肿瘤坏死因子-α评价选择性腰神经根阻滞治疗神经根性腰腿痛的效果

贺轲渝，薛 昀，程 鹏(重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 408099)

肿瘤坏死因子-α评价选择性腰神经根阻滞治疗神经根性腰腿痛的效果

贺轲渝，薛 昀，程 鹏
(重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 408099)

目的 探讨选择性腰神经根阻滞治疗神经根性腰腿痛后，根据外周血炎性细胞因子浓度的变化对治疗效果进行量化评价。方法 选取90例神经根性腰腿痛患者，分为A、B、C三组各30例，分别给予传统椎旁阻滞、放射学引导的神经阻滞、超声引导的神经阻滞。比较三组疼痛改善情况及患者不同时点疼痛VAS(visual analogue scale)评分和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。结果 三组治疗后6个月时 VAS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义(P< 0.001)，B、C组VAS评分明显低于A组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；三组治疗后3天与2周TNF-α水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P< 0.01)，治疗后B、C组TNF-α表达低于A组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。结论 外周血炎性细胞因子TNF-α血浆浓度的变化可以作为评价选择性腰神经根阻滞治疗效果量化指标，也可以通过该数值的测定，作为诊断性治疗明确具体受累神经根节段的依据。

肿瘤坏死因子；二维成像超声；选择性神经根阻滞

神经根性腰腿痛是常见的慢性疼痛性疾病，以往常采用盲穿椎旁阻滞，同时影像学引导下选择性神经根阻滞在国内外应用广泛，具有诊断和治疗作用。近年来超声可视化技术的发展并逐渐应用于疼痛诊疗更能够被医患接受[1，2]。同时，外周血疼痛相关炎症介质变化与疼痛的发病机理及疗效的关系，得到国内外学者的广泛关注，武百山等报道，颈源性疼痛超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗后，患者外周血细胞因子TNF-α、IL-1、IL6水平下降[3]。本研究通过不同定位方式下腰神经根阻滞后疼痛改善情况及外周血炎性细胞因子的浓度变化评价选择性腰神经根阻滞的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年8月至2016年4月期间因神经根性腰腿痛在我院疼痛门诊行神经根阻滞的患者90例。所有病例经过系统的采集病史和体格检查，结合腰椎CT和MRI影像学检查。入选标准：①单侧、单一神经根性下行支配区域放射性疼痛；②患侧下肢肌力≥4 级，无马尾综合征表现；③CT 或MRI检查提示患者腰椎椎间盘膨出、突出伴随相应的神经根受压，但对应节段无椎管狭窄；④病程≤3个月，经过非甾体类镇痛药物治疗、非手术疼痛康复等治疗及症状无明显缓解。排除标准：①年龄≥80岁；②椎间盘巨大突出、脱出；③孕产妇、全身感染性疾病、恶性肿瘤患者；④脊柱炎症、结核、肿瘤及椎管内病变、严重骨质疏松；⑤其他不宜进行注射治疗者。采用随机单盲法分为传统椎旁阻滞组(A组)、放射学引导的神经阻滞组(B组)和超声引导的神经阻滞组(C组)。三组性别、年龄、体重等比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。所有患者通过院伦理伦理委员会批准，患者知情同意入组。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 三组分别按照各自定位方法实施选择性腰神经根定位阻滞。阻滞药物为0.3%利多卡因、曲安奈德10 mg、0.9%生理盐水混合液，根据患者主观放射感受推注药物，最多推注15 ml。每周1次，治疗3～5次为1个疗程，并根据患者疼痛缓解情况确定是否继续下一疗程治疗。①传统椎旁阻滞：患者健侧屈膝卧位，通过棘突位置定位相应椎体节段，在相应节段穿刺区域周围常规消毒铺巾，以相应神经根对应椎体棘突尖向患侧旁开2 cm处为穿刺进针点，皮下局部浸润麻醉后，选择带游标和刻度的22 g穿刺针(长8 cm)垂直穿刺，一般进针约4 cm可触及骨性结构(同侧椎板外侧)，移动游标至距皮肤1 cm处固定，退针至皮下，反复将针尖稍偏向外侧重新穿刺进针直至深度达到游标点且不能触及骨质结构，同时在穿刺过程中毛玻璃空针反复测试压力，推注阻力突然消失，提示进入椎间孔旁外侧的椎旁间隙，针尖在椎板外侧缘的进针深度已超过椎板，靠近穿刺靶点；②放射学引导的神经阻滞：患者俯卧位，中下腹垫薄枕，减小腰椎椎体生理前凸角度，C型臂腰骶部透视明确穿刺节段平面并标记，节段穿刺区域周围常规消毒铺巾。L1～L4神经根阻滞，把C型臂球管转至下腰部区域斜位约45°，显示出靶神经根对应的腰椎椎体影像“苏格兰狗”，在其“狗眼睛”下侧，上关节突前上方为穿刺进针点，侧位片显示穿刺针位于椎弓根下方，通过椎板深度，正位片显示穿刺针在横突下和下终板之间，椎体外侧缘；L5神经根阻滞，C型臂机球管置于患者上方并向患侧旋转，直到在椎体下方出现一个三角形区域为穿刺窗(三角形的边分别由髂嵴、L5横突的下缘、S1的上关节突形成)，透视下以三角形穿刺窗的中心点为穿刺进针点；S1神经根阻滞，调整C型臂机球管置于患者上方呈垂直前后投照，或以5°～10°向头侧倾斜角度投照，位于骶骨上方的圆形透亮区即为S1骶孔，穿刺进针点位于上述骶孔的中心。③超声引导的神经阻滞：患者俯卧位，中下腹垫薄枕，减小腰椎椎体生理前凸角度，穿刺区域周围常规消毒铺巾，超声图像获得设置为最大的穿透值(设置骨表面为标志性的描述)。首批获得一个后脊椎旁矢状位声波图来鉴别不同脊髓水平，选择需要的相应椎体神经根水平，然后在理想的水平旋转获得一个横向超音波。回声提示神经突及附属结构(椎弓板、关节突关节、横突、椎体峡部)：椎板应该展示出他们的整个长度并确定其最下缘；接下来的狭缝是脊柱小关节间隙；从这个成像中椎间孔和相应的脊髓神经可以追踪到。在横突之间的韧带下方神经根离开椎间孔，穿刺针针尖在接近神经根时应非常缓慢进入，大多椎间孔处的神经根不能被清楚地描述，这种情况下，在针尖缓慢到达椎间孔之前我们试图显示两个相邻的横突回声，在接近神经根时，患者会在相应的神经根支配范围感到轻微的感觉异常，或可诱发复制神经根性疼痛。此时针稍微撤回，注射药物。穿刺过程进针采用“平面内技术”，使整个针体路径随时在控制视野之内，且可以同时观测针尖和靶点。

1.3 观察指标 观察患者治疗前、治疗后 1、2、3、6周、3、6个月疼痛VAS(visual analogue scale)评分变化情况，各时间点分别以T0～T6顺序标注，以T6结果为最终诊疗效果。Elisa法检测治疗前、治疗后3天、2周检测患者血浆肿瘤坏死因子(TNF)-α水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行数据分析处理。计量资料以均值±标准差表示，组间均值比较采用LSD与SNK方法。同一组治疗效果前后比较采用单样本t检验；组间比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用卡方检验。P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组VAS评分比较 三组T6 VAS评分均低于T0，差异均有统计学意义(P< 0.001)； T1～T6各时间点，B、C组VAS评分明显低于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 三组患者VAS变化比较 (分)

*与治疗前比较，P< 0.05；#与A组比较，P< 0.05

2.2 三组血浆TNF-α比较 三组治疗后3天与2周TNF-α水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P< 0.01)，治疗后B、C组TNF-α表达低于A组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；三组治疗后2周与3天组内比较，差异无统计学意义，见表3。

表3 三组治疗前后血浆TNF-α比较 (pg/mL)

与治疗前比较，*P< 0.01；与A组比较，#P< 0.05

3 讨论

腰椎间盘退行性变、纤维环破裂、髓核组织突出、下行神经根或马尾神经受压致病，出现腰腿区域疼痛临床综合征。导致疼痛机理主要包括：机械性压迫、化学介质刺激、自身免疫反应等[2]。

选择性神经根阻滞是临床疼痛科和介入手术科治疗根性疼痛的利器，临床上常通过患者的主观感受，视觉评分的标准来判定治疗效果，没有一个明确的量化指标。近年来，越来越多学者致力于炎症介质致痛机制的研究并取得进展，TNF-α与腰椎间盘突出的关系的也越来越被临床重视，TNF-α是一种具有多种生物学效应的细胞因子，绝大多数是由单核-巨噬细胞分泌，其他类型的细胞，如T淋巴细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞等，在一定条件下也能产生和释放[4]。通过动物模型试验，Roberts等[5]指出在髓核压迫下背根神经节细胞凋亡的关键原因为TNF表达的变化，有临床监测研究[6]结果表明纤维环破裂程度或腰椎间盘突出程度与TNF-α产生的量呈正相关。本研究结果表明在放射和超声可视化引导下的阻滞治疗在治疗VAS评分改善及外周血炎性细胞因子下降程度上优于传统盲穿的椎旁神经根阻滞治疗；各组组内比较中TNF-α血浆浓度在首次治疗后下降程度最显著，也提示神经根阻滞治疗对于疼痛缓解及明确具体受累神经根进行诊断性治疗是有效可行的。

综上，本研究通过TNF-α浓度的量化监测来评价选择性腰神经根阻滞治疗神经根性腰腿痛临床效果，同时通过神经根阻滞首次治疗显效的特点，该数值的测定也可作为诊断性治疗明确具体受累神经根节段的依据，客观体现了诊断性治疗的意义，为下一阶段下一层次治疗提供依据。

[1] Karmakar MK，HoA MH，Li X，et al.Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultra-soundtrident[J].British Journal of Anaesthesia，2008，100(4)：533.

[2] 倪家骧.慢性颈椎问盘源性疼痛[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(3)：170.

[3] 武百山，刘声苹，倪家骧.颈源性疼痛超声引导下选择性颈神经根阻滞对外周血细胞因子的影响[J].中国实验诊断学，2013，17(12)：2252.

[4] 于露，刘跃建.肿瘤坏死因子-α及转化生长因子-β1在肺纤维化形成中的作用研究进展[J].实用医院临床杂志，2012，9(3)：163-164.

[5] Roberts SA，Galvez I.Ultrasound assessment of caudal catheter position in infants[J].Paediatric anaesthesia，2005,5(15)：429-432.

[6] Jee H，Lee JH，Kim J et al.Ultrasound-guide dselective nerveroot block versus fluoroscopy-guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in lower cervical radiculopathy：a randomized，blind，controlled study.Skeletal Radiol[J]，Skeletal radiology，2013，42(18)：69-78.

Using TNF-α for curative effect evaluation of selective lumbar nerve roots block in the treatment of nerve root lumbocrural pain

HEKe-yu，XUEYun，CHENGPeng
(DepartmentofAnesthesia，ChongqingFulingCenterHospital，Chongqing408099，China)

Objective After selective lumbar nerve roots block，some quantitatively evaluations of the curative effect were investigated according to the changes of plasma TNF-α concentration.Methods Ninety patients with nerve root lumbocrural pain were divided into A，B and C groups，30 in each group.Then，they were treated with traditional paravertebral block and nerve block under guidance of radiology or ultrasound，respectively.The improvement of pain，VAS at different times and changes in TNF-α level were compared among the three groups.Results The VAS score at six month after treatment were lower than that before treatment in the all three groups (P< 0.001).Moreover，the VAS score in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).The TNF-α level after 3 days and 2 weeks of treatments were decreased when compared to before treatments (P< 0.01).Again，the reduction of TNF-α level in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).Conclusion The changes in plasma TNF-α concentration can be used as the quantitative standards to evaluate the curative effect of selective lumbar nerve roots block.It can also be regarded as a basis for diagnostic treatment to determine the specific affected nerve root segments.

Tumor necrosis factor； Two-dimensional imaging ultrasound； Selective nerve root block

重庆市卫生局医学科研计划项目(编号：20142147)

R392.7；R459.2

A

1672-6170(2017)02-0080-03

2016-09-19；

2016-11-17)