胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注对全麻患者术后双腔气管拔管不良反应的预防效果

赵国良，尹晓月，邵建林

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注对全麻患者术后双腔气管拔管不良反应的预防效果

赵国良，尹晓月，邵建林

(昆明医科大学第一附属医院，昆明650032)

目的 观察气管插管后罗派卡因胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注对全身麻醉(简称全麻)肺叶切除术患者术后双腔气管拔管不良反应的预防效果。方法 全麻双腔气管插管下行开胸肺叶切除术的患者90例，随机分为对照组(C组)、瑞芬太尼低剂量组(R1组)、瑞芬太尼高剂量组(R2组)，每组30例。所有患者在全麻双腔气管插管后、手术开始前，在超声引导下行罗派卡因胸椎旁神经阻滞。术中均给予丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵维持麻醉。开始缝合切口时，R1组、R2组分别继续泵注瑞芬太尼0.2、0.3 μg/(kg·min)，待患者清醒后停止泵注；C组泵注等量氯化钠注射液。记录拔管前及拔管时呛咳反应发生情况、拔管知晓情况、拔管舒适度、清醒时间、拔管时间。监测患者麻醉前、拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min、拔管后10 min、拔管后15 min的BP、HR、RR、SpO2。分别于拔管后5、10、20、30、60 min时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，分别于拔管即刻和拔管后2、5、10、15 min时进行Riker镇静和躁动评分(SAS)。术后第二天随访，记录术中知晓情况及头痛、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒的发生率。结果 C组、R1组、R2组呛咳反应、拔管知晓、拔管不适发生率依次降低，清醒时间、拔管时间依次延长(P均<0.05)。与麻醉前相比，C组和R1组拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收缩压、舒张压、HR都有所增加(P均<0.05)。与麻醉前相比，RI组拔管前1 min、拔管即刻时RR有所下降(P均<0.05)。与麻醉前相比，R2组拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的RR均有所下降(P均<0.05)。R1组、R2组拔管后5 min时VAS低于C组(P均<0.05)。R1组、R2组拔管即刻及拔管后2 min时SAS低于C组(P均<0.05)。R2组恶心呕吐发生率高于C组(P<0.05)。结论 罗派卡因胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注可减少全麻患者双腔气管拔管相关不良反应发生率，提高拔管舒适性，提供良好的术后镇痛；瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)剂量应用效果优于0.2 μg/(kg·min)剂量，但患者清醒时间和拔管时间会有所延长，也会导致部分患者RR减慢，需掌握好停全麻药的时机，并密切监测RR和SpO2。

肺叶切除术；全身麻醉；双腔气管插管；胸椎旁神经阻滞；瑞芬太尼；应激反应；呛咳

开胸肺叶切除术患者全身麻醉(后简称全麻)清醒、双腔气管拔管期间，双腔气管导管对气管、气管隆突及支气管的强烈刺激和手术切口的疼痛刺激可导致强烈的应激反应，不仅增加患者不适和躁动发生率，还可引起围拔管期血流动力学激烈波动，大大增加心脑血管等意外事件的发生率[1]。研究[2]报道，对于术毕疼痛较轻的小手术(如甲状腺切除术、腹腔镜下胆囊切除术)，术毕先停用丙泊酚等镇静药物，继续泵注0.05～0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼等镇痛药物，可不同程度地减轻单腔气管拔管期间患者的应激反应和呛咳反应。然而术毕继续泵注瑞芬太尼能否有效抑制全麻双腔气管拔管不良反应及合适剂量还需要进一步探索。超声引导下胸椎旁神经阻滞不仅可有效减轻开胸肺叶切除术患者的术后疼痛，且很少发生低血压和呼吸抑制，是较理想的开胸肺叶切除术后镇痛方法[3]。本研究观察了气管插管后罗派卡因胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注对全麻肺叶切除术患者双腔气管拔管不良相关反应的预防效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 昆明医科大学第一附属医院择期行开胸肺叶切除术的患者90例，男57例、女33例，年龄40～65岁，体质量40～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除对阿片类药物和非甾体抗炎药过敏者、高血压病患者、缺血性心脏病患者、呼吸功能中重度降低者。将患者随机分为对照组(C组)、瑞芬太尼低剂量组(R1组)、瑞芬太尼高剂量组(R2组)，每组30例。C组男18例、女12例，年龄(50.9±7.1)岁，BMI 22.4±2.6，ASA Ⅰ级14例、Ⅱ级16例，手术时间(2.3±0.7)h。R1组男20例、女10例，年龄(48.7±6.7)岁，BMI 21.9±2.4，ASA Ⅰ级15例、Ⅱ级15例，手术时间(2.1±0.5)h。R2组男19例、女11例，年龄(52.3±8.6)岁，BMI(22.2±2.7)kg/m2，ASA Ⅰ级13例、Ⅱ级17例，手术时间(2.2±0.9)h。三组患者一般情况、手术时间差异无统计学意义。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测无创血压、心电图、SpO2，开放静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管，建立有创动脉压监测。全部病例采用双腔气管插管全麻。麻醉诱导：芬太尼5 μg/kg、罗库溴铵0.5～0.8 mg/kg、异丙酚2～3 mg/kg静注。全麻插管后行右颈内静脉穿刺置管。麻醉维持：丙泊酚6～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h)持续静脉泵注。

1.3 胸椎旁神经阻滞及瑞芬太尼术后泵注方法 参考文献[4]方法，患者全麻插管后取侧卧位，确定手术切口所在肋间隙，超声探头与肋间隙平行放置在棘突旁2～3 cm处，确认橫突、胸膜及胸椎旁间隙；采用平面内穿刺法，穿刺针到达胸椎旁间隙后，注射1～2 mL的生理盐水明确针尖位置；当看到胸膜下压、生理盐水向椎间孔方向和外侧肋间隙扩散时，提示针尖位置正确，注射0.375%的罗派卡因20 mL。开始缝合切口时，三组患者均给予帕瑞昔布针40 mg和托烷斯琼针4 mg静注；R1组和R2组分别持续静脉泵注瑞芬太尼0.2、0.3 μg/(kg·min)，患者清醒后停止泵注；C组缝合切口时停用丙泊酚、瑞芬太尼，给予等量氯化钠注射液泵注。术毕每隔5 min呼叫患者姓名一次，呼之能睁眼和对指令有反应记为患者清醒；呼唤能睁眼及遵医嘱、自主呼吸恢复、潮气量>8 mL/kg、呼吸频率>10次/min、吞咽反射恢复、吸氧情况下SpO2维持在95%以上拔出气管导管，停止泵注瑞芬太尼。拔管后面罩吸氧(氧流量>5 L/min)，当SpO2<90%记为呼吸抑制，嘱患者深呼吸或面罩加压给氧。拔管后接静脉镇痛泵(芬太尼20 μg/kg、昂丹司琼12 mg加生理盐水配置到100 mL，背景剂量2 mL/h)进行自控镇痛。

1.4 观察方法 记录拔管前及拔管时呛咳反应发生情况、拔管知晓情况、拔管舒适度、从停丙泊酚到清醒的时间(清醒时间)、从停丙泊酚到拔管的时间(拔管时间)。监测患者麻醉前、拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min、拔管后10 min、拔管后15 min的BP、HR、RR、SpO2，观察呼吸抑制发生情况。分别于拔管后5、10、20、30、60 min时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)，分别于拔管即刻和拔管后2、5、10、15 min时进行Riker镇静和躁动评分(SAS)[5]。术后第二天随访，记录术中知晓情况及头痛、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒的发生率。

2 结果

2.1 各组拔管相关不良反应及清醒时间、拔管时间比较 C组呛咳反应发生率为90%、拔管知晓发生率80%、拔管不适发生率80%、清醒时间(12.3±2.9)min、拔管时间(15.9±2.1)min，R1组分别为43%、30%、30%、(21.5±3.4)min、(23.4±2.9)min，R2组分别为13%、6%、6%、(27.6±5.9)min、(32.4±4.9)min。C组、R1组、R2组呛咳反应、拔管知晓、拔管不适发生率依次降低，清醒时间、拔管时间依次延长(P均<0.05)。

2.2 各组生命体征变化 与麻醉前相比，C组和R1组拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收缩压、舒张压、HR都有所增加(P均<0.05)。与麻醉前相比，RI组拔管前1 min、拔管即刻时RR有所下降(P均<0.05)。与麻醉前相比，R2组拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的RR均有所下降(P均<0.05)。见表1。

2.3 各组VAS、SAS比较 R1组、R2组拔管后5 min时VAS低于C组(P均<0.05)。R1组、R2组拔管即刻及拔管后2 min时SAS低于C组(P均<0.05)。详见表2、3。

2.4 各组麻醉相关并发症发生率比较 R2组恶心呕吐发生率高于C组(P<0.05)。详见表4。

3 讨论

全麻双腔气管插管下行开胸肺叶切除术的患者由麻醉状态恢复到清醒状态是渐进的过程，因此在拔出气管导管前，患者必定要处于浅麻醉或清醒带管的状态[1]。研究[6]发现，使用艾司洛尔和乌拉地尔等血管活性药物可抑制气管拔管时应激引起的心血管反应，一过性地改善心动过速和血压过高问题，但并不能从根本上抑制和阻断气管导管对气管的强烈刺激，不能有效缓解围拔管期的不适和躁动。围拔管期追加芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等中长效阿片类镇痛药可部分抑制气管拔管期间的应激反应和不适，也有报道[7]称拔管前泵注一定量右美托咪啶可减少拔管时的应激反应和不适。然而，中长效阿片类镇痛药和右美托咪定的消除半衰期较长，可控性均较差，剂量过大可导致严重的呼吸抑制和苏醒延迟，剂量过小又起不到抑制拔管相关不良反应的作用，很难找到合适的给药剂量和方法。

表1 各组麻醉前及拔管前后BP、HR、RR、SpO2变化

注：与同组麻醉前相比，#P<0.05。

表2 各组拔管后不同时间VAS比较(分

注：与C组相比，#P<0.05。

表3 各组拔管后不同时间SAS比较(分

注：与C组相比，#P<0.05。

表4 各组麻醉相关并发症发生率比较(%)

注：与C组相比，#P<0.05。

瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，其起效迅速，消除半衰期短，代谢不受肝肾功能的影响，长期大量应用无蓄积作用，无时量半衰期延长现象，是目前可控性最好的阿片类镇痛药[8]。宁慧杰等[9]研究认为全麻单腔拔管期，抑制患者呛咳反应的瑞芬太尼EC95为2.13 ng/mL，维持此浓度靶控输注可安全、有效地减少呛咳反应，改善全麻苏醒质量。Lee等[10]研究发现，全麻双腔气管拔管期，抑制患者呛咳反应的瑞芬太尼EC95为2.75 ng/mL。本研究结果也显示，C组、R1组、R2组呛咳反应、拔管知晓、拔管不适发生率依次降低，清醒时间、拔管时间依次延长，表明泵注一定剂量瑞芬太尼能减轻拔管时呛咳反应和拔管不适感，而且随着瑞芬太尼泵注剂量的增加，抑制效果也越明显。

研究[11]发现在术毕停用丙泊酚等镇静药物后，继续泵注小剂量[0.05～0.1 μg/(kg·min)]瑞芬太尼可有效减轻气管拔管反应和不适，使围拔管期血流动力学更稳定。本研究结果显示，与麻醉前相比，C组和R1组拔管前1 min、拔管即刻、拔管后2 min、拔管后5 min的收缩压、舒张压、HR都有所增加，表明围拔管期心血管反应明显；R1组患者在围拔管期血压和HR较麻醉前也有所增加，表明围拔管期心血管反应仍然存在；R2组围拔管期血压和HR与麻醉前相比并未增加，提示泵注0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼能有效抑制围拔管期心血管反应。

超声引导下胸椎旁神经阻滞通过实时超声监测引导椎旁穿刺，大大提高了穿刺成功率和安全性[12]。研究发现在开胸手术中，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可为患者提供安全而有效的镇痛，并减少镇痛药的用量[13]，其镇痛效果与胸段硬膜外阻滞相当[14]。本研究结果也显示，应用胸椎旁神经阻滞后，三组患者术后VAS均不高，表明术后疼痛和瑞芬太尼引起的痛觉过敏都得到有效缓解。

研究[15]发现，随着瑞芬太尼泵注剂量增加，可对患者有一定的镇静、催眠作用，对BIS造成影响。本研究中，R1组和R2组清醒时间和拔管时间均较C组有所延长，R2组清醒时间和拔管时间也较R1组有所延长，表明随着瑞芬太尼泵注剂量增加，清醒时间和拔管时间也随之延长，与上述研究结果一致。在拔管即刻及拔管后2 min时，R1组、R2组SAS低于C组，表明泵注瑞芬太尼可有效减少全麻双腔气管拔管时的躁动，并发挥一定的镇静作用。

值得注意的是，瑞芬太尼有呼吸抑制作用，且呈明显的剂量依赖性[16]。本研究结果显示，围拔管期R1组和R2组RR有所降低，其中R2组下降最明显，2例发生呼吸抑制，指令呼吸后，呼吸抑制得到缓解。在麻醉相关不良反应方面，R2组恶心呕吐发生率较C组有所增高，表明随着瑞芬太尼剂量增加，麻醉相关不良反应发生率也可能增加。

综上所述，罗派卡因胸椎旁神经阻滞复合术毕继续瑞芬太尼泵注可减少全麻患者双腔气管拔管相关不良反应发生率，提高拔管舒适性，提供良好的术后镇痛；瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)剂量应用效果优于0.2 μg/(kg·min)剂量，但患者清醒时间和拔管时间会有所延长，也会导致部分患者RR减慢，需掌握好停全麻药的时机，并密切监测RR和SpO2。

[1] Mikawa K, Nishiha K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation:comparison of verapamil,Lidocaine and verapamil-lidocaine combination[J]. Anesth Analg, 2009,85(5):1005-1010．

[2] 吴悠扬,李明强.瑞芬太尼对苏醒期全麻拔管苏醒期的影响[J].中国实用医药,2012,7(16):20-22.

[3] Komatsu T, Sowa T, Takahashi K, et al. Paravertebral block as a promising analgesic modality for managing postthoracotomy pain[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014,20(2):113-l16．

[4] 赵达强,朱晓岚,赵霖霖,等.喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].上海医学,2011,34(6):424-427.

[5] Riker RR，Picard JT，Fraser GL．Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients[J]．Crit Care Med，1999,27(23):1325-1329．

[6] Kovac AL, Masiongale A. Comparison of nicardipine vergus esmolol in attenuating the hemodynamic responses to anesthesia emergence and extubation[J]. J Cardiothoracic Vascular Anesthesia, 2007,21(1):45-50.

[7] Rani P, Hemanth Kumar VR, Ravishankar M, et al. Rapid and reliable smooth extubation -comparison of fentanyl with dexmedetomidine: A randomized,double-blind clinical trial[J]. Anesth Essays Res, 2016,10(3):597-601.

[8] Beers R, Camporesi E. Remifentanil update: clinical science and utility[J]. CNS Drugs, 2004,18(15):1085-1104．

[9]宁慧杰,陈巍,李永华,等.靶控输注瑞芬太尼抑制气管拔管期呛咳反应的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2012,28(7):669-671.

[10] Lee SY, Yoo JY, Kim JY, et al. Optimal effect-site concentration of remifentanil for preventing cough during removal of the double-lumen endotracheal tube from sevoflurane-remifentanil anesthesia: A prospective clinical trial[J]. Medicine, 2016,95(24):3878-3881.

[11] Mahoori A, Noroozinia H, Hasani E, et al. The effect of low-dose remifentanil on the hemodynamic responses of endotracheal extubation[J]. Acta Med Iran, 2014,52(11):844-847.

[12] Dango S, Harri S, Offner K, et al. Combined paravertebral and intrathecal vs thoracic epidural analgesia for post-thoracotomy pain relief[J]. Br J Anaesth, 2013,110(3):443-449．

[13] Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, et al. In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position[J]. Reg Anesth Pain Med, 2010,35(2):212-216.

[14] Kashiwagi Y, Kunisawa T. Efficacy of ultrasound-guided thoracic paravertebral block compared with the epidural analgesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Masui, 2015,64(10):1010-1014．

[15] Koitabashi T, Johansen JW, Sebel PS, et al. Remifentanil dose/electroencephalogram bispectral response during combined propofol/regional anesthesia[J]. Anesth Analg, 2002,94(6):1530-1533．

[16] Egan TD, Kern SE, Muir KT, et al. Remifentanil by bolus injection：a safety, pharmacokinetic, pharmacodynamic, and age effect investigation in human volunteers[J]. Br J Anaesth, 2012,92(3):335-338

邵建林(E-mail: cmushaojl@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.19.031

R614.2

B

1002-266X(2017)19-0097-04

2017-01-05)