单侧椎弓根螺钉联合PLIF治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症疗效观察

曹海云，邹吉锋，姬永琴，万峰格，赵兰兰

(河南省洛阳正骨医院脊柱外科，河南洛阳471000)

单侧椎弓根螺钉联合PLIF治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症疗效观察

曹海云，邹吉锋，姬永琴，万峰格，赵兰兰

(河南省洛阳正骨医院脊柱外科，河南洛阳471000)

目的探讨单侧椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合术(PLIF)治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者的临床效果。方法选取2014年1月至2015年6月我院拟实施手术治疗的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者76例，采用随机数表法分为单侧组(单侧椎弓根螺钉内固定+PLIF)和双侧组(双侧椎弓根螺钉内固定+PLIF)，每组38例，比较两组患者术后腰椎功能恢复、疼痛程度等指标的差异。结果单侧组患者的手术时间和手术出血量分别为(95.8±11.7)min、(304.8±55.7)mL，均低于双侧组患者的(110.4±17.0)min、(482.6±84.5)mL，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1周、1个月、3个月，单侧组患者的ODI指数分别为(22.04±6.95)%、(12.87±4.03)%、(13.16±4.76)%，均低于双侧组的(25.59±7.80)%、(16.48±5.52)%、(16.42±5.17)%，差异均有统计学意义(P<0.05)；单侧组患者术后骨性融合平均时间为(7.9±1.7)个月，与双侧组的(8.2±1.9)个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，单侧组患者完全骨性融合率为100.00%，双侧组97.37%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论单侧椎弓根螺钉内固定联合PLIF治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者具有手术创伤小、术后恢复快、治疗效果更好的优点。

单侧椎弓根螺钉内固定；腰椎后路椎间融合术；腰椎间盘突出；腰椎不稳定

腰椎间盘突出症是临床骨科常见疾病，常伴有腰椎不稳症，以腰痛及下肢疼痛、麻木为主要临床病症，严重影响患者的日常生活与工作[1]。临床常用术式为单侧或双侧椎弓根螺钉内固定与腰椎后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，其中双侧椎弓根螺钉内固定术能够缓解机体疼痛，稳定病情发展，但术中会过度牵拉硬脊膜与神经根，远期疗效有限。单侧椎弓根螺钉内固定术能够有效行腰椎后路减压融合，促进神经功能恢复[2]。本研究对我院骨科收治的76例拟行手术治疗的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者分别采用单侧椎弓根螺钉内固定+PLIF与双侧椎弓根螺钉内固定+PLIF治疗，对比分析两组患者术后腰椎功能恢复、疼痛程度等指标变化差异，为临床手术方案的选择提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月至2015年6月我院拟实施手术治疗的腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者的76例，采用随机数字表法分为单侧组、双侧组，每组38例。单侧组患者中男性21例，女性17例；年龄33～69岁，平均(50.3±11.7)岁；病程6～24个月，平均(13.8±4.9)个月；病变部位中，L4～L5椎间盘突出26例、L5～S1椎间盘突出12例。双侧组患者中男性18例，女性20例；年龄36～69岁，平均(52.0±10.8)岁；病程6～24个月，平均(12.7±5.0)个月；病变部位中，L4～L5椎间盘突出29例、L5～S1椎间盘突出9例。两组患者的年龄、性别、病程、病变部位比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准(1)腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者的诊断标准参考中华医学会脊柱外科学会制定的诊断标准[3]；(2)患者均为单侧神经根症状，术前接受CT、MRI及X线检查；(3)年龄≤69岁；(4)术前检查，患者心肺功能能够耐受手术；(5)本研究实施前与患者签署知情同意书、获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准(1)脊柱肿瘤、严重骨质疏松、脊柱结核的患者；(2)合并心肺功能障碍、肝肾疾病；(3)双侧神经根病变患者；(4)凝血功能障碍；(5)术前伴有肢体残疾、活动功能障碍。

1.3 手术方法所有患者全身麻醉后保持俯卧位，常规消毒铺巾，于后正线偏病侧棘突旁开窗入路，行8 cm切口，逐层剥离皮肤、皮下组织，暴露不稳定椎体、椎间隙，使用椎板拉钩牵开皮肤与软组织。双侧组38例患者结合横突中点定位法与人字嵴定位法定位，在C型臂机确定下于双侧椎弓根置入螺钉，切除患侧椎板与上下小关节突出部分，切除椎间盘，充分暴露脊髓后对受压迫的神经根进行常规松解，刮除终板软骨直至出现渗血，处理椎间隙后植入松质骨与椎间融合器。单侧组38例患者则于患侧椎弓根置入螺钉，扩大椎管减压，摘除椎间盘，松解周围神经根，切除变性椎间盘髓核组织，对椎间隙上下椎体软骨终板进行彻底刮除，将少量髂骨修剪成的10 mL骨颗粒植入椎体间，并置入规格相适宜的CAGE内固定装置，加压钉棒装置系统，在C型臂机的协助下，固定满意后，冲洗创面，缝合切口，放置引流管。

1.4 观察指标与评价方法对比两组患者的手术时间、手术出血量、手术并发症；采用视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry(Oswestry disability index，ODI)功能障碍指数对患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月的腰椎疼痛程度、腰椎功能进行评价；VAS评分[4]最低分0分、最高分10分，得分越高患者的疼痛程度越严重。ODI功能障碍指数是用于腰腿痛患者自我评价功能障碍的问卷调查表，共有10项[5]，每项有6个备选答案(0～5分)，其中0分表示无功能障碍，5分表示功能障碍最明显。将10个项目的选择答案得分累加后，计算其与10项最高分合计(50分)的百分比，即为ODI功能障碍指数。指数越接近100%则功能障碍越严重，0%为正常。量表中一共包括十项内容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社会活动、效游或者旅行。

骨性融合标准参考Suk及Christensen方法[6]：完全融合：可见连续形成的骨小梁形成骨桥并连接上下椎体，动态位片观察上节段的相对活动度<4 mm，屈伸度<5°；部分融合：连续性骨小梁形成，但不见骨桥连接上下椎体；融合失败：骨小梁未形成，动态位片观察上节段的相对活动度≥4 mm，屈伸度≥5°。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较单侧组患者的手术时间和手术出血量均低于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术情况比较

表1 两组患者的手术情况比较

组别例数手术时间(min)手术出血量(mL)单侧组双侧组t值P值38 38 95.8±11.7 110.4±17.0 4.361 <0.001 304.8±55.7 482.6±84.5 10.830 <0.001

2.2 两组患者的VAS评分比较术前、术后1周、1个月、3个月，单侧组和双侧组的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的VAS评分比较

表2 两组患者的VAS评分比较

组别例数术前术后1周术后1个月术后3个月单侧组双侧组t值P值38 38 7.51±1.52 7.36±1.47 0.437 0.628 3.80±1.04 4.00±1.20 0.776 0.491 2.47±0.89 2.56±0.92 0.433 0.63 2.30±0.85 2.50±0.89 1.002 0.307

2.3 两组患者的ODI指数比较术前，两组患者的ODI指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周、1个月、3个月，单侧组患者的ODI指数均低于双侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的ODI指数比较

表3 两组患者的ODI指数比较

组别例数术前术后1周术后1个月术后3个月单侧组双侧组t值P值38 38 38.93±7.41 39.54±8.11 0.342 0.683 22.04±6.95 25.59±7.80 2.095 0.048 12.87±4.03 16.48±5.52 3.256 0.016 13.16±4.76 16.42±5.17 2.86 0.031

2.4 两组患者的骨性融合情况及手术并发症比较单侧组患者术后骨性融合平均时间为(7.9±1.7)个月，与双侧组的(8.2±1.9)个月比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，单侧组患者均达到骨性融合标准(100.00%)，双侧组有1例患者仅达到部分骨性融合标准(完全骨性融合率97.37%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后均未出现内固定松动及断裂、切口感染、脊柱侧弯等并发症。

2.5 典型病例患者男性，49岁，术前CT检查(图1A)诊断为L4～L5椎间盘突出并L4椎体不稳，采用单侧椎弓根螺钉内固定+PLIF，术后6个月复查(图1B、图1C)，可见基本达到骨性融合标准，内固定稳定、无移位。

图1 患者术前术后CT检查

3 讨论

腰椎间盘突出症因椎间盘变性、纤维环破裂后髓核向后方突出，使其进入椎管内，导致病变节段神经根受压迫所致的综合征[7]。腰椎不稳症会导致突出髓核压迫神经根，使其神经根变性，病情严重者会导致残疾。腰椎间盘突出症患者的治疗关键为消除腰椎的不稳性，有效减压与稳定腰椎[8]。手术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳症的重要措施，同时也是预防神经根变性的关键，临床上常采用PLIF治疗，能够解除椎管压迫，恢复受压脊髓与神经根，但该术式只适应于腰椎退变不严重者，对于病情较重者的治疗效果不显著，尤其是对L3及其以上节段的腰椎盘突出，单独使用该术式无法彻底减压椎管[9]。因此，临床上常联合双侧椎弓根螺钉或单侧椎弓根螺钉术，以提高其临床疗效。

双侧椎弓根螺钉术能够清除病变组织，复位腰椎，但术中两侧内固定会破坏另一侧的椎板、关节突，对椎体的完整性造成破坏，过度牵拉马尾神经，破坏了脊柱后部结构与稳定性，增加了损伤马尾神经的风险[10-11]。与双侧椎弓根螺钉联合PLIF术比较，单侧椎弓根螺钉联合PLIF术不会损伤对侧组织结构，也不会损害对侧椎板、关节突完整性与稳定性，缩短手术时间[12]。本研究中单侧组患者经手术治疗后的手术时间、手术出血量均低于双侧组患者，且差异具有统计学意义(P<0.05)，这佐证了上述分析。

VAS、ODI是临床常用于评判腰椎疾病患者治疗前后疼痛与功能水平的指标，能够评价患者的病情严重程度，指导预后[13-14]。本研究发现，术前，单侧组和双侧组的VAS评分、ODI指标差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周、1个月、3个月，单侧组VAS评分、ODI指标均低于双侧组患者，且差异有统计学意义(P<0.05)，这表明腰椎间盘突出伴腰椎不稳症患者应用单侧椎弓根螺钉联合PLIF术的治疗效果优于双侧椎弓根螺钉内固定术，能够有效提高腰椎退变节段的稳定性，减轻患者神经水肿和腰部及下肢的疼痛，彻底减压神经根，增加椎体的稳定性，满足融合手术的要求。

本研究中发现，单侧组患者术后骨性融合平均时间为(7.9±1.7)个月，低于双侧组患者的(8.2±1.9)个月；术后1年，单侧组所有患者均达到骨性融合标准，略高于双侧组患者完全骨性融合率，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后均未出现内固定松动及断裂、切口感染、脊柱侧弯等并发症，这说明腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者采用两种术式均能够切除病变组织，恢复腰椎功能，但单侧椎弓根螺钉术更能有效缩短患者术后卧床时间，恢复椎间隙高度，重建脊柱的稳定性，促进患者运动功能恢复。

与宋晋刚等[15]研究相比，本研究创新性在于分析了腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者的临床资料，实验设计良好，还对比手术一般情况、VAS、ODI指标，以具体的数据彰显实验结果的真实性，即单侧椎弓根螺钉内固定+PLIF治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳定患者具有手术创伤小、术后恢复快、治疗效果更好的优点，但本研究尚未分析远期疗效和复发率，有待于加大样本进一步深入研究。

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Clinical effects of unilateral pedicle screw combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.

CAO Hai-yun,ZOU Ji-feng,JI Yong-qin,WAN Feng-ge,ZHAO Lan-lan.Department of Spinal Surgery,Luoyang Bone-setting Hospital,Luoyang 471000,Henan,CHINA

Objective To investigate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.Methods From January 2014 to June 2015,76 patients with lumbar disc herniation and lumbar instability were treated with surgical treatment in our hospital,who were divided into the unilateral group(unilateral pedicle screw fixation+PLIF)and the bilateral group(bilateral pedicle screw fixation+PLIF)according to the stochastic indicator method,with 38 cases in each group.The differences of the recovery of lumbar function and the degree of pain between the two groups were compared.ResultsThe operation time and surgical blood loss of the unilateral group of patients were respectively(95.8± 11.7)min and(304.8±55.7)mL,which were significantly lower than(110.4±17.0)min and(482.6±84.5)mL of the bilateral group(P<0.05).After 1 week,1 month,3 months,the ODI index of the unilateral group were respectively(22.04± 6.95)%,(12.87±4.03)%and(13.16±4.76)%,which were significantly lower than corresponding(25.59±7.80)%,(16.48± 5.52)%and(16.42±5.17)%of the bilateral group(P<0.05).The average time of bony fusion of the unilateral group and the bilateral group were respectively(7.9±1.7)months and(8.2±1.9)months,with no significant difference between the two groups(P>0.05).One year after surgery,the complete unilateral bony fusion rate in the unilateral group and the bilateral group were respectively 100.00%and 97.37%,and there there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionUnilateral pedicle screw fixation combined with PLIF has the characteristics of less operative trauma,faster postoperative recovery and better treatment effect in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.

Unilateral pedicle screw fixation;Posterior lumbar intervertebral fusion(PLIF);Lumbar disc herniation;Lumbar instability

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.014

R681.5+3

A

1003—6350（2017）10—1590—04

2016-12-01)

邹吉锋。E-mail：zoujifengkf@163.com