74例非计划性拔管的原因分析及应对措施

2017-06-05芦国芳

卫生职业教育 2017年10期

关键词：护师计划性内科

白艳，芦国芳

（兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000）

74例非计划性拔管的原因分析及应对措施

白艳，芦国芳

（兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000）

非计划性拔管；原因；应对措施

非计划性拔管是指导管滑脱或患者未经医务人员同意将插管拔除，包括医护人员操作不当引起的拔管。非计划性拔管是留置管道患者的一种严重并发症。笔者通过对某“三甲”医院发生的74例非计划性拔管进行回顾性分析，寻找发生原因，提出应对措施，以降低非计划性拔管的发生率，现介绍如下。

1 一般资料和方法

1.1 资料

抽取某“三甲”医院2015年6月—2016月7月期间不良事件上报中74例非计划性拔管的案例，了解其构成情况，详见表1。

表1 74例非计划性拔管的基本情况

1.2 方法

1.2.1 分析方法用回顾分析方法对患者及护士的一般资料及非计划性拔管事件发生经过与原因进行归纳总结，探讨影响非计划性拔管事件发生的原因及应对措施。

1.2.2 统计学方法采用SPSS18．0统计软件对数据进行分析，采用χ2检验对计数资料进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 非计划性拔管原因

造成74例非计划性拔管的原因大致分为两类，一类是患者因素引起的，有26例（35．14%）；一类是医护人员因素引起的，有48例（64．86%），其中因管路固定方法不当造成的非计划性拔管22例，占29．73%，是医护人员因素中比较重要的一个。详见表2。

表2 发生非计划性拔管的主要因素

2.2 不同工作年限和职称的护理人员非计划性拔管发生情况

调查显示，不同工作年限护理人员非计划性拔管发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。不同职称护理人员非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（χ2=29．034，P＜0．05），详见表3。进一步进行两两比较发现，护士与护师非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），护师与主管护师非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），而护士与主管护师非计划性拔管发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

表3 不同工作年限和职称护理人员非计划性拔管发生情况

2.3 非计划性拔管发生时间、时段及科室分布比较

本组患者置管总数为14 602例，发生非计划性拔管74例，其中节假日、双休日（置管数3 651例）的非计划性拔管24例，工作日（置管数10 951例）的非计划性拔管50例，两者比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；而不同时段（8：00—18：00、18：00—24：00、24：00—8：00）的非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05），其中在24：00—8：00的非计划性拔管率最高（2．53‰），18：00—24：00次之（1．37‰），发生率最低的是8：00—18：00（1．16‰）；发生非计划性拔管集中在外科与内科，内科的非计划性拔管率高于外科（P＜0．05），详见表4。

3 讨论

3.1 非计划性拔管的导管构成及预防措施

从表1可见，非计划性拔管中，胸腹腔导管25例（33．78%），胃管、鼻肠营养管23例（31．08%），导尿管16例（21．62%），中心静脉导管6例（8．11%），气管插管4例（5．41%）。气管插管在危重患者的抢救中发挥着重要作用，医护人员也非常重视，4例气管插管的非计划性拔管均为危重患者，是由于躁动造成的拔管，复插率100%。反复插管会造成患者机械性损伤，对意识不清及躁动不安的患者，合理使用镇静剂、酌情进行约束可降低意外拔管的发生率。中心静脉导管被广泛应用于临床，在危重患者的抢救、中心静脉压测量、中心静脉给药、营养支持及快速扩容等方面发挥着重要作用。6例中心静脉导管的非计划性拔管中，1例因为堵管拔管；2例因患者持续发热，考虑为导管相关性感染拔管；2例因固定不当拔管；1例为患者躁动，约束不当自行拔管。因此，护理人员做好穿刺静脉与导管的评估、严格执行无菌技术及操作流程、提高操作技能水平是应对中心静脉导管非计划性拔管的重要措施。

3.2 发生非计划性拔管科室分布、主要因素及应对措施

从表4可见，内科的非计划性拔管率高于外科（P＜0．05），这与多项研究不符[1]。在内科的非计划性拔管中，胸腹腔导管占内科拔管总数的50%以上。从表2可见，因管路固定方法不当及约束不当引起的非计划性拔管占医护人员因素的70%以上（35/48），是医护人员因素中比较重要的两个方面，尤以内科更为显著。与内科临床医护人员沟通后发现，内科的置管主要为胸腔或腹腔积液的引流管，置管后部分医生只是局部覆盖无菌纱布，用胶布固定，患者在翻身时非常容易造成局部胶布、纱布的移位而拔管。目前临床多用一次性胸腹穿包，包内用物齐全，但部分医师只关注插管是否合适而忽视导管固定的重要性，患者舒适度一旦改变，常伴有疼痛现象，在身体出现痛感及敷贴起边的过程中，常伴有非计划性拔管现象[2]，所以对导管固定重视不够是造成内科拔管的主要原因。随着医疗技术的不断发展，多学科交叉，胸腹腔置管已成为内科治疗中常用的一种技术手段，这对内科医护人员也提出了新的要求。提高医护人员对导管的认识，妥善固定导管[3-4]，可降低内科胸腹腔导管非计划性拔管的发生。在患者因素中，患者不配合占到此因素的65．4%（17/26），部分患者因置管后异物感带来的不适，对置管与疾病治疗及康复之间的关系了解不深、认识不足而自行拔管，这与医护人员在置管前后和患者及其家属的沟通不到位有关，只是站在医护人员的角度常规进行健康教育，对健康教育的效果不重视。因此，应用通俗易懂的语言，以患者的视角告知其导管对疾病治疗、康复的重要性，多次讲解，确认效果，取得良好的医患配合，这样可减少患者自行拔管的发生率。

3.3 职称与非计划性拔管之间的关系及应对措施

从调查可知，护士与护师非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；护师与主管护师非计划性拔管发生率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）；而护士与主管护师比较，差异无统计学意义（P＞0．05），护师发生非计划性拔管的比例最高。目前临床护士年轻化，依据医院护理人员规范化培训的规定，新入职护士在临床有一年的轮转期，轮转期间由具有带教资质的高年资教师带教，独立工作后，依据层级管理制度及护理人员岗位说明书，在患者分配上主要负责医嘱中需要二级、三级护理的患者，需要特级、一级护理的患者多由高年资护士从旁进行指导；同时需要特级、一级护理的患者主要由护师及主管护师分管，而护师在临床经验、患者观察重点及健康教育指导方面与主管护师相比尚显不足，因此护师的非计划性拔管率最高。目前临床护理人员的年轻化给护理管理者带来极大的挑战，我们对新入职护士的规范化培训落实较好，而对于年轻护师的专科知识与技能的指导以及沟通能力的强化、督导存在不足，因此在注重对低年资护士培训的同时要强化对年轻护师综合能力的培养，加强护理专科质量督导。

3.4 时间、时段与非计划性拔管之间的关系及应对措施

从表4可见，工作日与节假日、双休日发生非计划性拔管的几率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。医院护理部有明确规定，节假日及双休日期间，在人力减少的情况下，强调高年资护理人员在岗的比率，以保证护理质量，减少护理差错与纠纷的发生。所以，保证节假日、双休日高年资护理人员的在岗率是提高护理质量的重要举措。而在不同时段发生的非计划性拔管率比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。医院临床科室护理单元大部分采用APN排班模式，A班、P班在岗时间为7小时，N班在岗时间为10小时，日间护理人力相对于夜间比较充足，护理人员精力也相对充沛；夜间护理人力减少，对患者的巡视观察不够，且患者夜间迷走神经兴奋，易出现烦躁等[1]，在睡眠时自行翻身，导管固定不佳或管路长度不足的情况下，即可增加非计划性拔管发生的风险。增加N班护理人员，提高巡回频率，可及时发现非计划性拔管的风险。而适当缩短N班护理人员在岗时间是否能降低非计划性拔管发生率有待进一步探讨。

综上所述，非计划性拔管是由多种因素引起的，关乎患者的治疗与护理的安全，并可引发一系列并发症，因此分析发生非计划性拔管的原因，制订有效的预防措施，医护患三者之间有效沟通、相互支持与配合，合理安排人力资源，强化护理人员专科技能的培训与督导，加强医护人员的责任心，做好病情观察及导管评估，对躁动昏迷患者进行合理约束，可降低非计划性拔管的发生率。