腹腔镜卵巢囊肿核除术、阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤对比观察

2017-06-05王晓樱刘岿然汤婷婷

山东医药 2017年19期

关键词：畸胎瘤阴式卵巢囊肿

王晓樱，刘岿然，汤婷婷

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110000)

腹腔镜卵巢囊肿核除术、阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤对比观察

王晓樱，刘岿然，汤婷婷

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110000)

目的比较腹腔镜卵巢囊肿核除术、阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤的临床效果。方法 84例卵巢畸胎瘤患者，分为A组56例、B组28例，A组行腹腔镜卵巢囊肿核除术；B组行阴式卵巢囊肿核除术。记录两组术中出血量、手术时间，比较两组术后24小时止痛药应用、发热情况，比较两组住院时间及住院费用。结果两组术中出血量、手术时间、术后止疼药应用、术后发热情况及术后住院时间差异无统计学意义(P均>0.05)。与B组肿瘤直径>10 cm者比较，A组肿瘤直径>10 cm者术中出血量多、手术时间短、住院费用多(P均<0.05)。结论腹腔镜卵巢囊肿核除术及阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤效果均较好。但肿瘤直径>10 cm者，阴式卵巢囊肿核除术手术时间短、术中出血量少、住院费用少。

畸胎瘤；卵巢畸胎瘤；腹腔镜卵巢囊肿核除术；阴式卵巢囊肿核除术

卵巢畸胎瘤又称为卵巢皮样囊肿，是来源于卵巢生殖细胞的肿瘤，好发于生育年龄妇女，是最常见的卵巢肿瘤之一。卵巢畸胎瘤发病率占原发性卵巢肿瘤的10%～20%，卵巢生殖细胞肿瘤的97%。肿瘤一般以单侧较为常见，8%～15%的患者临床表现为双侧肿瘤[1]。95%～98%为良性成熟性畸胎瘤，仅2%～5%为恶性畸胎瘤。恶性畸胎瘤肿瘤组织中任何成分均可能发生恶变，恶变率约为0.17%，常发生在绝经后妇女[2]。肿瘤畸胎瘤常无特异性临床症状，蒂扭转是其最常见的并发症。龚晓明等[3]研究表明，随卵巢成熟性畸胎瘤直径增大，蒂扭转的概率增加。蒂扭转时可导致卵巢血流阻滞，卵巢组织及邻近组织血管发生痉挛、变性，最终导致缺血、血栓甚至坏死[4]。因此一旦发现卵巢畸胎瘤，应尽早行手术治疗。传统手术方法以开腹囊肿剔除术为主，但对患者的创伤大，且影响患者卵巢正常组织及功能。随微创技术的不断发展,腹腔镜手术及阴式手术成为目前临床常用的卵巢畸胎瘤切除方法[5]。但目前关于两种术式的治疗效果比较相关报道较少。本研究对比观察了腹腔镜卵巢囊肿核除术及阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤的临床效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择中国医科大学附属盛京医院妇科2012年1月～ 2015年12月间收治的卵巢畸胎瘤患者84例，均为已婚，均行肿瘤切除术，术前辅助检查考虑卵巢畸胎瘤，术后病理检查明确诊断为卵巢囊性成熟畸胎瘤。排除存在内科合并症、高血压、糖尿病、存在放化疗治疗史、合并其他恶性肿瘤者。84例患者分为A组56例，年龄16～48(29.07±7.19)岁，其中单发49例、双侧肿瘤7例；肿瘤直径≤10 cm者46例、> 10 cm者10例，平均(6.05±2.54)cm；B组28例，年龄23～48(35.07±6.16)岁，其中单发22例、双侧6例，肿瘤直径≤10 cm者21例、> 10 cm者7例，平均(6.36±2.94)cm。两组年龄、肿瘤单双侧、肿瘤直径等临床资料具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组行腹腔镜卵巢囊肿核除术。采用全身麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒，建立气腹。取脐正中切口，置入10 mm 戳卡，观察盆腔情况，如确诊为卵巢囊肿、无其他病变，即可行卵巢囊肿剔除术。建立操作通道。单极电凝切开卵巢皮质，分离钳剥离卵巢囊肿与正常卵巢组织间隙，完整剥除囊肿，并进一步仔细检查剩余卵巢组织，未见其他结节或肿块，可吸收线修补剩余卵巢组织，止血，将核除囊肿完整装入污物袋取出，常规关腹。B组行阴式卵巢囊肿核除术。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取膀胱截石位，常规消毒术区，铺无菌巾。缝肛门保护巾，金属导尿管导尿。置阴道上下叶，再次消毒阴道及宫颈，宫颈钳钳夹宫颈下唇牵拉子宫。于后穹窿宫颈阴道黏膜交界处注射止血水，剪开该处阴道黏膜组织，进入腹腔。探查盆腔情况，确定卵巢囊肿部位及性质，剪开卵巢表面，剥离卵巢囊肿与正常卵巢组织间隙，完整剥除囊肿，并进一步仔细检查剩余及对侧卵巢组织，未再及结节或肿块，可吸收线缝合修补剩余卵巢组织并止血，冲洗盆腔，查无活动出血，包埋盆底腹膜，可吸收线缝合关闭阴道壁。对于肿瘤直径>10 cm的囊肿，切开卵巢表面，抽取其内含油脂、毛发等囊液，完整剥除卵巢囊肿壁，可吸收线缝合剩余卵巢组织并止血，常规关腹。

1.3 观察指标及方法记录两组手术时间及术中出血量比较两组术后24 h止痛药应用、术后排气时间及术后发热情况，比较两组住院时间及住院费用。

2 结果

两组均成功完成卵巢畸胎瘤切除术，无1例转开腹手术。两组手术时间及术中出血量比较见表1。

表1 两组手术时间及术中出血量比较

注：与B组肿瘤直径> 10 cm者比较，#P<0.05。

A、B组术后止疼药应用者分别为15、5例，术后出现发热情况分别为7、9例，二者比较，P均>0.05。两组术后排气时间、住院时间及住院费用比较见表2。

表2 两组术后排气时间、住院时间及住院费用比较

注：与B组比较，#P<0.05。

3 讨论

卵巢称畸胎瘤内含毛发和皮脂样物，术中肿瘤破裂将肿瘤内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎，使患者出现术后发热，远期则可能引起盆腔黏连，引起患者不孕。另外囊内壁常可见大小不等的实性或囊实性突起，称作头结节，头结节表面有毛发和牙齿，切面可见骨组织，这增加了腹腔镜手术的困难[6]。因此如何选择手术方式对于卵巢畸胎瘤的处理至关重要。以往，卵巢畸胎瘤手术以开腹为主，但其手术创伤大，并发症多，术后恢复慢[7]。

阴式手术或腹腔镜手术[8]，相对于开腹手术，都减少了对腹腔及肠管的刺激[9,10]，术后恢复块，排气早。本研究中，两组患者术后住院时间短，排气均在36 h之内，术后疼痛轻，无严重并发症，两组比较无明显差异，为微创手术优势所在。近年来，随着微创技术的不断发展，越来越多的患者选择微创手术。经腹腔镜卵巢囊肿核除术具有手术损伤小、出血少、住院时间短等优势被广大患者接受[11]。近年来发展的阴式卵巢囊肿核除术更减小了手术创伤，它利用人体自然孔道进行手术，腹部无切口，更易被患者接受，并且对肠管刺激小，术后排气快，恢复快。

卵巢畸胎瘤发生于任何生育年龄段的女性, 其中20～40 岁的生育年龄女性发病率最高，因此无论何种手术方式，手术的目的均为彻底的切除肿瘤并最大限度的保留卵巢功能。但是任何的卵巢手术都会不同程度影响卵巢功能，甚至有诱发卵巢早衰的远期并发症可能。对尚未生育及年轻的患者，术中应尽量保留正常卵巢皮质。而电器械的广泛引用，又增加了电凝对卵巢功能的影响，因此术中既要达到止血目的，又不能过度损伤卵巢组织，为术后最大限度恢复卵巢功能创造条件。目前电凝仍是腹腔镜手术盆腔内止血最常用的方法，因此电凝手术技巧，如功率的大小、作用的时间、止血的精确度直接影响了患者术后卵巢的功能。而经阴道畸胎瘤剥除术完整剥除囊肿壁后，手术中在直视下操作，利用可吸收线对卵巢缝合止血，效果确切，并避免了电损伤对卵巢功能的影响。本研究结果表明，在肿瘤直径>10 cm患者中，阴式手术较腹腔镜手术术中出血少，而肿瘤直径≤10 cm患者中，两者比较差异无统计学意义。肿瘤直径越大，手术中肿瘤的剥离面越大，术中出血越多，因此腹腔镜中应用电凝的机会越多，造成的卵巢损伤越大。而在阴式手术中，主要应用缝合技术止血，既止血确切，又避免了电损伤对卵巢功能的影响，因此对于肿瘤直径>10 cm的畸胎瘤，阴式手术更为实用。

卵巢成熟性畸胎瘤其特殊点在于瘤体内含有大量油脂成分，因此肿物一旦破裂，将导致严重的腹膜刺激症状，甚至腹腔肉芽肿形成，短期内导致患者盆腔感染[12]、发热，远期可能导致盆腔的黏连及引起不孕。据报道卵巢成熟畸胎瘤切除术后化学性腹膜炎的发病率为0.2%[13]。同时, 大量皮脂样囊内容物溢出于腹腔, 使清洗非常困难，延长了手术时间。因此, 手术在操作过程中, 如何避免瘤体破裂成为手术另一难点及要点。柯妍等[14]研究认为腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术术中瘤体破裂主要在处理卵巢门时发生。因此手术过程中，近卵巢门位置应尽量采取锐性分离，避免钝性分离该处较为致密的组织时过度用力而导致肿瘤破裂。而阴式手术将卵巢牵拉至阴道内甚至阴道口进行操作，相对于腹腔镜器械操作，剥离更确切，破裂机会相对较小，即使囊肿破裂，也可避免囊内液流入腹腔引起的相关并发症。对于较大囊肿，由于操作空间有限，可将穿刺针接负压吸引器在囊壁上穿刺减压，缩小囊肿体积后，再行剥离囊壁，均可避免囊内容物流入腹腔。因此相对于腹腔镜手术，阴式手术减少了囊肿破裂对腹腔的影响，减少了因此引起的并发症的机会。另一方面，尽管畸胎瘤的大小不是阻碍微创手术的绝对因素，但对于腹腔镜手术，较大的囊肿由于其内容物多，头节及骨质成分多，取出困难，同样会造成手术时间延长，扩大切口，甚至转开腹手术。而阴式手术对于较大的畸胎瘤，可用穿刺针接负压吸引器在囊壁上穿刺减压，缩小囊肿体积后，再行剥离囊壁，能够较快的吸出囊内容物，缩短手术时间[15]。本研究结果表明，肿瘤直径>10 cm患者中，手术时间阴式手术明显小于腹腔镜手术。考虑原因一方面是肿瘤直径大，术中剥离困难，出血多，止血时间长；另一方面，囊肿内容物多，导致取出困难，延长了手术时间。个别患者可能术中囊肿破裂，需要大量时间清理腹腔，同样延长了手术时间。因此，对于肿瘤直径>10 cm患者经阴道手术更为快捷，并且腹部无切口，不影响美观。

微创手术也有一定的局限性，如何选择适合的病例，术前评估至关重要。术前充分的查体及B 超检查，诊断卵巢成熟畸胎瘤准确率可高达90%左右[16]。再结合患者年龄、病史、妇科查体情况及卵巢肿瘤标记物血清学检查，必要时行CT 检查，综合各方面的情况，可做出初步诊断，并排除恶性可能性方可行微创手术[17]。术中也应根据盆腹腔情况、肿瘤情况来判断，常规冰冻病理检查，根据病理结果决定手术方式。术中避免瘤体破裂，以免造成人为增加肿瘤分期。选择何种微创手术应结合患者有无性生活史、病史、妇科检查、彩超等综合资料，对于肿瘤较大，其内骨质成分多的病例，考虑肿物破裂可能性大，取出困难者不适合腹腔镜手术，可选择阴式手术，尤其对于肿瘤直径>10 cm患者。而对于肿瘤位置较高，活动度欠佳，盆腔黏连严重的患者，阴式手术操作困难，增加手术时间与并发症发生几率，则为阴式手术的禁忌，此类患者可行腹腔镜手术。另外阴道条件对于阴式手术的选择至关重要，狭小的操作空间增加了手术难度，因此对于尚未生育的年轻患者，阴式手术需充分考虑患者的阴道条件。

综上所述，腹腔镜卵巢囊肿核除术及阴式卵巢囊肿核除术治疗卵巢畸胎瘤效果均较好。但肿瘤直径>10 cm者，阴式卵巢囊肿核除术手术时间短、术中出血量少、住院费用少。

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