临床路径结合快速康复外科理念在甲状腺良性肿瘤患者中的应用

肖勇，柯丹纯，叶小惠，黄素华，杨仲新

(深圳市宝安区松岗人民医院外科1、手术室2，广东深圳518105)

临床路径结合快速康复外科理念在甲状腺良性肿瘤患者中的应用

肖勇1，柯丹纯2，叶小惠2，黄素华2，杨仲新2

(深圳市宝安区松岗人民医院外科1、手术室2，广东深圳518105)

目的探讨临床路径(CNP)结合快速康复外科理念(FTS)应用于甲状腺良性肿瘤(TBT)患者的临床效果。方法选择我院2014年7月至2016年2月期间收治的214例TBT患者为研究对象，根据信封法分为观察组和对照组，每组107例，对照组患者实行围手术期常规管理，观察组则应用CNP结合FTS模式，比较两组患者围手术期临床指标以及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的变化。结果观察组患者术前等候时间、术后HOMA-IR、术后住院时间、术后住院费用分别为(2.3±0.6)d、(1.2±0.5)、(3.3±1.2)d、(7.6±1.2)×103元，均低于对照组的(3.1±0.9)d、(2.0± 0.8)、(5.0±1.9)d、(8.3±1.3)×103元，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者手术并发症发生率为0.93%，明显低于对照组的5.61%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论临床路径结合快速康复外科理念应用于甲状腺良性肿瘤手术可以优化围术期临床指标，有效减轻手术应激反应，减少手术并发症，有利于术后的快速康复，并且可以减轻患者的经济负担。

快速康复外科理念；临床路径；甲状腺良性肿瘤；应激反应

甲状腺良性肿瘤(TBT)是普外科常见疾病，约占甲状腺疾病的2/3[1]。TBT以女性多见，主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，早期症状可能不明显，少数患者可扪及颈部包块以及出现颈部疼痛不适、吞咽困难、压迫症状等。本病存在一定的恶变风险，手术切除是TBT最有效的治疗方法。快速康复外科理念(FTS)在外科领域是一种新型理念，通过在围手术期对患者进行标准化管理措施，减少围手术期应激反应及并发症发生率，从而使患者快速康复[2]。临床路径(CNP)是一种全面、系统的单病种质量管理现代新模式，其在甲状腺良性肿瘤手术中也已经得到了广泛应用[3]，但是目前关于CNP结合FTS的研究尚不多见。因此本研究探讨了CNP结合FTS在TBT患者围手术期的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年7月至2016年2月期间收治的214例TBT患者为研究对象。纳入标准：①年龄34～45岁；②均行手术治疗；③术前均经B超、CT等检查证实为TBT，术后病理学检查确诊；④经医院伦理委员会审核与批准，同意纳入本研究并签署知情同意书。排除标准：其他甲状腺疾病、合并糖尿病、高血压病、心脏病、及严重心肺肝肾等功能障碍者。根据信封法分为观察组和对照组，每组107例。观察组中男性46例，女性61例，年龄平均(36.9±4.6)岁；原发病包括结节性甲状腺肿62例，甲状腺腺瘤45例；病程平均(1.0±0.6)年。对照组中男性48例，女性59例，年龄平均(37.3±4.5)岁；原发病包括结节性甲状腺肿64例，甲状腺腺瘤43例；病程平均(1.1±0.5)年。两组患者的临床资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组该组患者应用FTS指导建立CNP，首先由科主任、主治医师等人员组成临床路径小组，进行FTS理论知识学习，在查阅文献、既往临床资料的基础上共同讨论并制定TBT临床路径内容。路径表的内容与FTS-CNP护理模式相结合，包括患者化验、检查、病情评估、术前准备、手术及术后康复、出院计划等项目都有相应的每日标准，患者入院就进入该模式临床路径，术前住院准备及手术时间严格按照路径规定，优先和合理安排患者就诊和手术。具体内容如下：对患者及家属进行沟通宣教，使患者了解手术过程及疾病预后，并疏导患者的焦虑、恐惧心理；优化术前准备内容，如：无需常规备皮、留置尿管等，嘱患者术前禁食6 h、禁饮2 h，术前晚睡前饮5%GNS 800 mL，术前2～3 h饮5%GNS 400 mL，术中限液体入量；麻醉方法选择气管插管静脉复合麻醉；术中尽量选择使用微创技术，如小切口、使用超声刀及可吸收线，颈部肌群不离断，术中彻底止血，不留置引流管等；术后评估患者疼痛程度，必要时口服止痛药，减少输液量或停止输液；抬高床头30º～45°，饮5%GNS 200 mL，可进食温凉流质或半流质食物，并且可以下床活动及开始颈部康复训练，术后恢复按计划进行。术后3～5 d出院，出院标准为患者生命体征平稳、伤口无渗液及肿胀、无并发症、患者可以自由活动；该模式路径中如果有变异者应及时记录并进行分析。

1.2.2 对照组该组患者则予常规管理方法，术前住院等待时间没有具体规定，术前禁食12 h、禁饮6 h；麻醉选择局麻、颈丛麻醉或全麻，全麻患者术前留置尿管1～2 d，普通较大切口，术中使用普通电刀和丝线，必要时进行横断肌群，切口内留置引流管2～3 d；患者在术后次日晨开始进食流质食物，术后下床活动及颈部康复训练未做具体要求；出院标准为无外科情况及并发症，术后6～7 d伤口拆线。

1.3 观察指标与评价方法①围手术期指标：观察两组患者术前等候时间、手术时间、术后住院时间、手术并发症发生率、住院费用。手术并发症主要包括手足抽搐、饮水呛咳、出血窒息、甲状腺功能减退、声音嘶哑等；②应激反应指标：两组患者均于术前、术后1 d的7:00采集患者空腹静脉血3 mL，检测空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平，计算胰岛素抵抗指数[HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5]。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期指标比较两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的术前等候时间、术后住院时间、术后住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的围手术期指标比较

表1 两组患者的围手术期指标比较

例数术前等候手术时间术后住院住院组别观察组对照组t/χ2值P值107 107时间(d) 2.3±0.6 3.1±0.9 7.651 <0.05 (min) 76.4±30.6 79.3±34.8 0.785 >0.05时间(d) 3.3±1.2 5.0±1.9 6.895 <0.05费用(×103元) 7.6±1.2 8.3±1.3 4.093 <0.05

2.2 两组患者术前及术后HOMA-IR水平比较血糖及血胰岛素采样及检测准确率为100%，两组患者术前HOMA-IR比较差异无统计学意义(P> 0.05)；对照组患者术后HOMA-IR显著高于术前，且明显高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术后HOMA-IR与术前比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后HOMA-IR水平比较

表2 两组患者术前及术后HOMA-IR水平比较

组别观察组对照组t值P值例数107 107术前1.1±0.4 1.3±0.3 1.521 >0.05术后1.2±0.5 2.0±0.8 10.727＜0.05 t值1.616 8.475 P值>0.05 <0.05

2.3 两组患者术后并发症比较观察组患者手术并发症甲状腺功能减退1例，并发症发生率为0.93%；对照组发生手足抽搐2例，甲状腺功能减退2例，声音嘶哑2例，并发症发生率为5.61%，观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.987，P<0.05)。

3 讨论

甲状腺良性肿瘤的发病率达4%，且近年来有逐年增高的趋势[4]。本病的发病机制尚未完全明确，可能与内分泌功能紊乱及放射线治疗等因素有关，部分患者有可能发生恶变，因此早期予以手术切除治疗具有重要的临床意义。手术患者术后的康复过程不仅仅取决于疾病及手术本身，有效控制围手术期各种应激反应、减少术后并发症在这一过程中也具有重要意义[5]。FTS于2001年由丹麦外科医生Wilmore和Kehlet首先提出，指根据患者围手术期的病理、生理学变化而制定出的有循证医学证据的一系列临床干预措施，其目的在于减轻患者围手术期的生理和心理应激反应、抑制炎性反应、减少术后并发症的发生风险，以促进术后患者康复、缩短住院时间、降低医疗负担[6]。FTS在我国起步较晚，目前主要应用于消化道肿瘤、肝胆外科、泌尿外科及骨科等疾病的手术治疗及康复过程[7]。近年来，FTS在甲状腺疾病的手术治疗中也取得了较好的临床效果，如叶奎等[8]将FTS应用于甲状腺手术，证明其是安全有效的，并且能够积极促进患者术后的快速康复。临床路径最早开展的目的在于控制医疗费用和保证医疗服务，最适合应用于诊疗明确、处理方式较单一的疾病，目前已经在临床上广泛应用，具有高效率、低费用的特点。CNP的实施则可保证患者从入院开始就接受完整、全面的治疗计划，避免了无效住院日，从而有效缩短住院时间、降低了医疗成本[9]。

目前，国内外对CNP、FTS单项研究已成为热点，但将CNP结合FTS的研究报道尚少。本研究充分运用FTS来指导CNP模式的建立，在CNP的基础上充分体现FTS的内涵，用该模式规范TBT围术期的诊疗及护理行为，使各项临床恢复指标得到优化，从而加快患者康复进程。TBT手术过程均可导致机体应激反应的出现，主要是由于手术造成机体组织损伤与刺激进而引起神经分泌代谢发生变化，影响血流动力学的稳定并且增加术后并发症的发生率，对于手术的预后更是产生不良影响。故手术尽量采用微创技术或创伤最小的方式，以减轻应激反应。应激反应可以表现为HOMA-IR等指标水平发生变化，并且其浓度反应机体受到的创伤大小及应激反应程度[10]。麻醉方法选择气管插管静脉复合麻醉及半衰期短的药物；最大限度缩短患者麻醉清醒时间，为患者早期活动提供支持。本研究发现对观察组患者在快速康复外科理念指导下建立临床路径，结果观察组患者术前等候时间、术后住院时间、术后住院费用均低于对照组，而术后观察组患者血清HOMA-IR水平明显低于对照组，手术并发症发生率也明显低于对照组，说明了CNP结合FTS应用于TBT患者的手术治疗，可以有效减少患者的术前等候时间、术后恢复时间、降低手术应激反应及并发症发生率，进而缩短住院时间、降低住院费用。

综上所述，临床路径结合快速康复外科理念应用于甲状腺良性肿瘤手术是一种先进的医疗及护理的新模式，可以优化TBT患者围手术期各项临床恢复指标，有利于患者术后的快速康复，并且可以减轻患者的经济负担，值得临床推广。

[1]王优丽.宁海地区甲状腺疾病发病率及危险因素分析[J].中国现代医生,2011,49(33):11-12.

[2]程黎阳.快速康复外科的现状分析与前景展望[J].实用医学杂志, 2012,28(1):1-4.

[3]王凤香.临床路径在甲状腺瘤手术患者的应用效果评价[J].中国现代药物应用,2013,7(9):179-180.

[4]顾懿帆,周鸣,刘微薇.腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤疗效观察[J].中国基层医药,2012,19(24):3749-3750.

[5]许勇.甲状腺肿瘤普外科手术治疗的临床特点分析[J].医学综述, 2013,19(24):4599-4600.

[6]陈平,丁国平,郑祺,等.快速康复外科理念在胃癌围手术期中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,19(6):669-672.

[7]潘志明.快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的研究[J].河北医药,2015,37(4):553-556.

[8]叶奎,曲鑫,王新超,等.快速康复外科在甲状腺手术中的应用[J].广东医学,2012,33(19):2972-2974.

[9]刘瑞云,栗晓坤.结节性甲状腺肿手术临床路径实施效果评价[J].中国病案,2012,13(4):39-40.

[10]张岩,田素礼.普外科患者围手术期应激性高血糖及胰岛素抵抗的诊断与处理[J].中国现代普通外科进展,2013,16(9):747-749,756.

Effect of clinical pathway combined with fast track surgery in patients with benign thyroid tumor.

XIAO Yong1,KE Dan-chun2,YE Xiao-hui2,HUANG Su-hua2,YANG Zhong-xin2.Operation Room1,Department of Surgery2, Songgang People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of clinical pathway(CNP)combined with fast track surgery(FTS)in patients with benign thyroid tumor(TBT).MethodsFrom July 2014 to February 2016,214 TBT patients in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope method,each group with 107 cases.The control group carried out routine perioperative management,and the observation group applied CNP combined with FTS mode.Clinical index and HOMA-IR change were compared between the two groups.ResultsThe preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,postoperative hospitalization time, postoperative hospitalization costs in the observation group were(2.3±0.6)d,(1.2±0.5),(3.3±1.2)d,(7.6±1.2)×103yuan, which were significantly lower than(3.1±0.9)d,(2.0±0.8),(5.0±1.9)d,(8.3±1.3)×103yuan in the control group(P< 0.05).The incidence of complications was 0.93%in the observation group,which was significantly lower than 5.61%inthe control group(P<0.05).ConclusionThe clinical pathway combined with FTS in benign thyroid tumor surgery can effectively reduce the perioperative stress response,which was conducive to the rapid recovery after surgery and can reduce the economic burden.

Fast track surgery;Clinical pathway;Benign thyroid tumor;Stress response

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.011

R736.1

A

1003—6350（2017）10—1581—03

2017-03-18)

广东省深圳市科技创新项目(编号：JCYJ20140414214831049)

肖勇。E-mail：1368052455@qq.com