起搏器术后患者认知功能的评价及随访研究进展

李耀　罗梅

[关键词]起搏器术后；认知功能；随访

中图分类号：R541.7

文献标识码：A

文章编号：1009-816X（2017）02-0130-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.17

流行病学研究表明，随着年龄增长缓慢性心律失常发生率随之增加，起搏器在药物无效的缓慢性心律失常治疗中发挥重要作用，近年来起搏器术后患者，如何科学地进行认知功能的评价以及术后随访越来越引起人们重视，本文结合国内外一些研究进展，对其加以综述。

1.起搏器的作用

当窦房结的冲动发放或传导异常时，就会出现快速或缓慢型心律失常，甚至心脏停搏，严重者危及患者的生命。人工心脏起搏器的研发，弥补了上述缺憾，它的工作原理主要通過微电子技术，模拟正常心脏电激动和传导的生理特性，利用低能量的电流短暂或长期地刺激心脏，引起心脏收缩，使心脏搏出量维持在正常范围。随着医学的发展，起搏器的功能在不断完善，也更加接近机体生理功能，使许多药物无效的心律失常患者得到救治。Ellenbogen等的研究指出，起搏器植入后可提高患者的生存率和生活质量。最新研发的起搏器不仅具有治疗缓慢性心律失常的功能，同时还开发出了包括除颤、稳定心室率功能、针对神经介导性晕厥、肥厚型梗阻性心肌病等多种疾患在内的新功能。

2.认知功能障碍

一般认知功能障碍包括：记忆障碍、视空间障碍、执行功能障碍、计算力障碍、失语、失用、失认等。认知功能下降受许多因素的影响，例如年龄、性别、文化程度、婚姻、职业、收入、肥胖、吸烟、饮酒、脑卒中、高脂血症、心血管、内分泌疾病、茶多酚、体力活动障碍、痴呆家族史、载脂蛋白E基因和抑郁情绪等。随着我国人口老龄化，老年痴呆症患者逐渐增多；轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常认知与痴呆之间的过渡阶段，其中以记忆障碍为主的遗忘型是轻度认知障碍的主要亚型，向痴呆的年转化率约为10%～40%。因此，及时对轻度认知障碍患者进行相关干预及药物治疗，有可能延缓其向痴呆的转化，故轻度认知障碍的早期诊断对老年痴呆症的防治具有重要意义。痴呆是最严重的认知障碍类型，主要包括血管性痴呆和阿尔茨海默病等。MCI是介于正常衰老和轻度痴呆之间的一种临床状态。Amie.va等发现，既往诊断为MCI的患者2年内发展为痴呆的概率为32%。MCI转化为痴呆与阿尔茨海默病的相对危险度分别为正常认知者的9倍和6倍。若不加以干预，MCI发展为痴呆的比例将随着时间的进推而显著增高。由于目前对痴呆尚无特异性治疗方法，因此早期发现，早期干预，甚至在正常人群中开始预防，可以阻止或延缓痴呆的发生或发展。

3.认知功能障碍与慢性脑供血不足的关系

充足的脑血供在维持脑的正常功能方面至关重要。脑血流量及其分布与认知活动的关系甚为密切。实验研究也证实慢性脑低灌注可以导致认知功能障碍。一项关于大鼠的实验认为：双侧颈总动脉永久结扎后形成的脑部慢性低灌注状态并导致的神经元能量代谢水平降低和功能紊乱，可能引起认知功能减退或障碍。另一项与脑动静脉畸形有关的慢性脑低灌注动物模型，也验证了上述观点，慢性脑低灌注可诱导大鼠认知功能障碍。根据不同实验室对慢性脑缺血动物实验结果推测，在认知功能减退进程中慢性脑供血不足起着始动作用，慢性低灌注状态下，抑制神经元有氧代谢，激活无氧代谢途径，长期低于正常脑血流阈值的脑低灌注可造成脑组织引起一系列病理生理学改变，如能量代谢障碍、免疫炎症反应及氧化损伤等，最终导致神经元凋亡和认知功能减退或障碍，甚至不可逆性损害，认知功能的障碍对患者生活质量的影响不亚于躯体功能障碍，若不加以干预有逐渐发展成缺血性脑血管疾病、痴呆的可能。

4.心脏起搏器对慢性脑供血不足患者症状的改善

心脏起搏器在改善心功能不全及心律失常导致的慢性脑供血不足中疗效显著。国外早有研究报道，早期增加心输出量可使老年心力衰竭患者的认知减退得以改善。我国亦有临床研究表明：老年心、脑缺血性疾病同时存在的比例较大。心功能的下降、脑血流灌注的降低对老年缺血性心脑血管疾病患者的认知功能影响甚大。在心功能与认知的关系方面，国外有研究发现充血性心力衰竭患者中发生认知障碍的危险性高，认为心输出量的下降可能影响脑的氧和营养供应，增加了认知能力减退的危险性。而另一项研究则提示左心室功能低下的患者认知功能明显下降，认为慢性心力衰竭患者中认知损害与左心室射血分数呈独立相关。在心功能不全及心律失常导致的慢性脑供血不足中，心脏起搏器在改善脑血流供应方面起着重要作用。

5.起搏器术后认知功能的评价

在精神学领域的分子生物学、神经影像学、脑电生理学、神经生化学等实验室和特殊检查技术快速发展的今天，起搏器术后早期认知功能改变，依然缺乏可靠的直接生物学指标来指导临床，绝大多数认知功能障碍还是依据现象学来诊断，量化评估是认知功能临床和研究中诊断和评估的主要方式，精神科量表具有客观化、细致化、标准化和量化的特点，已成为临床、教学和科研必不可少的工具。临床中用于筛查、评估老年群体的认知功能的主要依据是简易智能状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA），前者在临床中广泛应用，具有操作简便，节省时间优点，其对痴呆及严重认知功能障碍检出率高，但对非痴呆的早期MCI缺乏敏感度和特异度；后者对患者各项评价指标涵盖更加全面，对认知功能障碍，特别是早期认知功能障碍患者，敏感度及特异度。MMSE量表受文化程度的影响，对不同人群其划界分数如下：文盲≥17分、小学≥20分、中学及以上≥24为认知功能正常，否则考虑为痴呆。MoCA量表（北京版）是由Nasreddine等2004年编制的用于快速筛查MCI的评定工具，对注意力、定向力、语言能力、命名、视空间与执行功能、抽象思维、延迟回忆进行评定。如同MMSE量表，MoCA量表的总分为分析指标（把各项得分相加即为总分，满分30分），平均耗时约10rain。在非痴呆人群中，MoCA量表划界分数如下：文盲≥13分、小学≥19分、中学及以上t>24分为认知功能正常，否者为MCI。慢性脑供血不足患者认知功能障碍检出率和严重程度均显著高于健康人。MMSE与MoCA量表在评价认知功能方面各有所侧重，MoCA量表可作为MCI的评定，MMSE量表可作为严重认知障碍的评定。在冯荣芳等的研究中，亦验证了上述观点，MoCA是筛查遗忘型MCI及轻度血管性认知障碍的一个简便、有效的工具，敏感性高于MMSE，尤其适于对轻度血管性认知障碍患者的早期筛查。同时能够提高早期诊断率并及时给予治疗，提高患者生活质量。联合应用MMSE和MoCA量表作为认知功能损害的测量工具，能更好纳入相关病例，避免了MMSE量表的不足。上述不难看出，MMSE与MoCA量表联合使用，能增加认知功能评价的敏感度及特异度，值得在临床上推广和应用。随着经济发展，人口老龄化逐渐加重，我国成了世界上老龄化最严重的国家，老年认知功能障碍问题也日益突出。早期MCI患者，影像学检查常呈阴性，给患者带来不必要的经济损失，同时也占用了有限的医疗资源。在卫生服务中，常需快捷简便的智力状态或认知功能大体状况的评估工具，其中量表作为直观有效的一类评价工具被广泛应用。然而量表亦有其自身的局限性，其检查内容不能涵盖所有可能出现的临床症状，易受个体及操作者水平影响。

6.起搏器术后定期随访的重要性

人工心脏起搏植入术为有创性治疗手术，并发症的发生是不可避免的，及时发现和处理并发症是起搏器术后随访的重要内容。多数文献报道，吸烟、肥胖、糖尿病及基础心脏病等可能是增加静脉血栓形成的因素，但并不增加置人心臟起搏器后静脉血栓的形成。亦有研究指出：临时起搏器置人、房颤病史、感染、吸烟、心功能≥NYHAⅢ级是心脏永久性起搏器置入术后患者发生上肢深静脉血栓形成的独立危险因素，能促进血栓形成。对于心脏起搏器置入术后有上肢深静脉血栓形成的高危患者，应积极给予干预措施，尽可能减少该并发症的发生。朱孔博掣的一项研究指出：高龄和术前血压显著异常是永久起搏器植入术后谵妄的危险因素。起搏器置人术后随访国内的现状不容乐观，相关报道少，门诊随访率较低，受教育、经济状况与居住地等制约。随着社会一心理一生物医学模式的出现，不良情绪对起搏器植入术后患者的影响逐渐得到关注。科学规范化的随访与程控可及时发现并处理起搏器功能异常，使其发挥最佳的治疗效果。Van Eck Jw等在荷兰进行的多中心起搏器植入术后随访中发现在植入起搏器1年后其与健康相关的生活质量得到显著的改善。2000年由加拿大起搏工作小组制定的起搏器随访指南将起搏器随访时间通常分为三个阶段：（1）植入起搏器的6个月内，第1、3、6个月应各随访1次；（2）若此后起搏器工作稳定可每半年到1年随访1次，保持起搏器以最优状态工作；（3）当起搏器电池即将耗竭时，应高度引起重视，尽可能每月随访1次。随着通讯技术的发展，起搏器的远程监测成为可能，2009年，阜外心血管病医院成功植入了我国第一台具有家庭监护功能的心脏起搏器，使起搏器的远程监测成为可能，其有效降低门诊随访的频次，且可实时监测患者起搏器的状态，一旦发现起搏器功能或状态异常，可以及时调整，从而提高起搏器安全性及患者生活质量。国外亦有研究显示其确实有利于早期发现异常，减少不必要的门诊随访，同时可以节省医疗费用，提高医生工作效率。

研究证实对起搏器术后患者认知功能的评价，可做到早发现、早诊断、早治疗，进而可延缓认知功能障碍的进程，定期的随访使起搏器性能更好地发挥，然而起搏器术后的认知功能仅靠量表的评价及定期随访，是远远不够地，目前对认知功能的诊断仍处于定性水平，对起搏器术后认知功能评价进行量化诊断或许会成为新的发展方向。同时起搏器远程遥测，因实时、快捷、自动化等优点弥补了门诊程控随访的不足，减少门诊的随访，将来或许会给更多患者带来福音。