经皮肾镜钬激光碎石术和超声波碎石术治疗鹿角形肾结石疗效比较

高渝，秦国东，张伟

(重庆市大足区人民医院泌尿外科，重庆402360)

经皮肾镜钬激光碎石术和超声波碎石术治疗鹿角形肾结石疗效比较

高渝，秦国东，张伟

(重庆市大足区人民医院泌尿外科，重庆402360)

目的比较经皮肾镜大功率钬激光碎石术(HP-HLL)与超声碎石术(US-L)治疗鹿角形肾结石的临床疗效。方法将2014年6月至2016年6月在我院泌尿外科治疗的120例鹿角形肾结石患者作为研究对象，根据随机数表法分为HP-HLL组(60例)和US-L组(60例)。所有患者都进行标准的俯卧位经皮肾取石术(PCNL)治疗。HP-HLL组患者采用100 W钬激光仪以40～60 W(2 J，20～30 Hz)的参数进行碎石消解清除。US-L组使用EMS超声碎石机消解清除结石。比较两组患者Ⅰ期结石清除率、3个月后的结石清除率、手术并发症、术中出血量、手术时间、住院时间、血红蛋白下降值、肾小球滤过率。结果13例患者未能随访，最终入选107例，其中HP-HLL组55例，US-L组52例。HP-HLL组患者的手术时间为(118.25±36.11)min，明显长于US-L组的(81.20±21.53)min，术中出血量为(116.3±26.5)mL，明显多于US-L组的(91.62±28.3)mL，患者的血红蛋白下降值为(1.3±0.6)g/dL，明显小于US-L组的(1.7±0.9)g/dL，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；HP-HLL组和US-L组患者的住院时间[(6.8± 1.9)vs(6.4±2.1)d]、肾小球滤过率(14.6%vs 9.6%)、Ⅰ期结石清除率(74.5%vs 69.2%)、3个月后的结石清除率(89.1% vs 86.5%)以及术后并发症(20.0%vs 19.2%)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论与在PCNL期间用于体内碎石的US-L碎石术相比，HP-HLL拥有较低的血红蛋白下降值，显示较好的安全性和有效性。

经皮肾镜碎石；鹿角形结石；激光碎石术；超声波碎石术；疗效

鹿角形肾结石(renal staghorn calculi)亦称铸型结石，属于复杂性肾结石，指肾结石填充于肾盂、肾盏，其形态似鹿角。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)与体外冲击波碎石术(ESWL)相比具有更高的结石清除率(SFR)，与开放手术相比具有更低的致病率，因而成为治疗鹿角形肾结石的首选治疗方法[1]。目前有关经皮肾镜取石术期间使用大功率钬激光碎石术(high-power holmium laser lithotripsy，HP-HLL)和超声碎石术(ultrasonic lithotripsy，US-L)在消解清除鹿角形肾结石的比较方面的报道比较少。本研究对HP-HLL和US-L在经皮肾镜取石术期间消解清除鹿角形肾结石的疗效及安全性进行了对比评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2016年6月我院泌尿外科收治的120例鹿角形肾结石患者作为研究对象。纳入标准：患者年龄>18岁并拥有完整的鹿角形结石，没有肾结石的禁忌证，排除部分鹿角形结石患者和先天性肾功能异常患者(如马蹄、异位或多囊肾脏)。符合条件的患者签订知情同意书后，根据随机数表法分为HP-HLL组和US-L组，每组60例。HP-HLL组患者中女性26例，男性34例；年龄25～63岁，平均(50.5±8.5)岁；结石位右侧24例，左侧36例；结石直径平均(3.5±0.5)cm。US-L组患者中女性23例，男性37例；年龄27～65岁，平均(49.8±9.3)岁；结石位右侧27例，左侧33例；结石直径平均(3.4±0.8)cm。两组患者的性别、年龄、结石位置、结石大小等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术前进行常规影像学检查，包括双肾CT、IVU、泌尿系超声，对术前尿常规提示存在泌尿系感染患者，常规尿培养及抗生素治疗。HP-HLL组中5例患者和US-L组中的8例患者由于未能进行随访调查而被排除。最终入组患者107例，其中HP-HLL组55例，US-L组52例。

1.2 手术方法对鹿角形结石患者进行标准的俯卧位经皮肾镜碎石治疗[2](道扩张、体位、经皮穿刺肾静脉麻醉)，在经皮肾镜碎石治疗结束48 h后固定一个或多个肾造瘘管。HP-HLL组：采用德国生产的100 W钬激光仪(VersaPulsePowerSuit 100 W；Lumenis Inc.,Dreieich-Dreieichenhain,Germany)及550 μm光纤(SlimLineTM550,Lumenis Inc.)以40～60 W(2 J and 20～ 30 Hz)参数进行碎石消解清除。根据结石的应对对激光功率进行调整，从40 W逐渐增加到60 W，激光能量用于将鹿角形结石研磨成很小的碎片，能和灌输液一起通过Amplatz鞘。US-L组：鹿角形结石使用EMS超声碎石清石系统(Swiss LithoClast Master)消解清除(Karl StorzEndoskope)，产生的碎石片段同时使用EMS超声碎石清石系统(Swiss LithoClast Master)吸出。在去除肾造瘘管之前对残余结石清除情况进行尿路平片检测。对于大于10 mm的残留结石通过已存在的经皮道实施第二期的PCNL，而对尺寸在4～10 mm之间的残留碎片则使用ESWL处理。所有患者在3个月后进行CT扫描处理来确认结石清除状态。

1.3 观察指标与评价方法重点比较两组患者Ⅰ期结石清除率(SFR)和3个月后的结石清除率，并对比分析手术并发症、术中出血量、手术时间、住院时间、血红蛋白下降值、肾小球滤过率。并发症根据Clavien-Dindo系统进行评分分类[3]。术中出血量(mL)=样本血红蛋白浓度(g/L)×冲洗液总量(L)/术前血红蛋白浓度(g/L)。手术时间指穿刺建立通道开始时至留置肾造瘘管结束时。血红蛋白下降值是指术前水平与术后最低水平的差异值。PCNL术前和3个月后进行放射性同位素肾动态显像分析，肾小球滤过率(GFR%)的百分比变化>5%被视为肾功能提高或降低。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、出血量和住院时间比较HP-HLL组患者的手术时间明显长于US-L组，术中的出血量多于US-L组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，而两组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、出血量的住院时间比较

表1 两组患者的手术时间、出血量的住院时间比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d) HP-HLL组US-L组t值P值55 52 118.25±36.11 81.20±21.53 6.40 <0.05 116.3±26.5 91.62±28.3 4.66 <0.05 6.8±1.9 6.4±2.1 1.03 0.30

2.2 两组患者的血红蛋白下降值和肾小球滤过率比较HP-HLL组患者的血红蛋白下降值明显小于US-L组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术前和术后肾小球滤过率比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者的血红蛋白下降值和肾小球滤过率比较

2.3 两组患者的结石清除率比较HP-HLL组患者Ⅰ期结石清除率以及3个月后的结石清除率和US-L组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者的结石清除率比较[例(%)]

2.4 两组患者手术并发症比较US-L组患者手术中并发症例数略高于HP-HLL组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后并发症发生率和严重程度相当，差异无统计学意义(P>0.05)。两组中均有2例患者有术后发热(>38℃)症状，使用退热药与抗生素进行治疗。HP-HLL组有3例，US-L组有1例发生术后血尿，进行肾造瘘管钳夹，卧床休息，静脉注射和血液输血治疗后好转。两组中均有2例患者在肾造瘘口位置存在尿液渗漏，通过输尿管支架放置进行处理。US-L组中1例患者胸膜积水，通过间肋胸管进行了处理。急性肾损伤(血清肌酐升高为术前值的200%以上)发生1例，为US-L组仅有一个肾的患者，保守治疗3周后恢复，见表4。

表4 两组患者手术并发症比较[例(%)]

3 讨论

PCNL被认为是目前治疗肾结石的首选方法[6]，但不同的碎石方法各有优缺点[7]。HP-HLL和US-L被广泛应用于肾结石的临床治疗[4-5]，对于巨大肾结石如鹿角形结石等提供了良好的技术支持。钬激光采用稀有元素Ho同YAG水晶结合，激发产生脉冲式近红外线激光，输出波长为2 100 nm，能粉碎各种成分的结石，与其他碎石方式比较，产生的结石碎片更小。文曙光等[8]证明了在PCNL过程中使用HP-HLL消解清除鹿角形结石的安全性和有效性，认为对复杂性的肾结石患者予经皮肾镜行钬激光碎石不仅高效安全，而且创伤小、出血少、结石清除率高。吴涛等[9]认为输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石术手术方式均是治疗输尿管下段结石的安全、有效方法，但是输尿管镜联合钬激光在碎石成功率方面具有优势。本研究结果显示，HP-HLL组患者Ⅰ期结石清除率以及3个月后的结石清除率与US-L组相差不大，两组患者手术中并发症、术后并发症发生率和严重程度不相上下，但是与US-L比较，HP-HLL组患者血红蛋白下降值明显较小。在本研究中，90%的HP-HLL碎石的患者GFR是稳定的，两组之间的GFR%的变化差异不大，结果与相关文献一致[10]。

Sea等[11]在一个实验性研究中表明，低能量激光(0.2 J)和高能量激光(2 J)相比可以以一个较低的碎石消解清除速度产生较小的碎片。Kronegerg等[12]已经证明，如果结石体积较大，需要增加激光能量才能更好地消解清除结石。因此激光能量是决定结石消解清除速度的最重要因素。在本研究中，我们使用了2 J的激光能量，能快速地消解清除较大结石。在HP-HLL组中，笔者从40 W的激光能量设置开始，成功地将脆弱的结石分解成非常小的碎片，这些碎片随着肾镜和Amplatz鞘之间的冲洗液冲洗出肾脏。对于较硬的结石，激光功率设置升高至60 W可以加速消解清除。但是如果一开始就是用60 W的激光功率设置来消解清除所有结石会导致脆弱的结石产生较大的碎片。这些较大的碎石可能会极大地增加手术时间，并需要其他额外手段来移除残留的碎石[13]。因此，我们建议将激光功率初始值设置为40 W，在对较硬结石的粉碎消解清除速度不想理的情况下逐渐增加功率到60 W。本研究中HP-HLL的手术时间明显长于US-L。主要是因为我们的目标是将鹿角结石分解成可以用冲洗液冲洗掉的非常小的碎片，导致虽然使用了高功率的激光设置，但结石的分解速率还是较慢。为了提高碎石消解速度的同时保持较少的出血量，激光碎石治疗鹿角形结石的最优功率设置需要进一步评估研究。

综上所述，在PCNL期间，与用于体内碎石的US-L碎石术比较，HP-HLL拥有较低的血红蛋白下降值，而其安全性和有效性与US-L碎石术不相上下，但是需要更长的手术时间。基于本研究结果，我们推荐HP-HLL作为PCNL期间安全有效分解消除鹿角形结石的可行治疗选择。

[1]那彦群,主编.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[S].北京:人民卫生出版社,2011:216-217.

[2]王海明,许宁,陈岐辉,等.经皮肾镜钬激光碎石术与双导管超声碎石术治疗鹿角形肾结石的比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2013,7(6):35-37

[3]Dindo D.The Clavien-Dindo classification of surgical complications [J].London:Springer,2014:250(2):187-196

[4]韩新军,李中学,涂小峰,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石60例临床观察[J].中国现代医生,2013,51(15):44-45.

[5]李天,李逊,何永忠,等.经皮肾镜下双频超声碎石术管碎石系统治疗肾脏铸型感染性结石[J].中国内镜杂志,2012,18(8):855-857.

[6]蔡佳荣,孙其鹏,缪斌,等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].中国现代医生,2014,52(27):27-29

[7]陈康,窦红珍,陈先平.钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效及安全性探讨[J].海南医学,2015,26(14): 2066-2068

[8]文曙光,曾春明,李羽佳,等.经皮肾镜大功率钬激光碎石术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].航空航天医学杂志,2014,25(4):448-449

[9]吴涛,沈洪,冷国雄,等.输尿管镜下2种碎石方法治疗输尿管下段结石疗效的比较[J].中华全科医学,2014,12(7):1061-1062

[10]EL-Nahas AR,Eraky I,Shokeir AA,et al.Long-term results of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones[J].BJU Int,2011,108(5):750-754

[11]Sea J,Jonat LM,Chew BH,et al.Optimal power settings for holmium:YAG lithotripsy[J].J Urol,2012,187(3):914-919

[12]Kronenberg P,Traxer O.In vitro fragmentation efficiency of holmium:yttrium-aluminum-garnet(YAG)laser lithotripsy-a comprehensive study encompassing different frequencies,pulse energies,total power levels and laser fibrediameters[J].BJU Int,2014,114(2): 261-267

[13]Kronenberg P,Traxer O.Update on lasers in urology 2014:current assessment on holmium:yttrium-aluminum-garnet(Ho:YAG)laser lithotripter settings and laser fibers[J].World J Urol,2015,33(4): 463-469

Curative effect of high-power holmium laser lithotripsy versus ultrasonic lithotripsy for disintegration of staghorn stones during percutaneous nephrolithotomy.

GAO Yu,QIN Guo-dong,ZHANG Wei.Department of Urology, the People's Hospital of Dazu Distict of Chongqing,Chongqing 402360,CHINA

ObjectiveTo compare curative effect of high-power holmium laser lithotripsy(HP-HLL)and ultrasonic lithotripsy(US-L)for disintegration of staghorn stones during percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsFrom June 2014 to June 2016,a total of 120 patients with staghorn stones hospitalized in our hospital were selected and divided into HP-HLL group and US-L group according to the random number table method,with 60 cases in each group.A standard PCNL in the prone position was performed for all patients.In the HP-HLL group,a laser power of 40～60 W(2 J,20～30 Hz)was used to pulverise the staghorn stone into very small fragments,which could pass through the Amplatz sheath with the irrigation fluid.US-L,with suction of the fragments,was used in the US-L group. The stone-free rate ofⅠsession and after 3 months,complications,intraoperative blood loss,operative time,hospital stay,haemoglobin deficit,glomerular filtration rate(GFR)were compared.ResultsExcluding non-follow-up patients, the final analysis included 107 patients,55 in the HP-HLL group and 52 in the US-L group.Operative time of US-L group was(81.20±21.53)min,which was significantly shorter than(118.25±36.11)min of HP-HLL group(P<0.05).The intraoperative blood loss of HP-HLL group was(116.3±26.5)mL which was significantly more than(91.62±28.3)mL of US-L group(P<0.05).The haemoglobin deficit of HP-HLL group was(1.3±0.6)g/dL,which was significantly lower than(1.7±0.9)g/dL in the US-L group(P<0.05).The differences length of hospital stay,(6.8±1.9)d for HP-HLL group vs(6.4±2.1)d for US-L group,changes of GFR(14.6%for HP-HLL vs 9.6%for US-L),stone-free rate ofⅠsession (74.5%for HP-HLL vs 69.2%for US-L)and after 3 months(89.1%for HP-HLL vs 86.5%for US-L)and complication rates(20.0%for HP-HLL vs 19.2%for US-L)were not significant(P>0.05).ConclusionCompared with US-L for intracorporeal lithotripsy of staghorn stones during PCNL,HP-HLL showed better safety and efficacy with a lower haemoglobin deficit.

Percutaneous nephrolithotomy(PCNL);Staghorn stones;Laser lithotripsy;Ultrasonic lithotripsy (US-L);Curative effect

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.013

R692.4

A

1003—6350（2017）10—1587—03

2016-11-3)

秦国东。E-mail：qinguodong505601@163.com