29%)；中度狭窄(30%～69%)；重度狭窄：(70%～99%)；闭塞(100%)。狭窄范围：局限(狭窄长度<1 cm)、节段(狭窄长度=1 cm)、弥漫(狭窄长度>1 cm)。分析的血管范围：两侧大脑中动脉(MCA)：M1、M2、M3、M4、M5段。(2)大脑侧支循环分级标准：侧支循环的分级参照国内中国专家共识[3]关于颅内血管侧支循环的分级标准。

2 结果

2．1 CTA结果 (1)63例MCA狭窄部位：左侧狭窄38例(60.3%)，右侧狭窄25例(39.7%)，合并双侧狭窄11例(17.5%)，同侧双支狭窄19例(30.1%)，3支狭窄3例(4.7%)。(2)63例MCA狭窄程度及狭窄范围：轻度狭窄12例(19.1%)，中度狭窄15例(23.8%)，重度狭窄32例(50.8%)，闭塞23例(36.5%)。(3)17例(26.9%)有侧支循环建立，均为重度狭窄及闭塞的MCA病例，典型表现在MCA的M1、M2狭窄及闭塞段远端附近，CTA显示为形态各异细小多发的新生小动脉血管，按侧支循环评估分级为三级侧支循环，46例(73.1%)无侧支循环建立，为轻中度狭窄病例。

2．2 CTP结果 (1)63例患侧MCA梗死区与健侧镜像区血流动力学比较。见表1。(2)46例无侧支循环与17例有侧支循环梗死区血流动力学比较。见表2。

表1 梗死区与健侧镜像区血流动力学比较 (±s)

表2 2组梗死区血流动力学比较 (±s)

3 讨论

63例MCA累计左侧狭窄60.3%，右侧39.7%，狭窄以M1段为主，占73.2%。重度狭窄及闭塞55例，占81.3%，多为弥漫性狭窄，在33例重度狭窄及闭塞的MCA狭窄中有17例建立了患侧大脑侧支循环，评估为三级侧支循环，提示狭窄及闭塞程度严重，持续时间与侧支循环建立呈正相关关系。表1中63例患侧MCA梗死区与健侧CTP比较提示：梗死区rCBF均值较健侧明显减少，而MTT较健侧明显延长，差异有统计学意义(P<0.01)，提示MCA狭窄及闭塞导致区域血流量减少，血流通过时间延长，相应区域呈低灌注状态。而患侧rCBV均值低于健侧，差异无统计学意义(P>0.05)，可能为本组病例行CTP检查的平均时间为9.7 d，大多在病程的亚急性期(24 h～2周)，梗死区域脑组织处于“模糊效应”期改变，病理上为脑水肿减轻、消失，吞噬细胞浸润所致，提示此期间梗死周围脑组织血容量可能较急性期有所恢复，特别是皮质区明显，增强呈脑回状强化[4]的原因；表2中46例无侧支循环与17例有侧支循环梗死区CTP比较提示，2组rCBF、rCBV及MTT，差异无统计学意义(P>0.05)。

MCA狭窄或闭塞是急性脑梗死的常见部位，当MCA狭窄或闭塞致相应区域急性脑梗死后，相应脑组织血供障碍、脑组织缺血坏死及梗死灶周围半暗带形成。Xue[5]等认为rCBF低于20 mL/(min·100 g)，脑组织就处于缺血半暗带状态，此时脑组织内出现神经细胞之间的信号传递停止、泵功能抑制、有氧代谢降低、无氧酵解产物增加、神经细胞去极化等情况；假如rCBF低于10～12 mL·100 g-1·min-1，ATP将合成停止，其导致的泵功能衰竭将使脑组织出现不可逆性的坏死。同时CTP可预测患者梗死脑组织内血流量值，即半暗带的变化，如脑组织内rCBF在这段时间如无显著变化或轻度降低，rCBV仅略下降或略升高，暗示了其微血管管腔的闭塞情况，这对临床上评估患者预后有极重要的价值[6]。临床上一旦患者发生MCA区域脑梗死，如能在起病3 h内尽快完成头颅CTA及CTP检查，明确MCA狭窄部位、程度及梗死范围、血流灌注情况及半暗带范围，对临床医生在3～4.5 h内及时选择rTPA静脉溶栓治疗，必要时进行桥接神经介入进行MCA支架取栓手术。对急性脑梗死采用急诊头颅CTP及CTA联合检查，进行无创直观的影像评估，及时获得MCA狭窄区域梗死灶及半暗带的血流动力学改变情况，对MCA的狭窄部位、狭窄程度诊断分级，并评估大脑侧支循环建立情况，对急性MCA脑梗死的诊断、治疗和患者预后评估均有较高的临床价值。

[1] 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议．各类脑血管疾病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(10)：379．

[2] North american symptomatic carotid endarterectomy trial．Methods，patient characteristics，and Progress[J]．Stroke，1991，22(6)：711-720．

[3] 黄家星，林文华，刘丽萍，等，缺血性卒中侧支循环评估与干预 中国专家共识[J]．中国卒中杂志，2013，8(4)：285．

[4] 陈炽贤．实用放射学[M]．北京：人民卫生出版社，1998：1 121．

[5] Xue M，Del-Bigio MR．Intracortical hemorrhage injury in rats relationship between blood fractions and brain cell death[J]．stroke，2000，31(7)：1 721-1 727．

[6] 李全浩，代凤玲，单海滨，等．多层螺旋CT血管成像和灌注成像对脑梗死前期诊断的临床研究[J]．中国实用医刊，2014，41(13)：57-59．

(收稿2016-12-10)

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1673-5110(2017)09-0093-02