射频消融术治疗甲状腺良性结节疗效的Meta分析

白 超，庄 峰，罗 军，田 野，苟政江，杨镇玮

(1.新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，乌鲁木齐 830054；2.新疆生产建设兵团总医院普外科，乌鲁木齐 830000)

·经验交流·

射频消融术治疗甲状腺良性结节疗效的Meta分析

白 超1，庄 峰2，罗 军1，田 野1，苟政江1，杨镇玮1

(1.新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，乌鲁木齐 830054；2.新疆生产建设兵团总医院普外科，乌鲁木齐 830000)

目的 用Meta分析的方法评价射频消融治疗甲状腺良性结节的疗效。方法 计算机检索国内外数据库PubMed、Medline、EMbase、中国知网、万方数据库、生物医学文献数据库、中国医学学术会议论文数据库中关于射频消融治疗甲状腺良性结节的相关随机对照试验(RCT)及前瞻性队列研究，按照纳入与排除标准进行文献筛选和质量评价后，利用Cochrane中心提供的RevMan 5.3软件对数据进行分析。结果 共纳入10篇研究文献，其中4篇RCT文献，6篇前瞻性队列研究，共356例患者，术后失访8例，通过术前、术后结节体积改变[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01],无功能性结节体积改变[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P<0.01]，主观视觉效果评估[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01]，美容效果评估[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01] 等超声及实验室检查结果方面治疗显著；但血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34]，血清游离甲状腺素(FT4)[MD=0.00，95%CI=(-0.04,0.05)，P=0.86]未见明显改变。结论 射频消融对甲状腺良性结节的疗效明显，且对甲状腺功能未见明显影响。

射频消融；甲状腺良性结节；Meta分析

随着环境饮食结构的改变，生活压力的增高以及辅助检查技术的不断完善，甲状腺疾病的发病率逐年上升，2010年Gharib等[1]调查发现甲状腺结节是在成人人口中的患病率达到20%。2013年中华医学会内分泌学会对内地10所城市进行的《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》结果显示，目前我国甲状腺结节的患病率是18.6%(恶性肿瘤约占其中的5%～15%)，即平均每5个居民之中便有1个甲状腺结节患者，由于甲状腺特殊的解剖结构，传统甲状腺手术通常取颈正中切口，长度约为6～8 cm，术后瘢痕严重影响患者美观。尤其是对于20～40岁的女性患者，由于该年龄段患者为甲状腺结节高发人群，除疾病本身外，术后瘢痕给患者带来极大的心理创伤。为满足患者对美容切口的要求，医务工作者进行了不懈的努力。本研究汇集近年国内外射频消融治疗甲状腺良性结节的疗效前瞻性队列分析及随机对照研究，旨在评价该治疗方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索近20年所有已发表或者待发表的随机对照试验，检索数据库有：PubMed、Medline、EMbase、中国知网、万方数据库、生物医学文献数据库、中国医学学术会议论文数据库，检索年限为1995年1月至2015年5月，并下载所有纳入的有关参考文献。中文检索词包括：“甲状腺良性病变”和“射频消融”；“随机对照试验”或“前瞻性队列分析”或“系统评价”；英文检索词包括:“radiofrequency ablation”and“benign thyroid nodules”;“randomized controlled trails”or “Meta-analysis” or “systematic review”。射频消融治疗甲状腺良性结节的前瞻性队列分析及随机对照研究，语种不限。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)经细针穿刺细胞学检查等明确诊断甲状腺良性病变的患者；(2)无颈部手术史，无声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经及喉上神经损伤表现；(3)甲状腺超声提示结节以囊实性为主。排除标准：(1)经细针穿刺细胞学检查等明确诊断甲状腺恶性病变的患者；(2)合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全；(3)凝血机制障碍；(4)淋巴结转移、局部浸润患者。

1.3 疗效评价指标 术后结节体积改变；无功能性结节体积改变；主观视觉效果评估；美容效果评估；血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平；血清游离甲状腺素(FT4)水平等情况。

1.4 资料筛选与质量评价 通过阅读文献的标题和摘要，对于符合要求的文献，直接进行筛查并下载全文；对于难判断的文献，可直接下载并通读全文进行筛查。通读全文后根据随机分配方法、盲法、失访率等要点对文献进行评价，小于或等于1项评价指标部分不满足者为A级；有2～3项评价指标部分不满足为B级，大于3项评价指标部分不满足或有1项评价指标完全不满足为C级，同时为确保纳入数据的一致性，由2人对文献进行筛查，统计并核对文献所提供的数据，得出结果后，根据2人的结果，将不一致的地方进行统一，或者进行探讨，或者咨询统计学专家解决问题[2]。

1.5 统计学处理 统计学分析采用RevMan5.3软件(Cochrane协作网提供)。计量资料使用均数差(MD)进行比较，计数资料使用比值比(OR)进行比较，统计结果用95%CI表达。对差异显著的统计资料，需对纳入文献试验的偏倚性进行讨论，如需进行偏倚评估则采用软件提供的“倒漏斗”图进行分析[3]。采用I2检验分析各项研究间的异质性，若无异质性(I2<50%)，则用固定效应模型进行分析，若存在异质性(I2>50%)，则用随机效应模型进行合并分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

2.1.1 检索流程 通过对各大中、英文数据库进行细致的检索，初筛出可能相关的文献385篇，相关论文的题目与摘要，纳入相关研究236篇，仔细阅读全文排除数据缺失或错误的文献后，最终纳入10篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及筛选结果

2.1.2 一般特征 初步检出有射频消融治疗甲状腺良性结节研究236篇，试验地点分布于韩国、意大利、美国及中国。阅读全文后最终符合纳入标准的前瞻性队列研究及随机对照研究文献共10篇[3-12]，共有患者356例，术后失访8例，随访完成共348例患者。文献研究的概况及评分见表1。

表1 纳入研究的一般特性及疗效

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后结节体积改变 有10篇文献报道了术后结节体积改变，结果显示术前、术后结节体积改变的差异有统计学意义[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01,I2=97%]，术后结节的体积明显缩小。

2.2.2 无功能结节体积改变 有8篇文献报道了无功能结节体积改变，结果显示术前、术后无功能结节体积改变差异有统计学意义[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P=0.000 4,I2=97%]，术后无功能性结节的体积明显缩小。

图2 术前、术后结节体积改变漏斗图

图3 术前、术后无功能结节体积改变的漏斗图

2.2.3 主观视觉效果评估 有4篇文献报道了主观视觉效果评估，采用VAS视觉数字评分法，评价患者术前、术后视觉效果评估作为计量资料，结果显示术前、术后视觉效果的差异有统计学意义[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01,I2=56%]，术后的视觉效果明显好于术前。

2.2.4 术前、术后美容效果评估 有5篇文献报道了术前、术后美容效果评估，采用VAS视觉数字评分法，评价患者术前、术后美容效果做为计量资料，结果显示术前、术后美容效果的差异有统计学意义[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01,I2=78%]，术后美容效果有明显改善。

2.2.5 FT3的改变 所纳入文献中有3篇文献报道了FT3的改变情况，评价患者术前、术后甲状腺功能的改变，结果显示术前、术后FT3的差异没有统计学意义[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34,I2=55%]。

图4 术前、术后视觉效果评估漏斗图

图5 术前、术后美容效果评估漏斗图

图6 FT3漏斗图

图7 FT4漏斗图

2.2.6 FT4的改变 所纳入文献中有3篇文献报道了FT4的改变情况，评价患者术前、术后甲状腺功能的改变，结果显示术前、术后FT3的差异没有统计学意义[MD=0.00，95%CI=(-0.04，0.05)，P=0.86,I2=58%]。

2.2.7 文献研究偏移 纳入的10篇研究，由于研究数量比较小，表现在漏斗图上点也比较稀疏，但总体还是比较对称的，说明发表偏倚比较小(图2～7)。

3 讨 论

通常需要外科处理的甲状腺良性病变主要以结节性甲状腺肿及结节性甲状腺肿伴囊性变为主，该类病变由于病情进展迅速，病变体积较大易为患者发现，同时因为病变位于颈部，对微创及美容的要求越来越高，随着射频消融技术的发展，腔镜治疗甲状腺疾病成为解决这一问题的首选。

本文全面系统回顾和Meta分析评估了所有目前公布的射频消融治疗甲状腺良性结节的相关文献，Meta分析发现，射频消融技术在术后结节体积改变；无功能性结节体积改变；主观视觉效果；美容效果方面均有明显的优势，同时对FT3水平、FT4水平未见明显影响，避免了患者术后需长期甚至终生服药的可能，极易为患者接受，但由于不同文章包括不同数量的患者、不同的风险、技术操作等因素，从这样的比较中得出的结论必然受到各种影响因素的限制。

同时，由于甲状腺癌多中心性生长的特殊生理病理特点，目前对射频消融技术对甲状腺癌存在争议，Guenette等[12]认为，无包膜外浸润的早期甲状腺乳头状癌和滤泡状癌患者，以及部分甲状腺癌术后复发的患者，若无颈部淋巴结转移，也适宜于用射频消融完成治疗，并进行了积极的努力，但由于样本量的限制及缺乏远期随访的结果，学术界对该类手术的治疗效果存在争议[13-15]。

甲状腺的术前诊断是决定是否行射频消融的前提条件，由于细针穿刺有一定的假阳性及假阴性率，故不能作为术前诊断的惟一标准，随着影像学技术的发展，超声技术在甲状腺术前诊断中的地位日益升高，通过了解肿物的边界、包膜、纵横比及钙化情况，再经过弹性评分、超声造影等后续处理，基本可以明确肿物的性质，对于有边界不清、微小钙化等多个危险因素的结节，可以辅助细针断刺提高诊断准确性。

除了射频消融手术外，目前腔镜甲状腺手术也逐步应用于临床，按手术方式的不同主要分为两大类，第1类是完全腔镜下甲状腺手术(TET)，该手术通过胸壁、腋窝、和乳晕等3点入路，第2类是腔镜辅助下甲状腺切除术 (VAT)，该型手术最早由Miccoli等[16]提出，即手术仅在颈部取小切口，该类手术在直视和腔镜结合下完成手术操作，同射频消融术相比，该类手术术后有病理结果，可以避免误诊，但由于腔镜甲状腺手术空间较狭小，对术者的手术水平要求较高，故目前多在较大的三级甲等医院开展，关于两者的远期疗效，目前国内尚无相关文献研究。

甲状腺手术最常见的并发症为喉上神经和(或)喉返神经损伤，所以术中操作技巧极为重要，Deandred等[11]采用“不完全消融法”，即在紧邻RLN处残留少量未消融的瘤组织，避免RLN损伤。该方法虽简便、易行，能有效避免RLN损伤，但残存瘤组织有复发的风险。我国娄雪峰等[17]提出“半消融杠杆撬离法”：当射频针周围有适量气化区时再上抬针尖可将腺体撬离，增大腺体与RLN的间距既达到完全灭活瘤组织又不伤及RLN的目的。

随着医疗器械的改进及操作技能的不断提高，射频消融治疗甲状腺良性结节的技术逐步走向成熟，严格按照手术适应证选择病例，行射频消融术是安全可行的手术方式。具有美观、出血少和疼痛轻等优点，对患者的心理影响小，可作为首选术式，但因为目前我国的医疗环境，应积极的保护自己，在术前同患者家属交流病情及可能需要多次行射频消融术才能达到根治病变的目的[18-19]。

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白超(1981-)，主治医师，硕士，主要从事甲状腺及血管相关疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.028

R581

B

1671-8348(2017)10-1380-04

2017-01-20

2017-02-17)