延续护理在预防居家长期卧床老人压疮中的应用进展

蒋文珍+庄悦红+王晓娟+刘红+李红

摘 要 居家长期卧床老人压疮发生率逐年增加，严重影响卧床老人的生活质量。延续护理的管理模式能有效防止居家长期卧床老人压疮的发生率，从而使卧床老人及家属受益，给社会减轻负担。

关键词 延续护理；预防压疮；居家卧床老人

中图分类号：R632.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0036-05

The process of continuous nursing care in prevention of pressure ulcers of long-term bedridden elderly people

JIANG Wenzhen1， ZHUANG Yuehong 2， WANG Xiaojuan 1， LIU Hong 1， LI Hong 1（1. Bei Cai Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 201204， China； 2. Pudong Health Development Research Institute，

Shanghai 201204， China）

ABSTRACT The incidence of pressure ulcer which has severely affected the quality of life in long-term bedridden elderly people is increasing year by year. The prophylactic management of continuous nursing care can effectively prevent the incidence of pressure ulcer， so as to benefit the family of patients and reduce the social burden.

KEY WORDS continuous nursing care； prevention of pressure ulcer； bedridden elderly people；

随着人口老龄化进程的加快，需长期护理照顾的需求量日益增多。2013年度《中国老龄事业发展报告》[1]蓝皮书指出，我国老年人口数量将突破2亿大关，且将以100万人/年的速度递增。全国老龄办发布的《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国失能和半失能老年人大致4 063万人，占老年人口的18.3%。失能老人中近80%都需要长期卧床，同时也需要得到长期护理，使得医疗机构和社会养老资源的供给明显不足。在这种形势下，延续护理服务已成为国际发展的一个潮流，在诸多延续护理服务中，对居家卧床老人压疮预防护理尤为重要。

1 延续护理

延续护理是目前各级医疗机构正在探索的一种优质护理服务模式，是从疾病到康复的健康管理过程。国外研究显示，延续护理是指在不同的医疗服务机构或不同的服务场所间实现无缝隙衔接，为患者提供持续的健康照顾，形成患者与专业医疗机构的持续联系[2-4]。

1.1 国外研究现状

1947年美国护理教育联合会和美国公共卫生护理组织联合委员会提倡延续护理模式，以患者和家庭及社區为中心的医疗服务不仅发生在医疗机构，也应该无间断地延续到社区和家庭；医疗机构与其他照护场所之间建立双向沟通平台，必须有计划实施[5]。20世纪70年代英国应对人口老龄化积极开展延续护理研究，建立专门的协调机构或确定专职协调员，规范患者的出院计划。日本卫生部1979年颁发《社区医疗研修中心实施纲要》，要求在医疗机构成立社区医疗链接部门[6]，对往返于医院—诊所—养老部门和居家的老年患者医疗链接部门会提供必要联络和协调。英国和瑞典开展延续护理并实施压疮指南，其疗养院的压疮发生率分别为7.9%和14.5%，压疮发生率明显降低，取到了良好的预防效果。在德国，Lahmann等[7]发现，通过实施压疮预防指南后，疗养院的压疮发生率从原来的13.7%降至6.4%，得到了显著性的降低。

1.2 国内延续护理现状

在国内，未有明确的延续护理定义及内涵，也缺乏相关的理论研究。2000年全国外科护理学术会议提出脊髓损伤患者不仅在住院时需要护理，出院后也需要连续护理，对延续护理的内涵有了初步了解。各级卫生部门和医疗机构不断地探索个性化护理服务模式，国家卫生部在2012年推广的优质护理服务方案中明确提出：对出院患者进行随访，要将护理服务领域延伸到社区和家庭，有条件的医院与社区卫生服务机构建立合作关系，满足患者需求，提高医疗资源利用效率[9]。同年上海市第十人民医院率先建立了社区—医院—社区环形全程式护理服务路径，构建了医院—社区—家庭三元联动健康照护模式[8]。2013年上海市4所三级医院试行患者出院后与其辖区社区卫生服务中心进行无缝对接的全程责任制护理，责任护士负责联络协调，定期随访；社区护士接到出院通知后及时到达患者家中，接洽后续护理工作[9]。

国内有关慢性病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及各种导管等延续护理报道较多，但有关社区护士对居家长期卧床老人预防压疮的延续护理报道甚少。基于社区医院护理人力资源严重缺乏，护理专业知识相对薄弱，还没形成具有个性化的延续护理模式和社区预防压疮管理体系。目前有社区医院以压疮专业小组的方法进行压疮的干预和预防的报道，如上海市杨浦区平凉社区卫生服务中心成立了压疮专业小组，通过跟踪干预，显著提高了照顾者对压疮的认知程度和护理技能，干预组压疮发生率为2%，对照组压疮发生率为16%，干预效果显著，压疮专业小组能有效地预防了社区居家长期卧床患者的压疮发生[10]。

2 压疮

2016年美国国家压疮咨询小组（NPUAP）将压力性溃疡（pressure ulcer）更名为压力性损伤（pressure injury），指发生于皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤，表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡伴有疼痛。

压力性损伤分为Ⅰ期：皮肤完整，指压不变白的红斑。Ⅱ期：部分皮层缺损，真皮层暴露。Ⅲ期：全层皮肤缺损。Ⅳ期：全层皮肤和组织的缺损。不可分期压力性损伤：被掩盖的全皮层组织缺失。深部组织压力性损伤：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变。医疗器械相关压力性损伤：由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致，此类损伤可以使用压力性损伤分期。黏膜压力性损伤：由于黏膜组织相对脆弱，因此特别容易受到器械的影响发生损伤，此类损伤无法分期。

2.1 居家长期照护压疮发生现状

美国压疮顾问小组的调查显示，压疮发生率在家庭护理人群中占0%～29%，在长期照护机构中占2.3%～28%[11]。有研究表明，美国居家长期照护老年人的压疮发生率为3%～17%[12-14]，英国为9.1%，且有较高的死亡率[15]。美国有报道显示康复治疗的截瘫与四肢瘫痪患者分别占23.7%和39.5%，且至少有1個部位发生压疮.日本也报道有85.7%的截瘫患者曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮[16-23]。张佩雯等[24]的调查显示，24例脑卒中患者出院后居家长期照护的压疮发生率为62.5%。赵建华等[25]发现出院后39%长期照护患者并发不同程度的压疮。

2.2 居家长期照护压疮发生的危险因素

近年来，多数学者认为压力、剪切力、摩擦力是压疮形成的主要因素，而高龄、丧失感知觉能力、营养缺乏、皮肤受潮、活动受限、心情抑郁、社会支持是压疮发生的促成因素[26]。①肢体瘫痪、严重骨折或强迫体位，骨隆突处的皮肤组织受到外界压力超过组织毛细血管的压力时，局部血液循环受阻，组织缺血缺氧，最后组织损伤坏死。压力造成的损伤存在不同程度的个体差异，其损伤的关键主要与压力强度和持续时间有关，长达4 h的35 mmHg以下的压力不致出现组织改变，但是如果持续2 h的70 mmHg压力就可能引起不可逆的组织细胞变化。除外部压力外，个体对组织缺血的耐受性程度也起着非常重要作用。②剪切力、摩擦力同样影响压疮的发生。Satimov 等[27]指出摩擦力和剪切力存在角质层与床单或表皮和衣服之间，当患者存在摩擦力和剪切力危险时，真皮表层交界处易被破坏，角质层已被剥离，皮下毛细血管血流受阻或减少，从而导致压力性损伤产生。③有研究证实年龄是压疮发生的另一个重要影响因素。耿利琼[28]和邓少娟[39]提出，随着年龄增长，压疮发生系数也增加，年龄预警值为>54.44岁，压疮发生率与年龄呈正相关。吴容和唐瑞强[30]的研究也证实，高龄是居家长期卧床老年人发生压疮的主要危险因素，可能与老年人皮肤干燥、感觉减退、神经营养障碍，痛阈降低、抵抗力下降有关。④长期卧床老人因营养摄入能力减退、蛋白质合成降低而出现皮下脂肪缺乏、萎缩、变薄，造成血液循环障碍[31]，破坏皮肤正常屏障，影响皮肤的完整性。⑤出汗、大小便失禁、烧伤和水肿创面渗出都能造成局部皮肤潮湿，导致皮肤弹性降低，抵抗力减退，增加皮肤与床面的摩擦面积而引发压疮。⑥汪爱民和尹红[32]的研究显示，感知觉、活动能力、运动情况是居家失能老人压疮发生的高危因素。⑦家人及社区医务人员对老人的支持非常重要，不良的社区支持无疑会造成老年人孤独，无人关心照顾，老年人抑郁加重疾病，延长卧床时间，诱发压疮。由此可见，居家长期卧床老年人是压疮易发的高危对象，社区的长期卧床患者因为缺乏专业护理人员延续的健康指导和护理，较住院患者更易发生压疮。

3 压疮风险评估工具

Braden、Norton和Waterlow评估表在临床中使用广泛，是公认的定量衡量评估表[33]。Braden评估表适用于老年患者的压疮评估，该表主要关注外界压力持续强度和时间以及皮肤对潮湿、摩擦力、剪切力、营养状态等高危因素的耐受性[34]，其风险率为4.08，敏感性和特异性分别为57.1%和67.5%[33]。Norton评估表适用于综合病房，主要描写患者身体状况、精神状态、活动情况、运动灵活程度和失禁情况等相关危险因素，其风险比为2.16，具有46.8%的敏感性和61.8%特异性[34]。Waterlow评估表多用于重症监护病房，主要评估患者年龄、皮肤类型、体型、组织营养不良、运动能力、失禁情况、食欲、神经功能障碍等相关危险因素及某些医源性危险因素，如大手术、急性疾病、药物治疗[34]，患者身体体质和体重的关系对相关危险因素带来一定影响，具有82.4%敏感性和27.4%的特异性，风险比为2.05[33]。

4 压疮的预防干预措施

4.1 压力管理

4.1.1 体位减压

通常对压疮的翻身频率提倡每2 h 1次[34-35]。Reddy等[36]认为有压疮风险的患者可以使用气垫床、粘弹性泡沫床等减压设施，翻身频率可以延长到每4 h 1次；使用动态床垫者，可以不用变换体位，只需对足跟用泡沫垫或枕头抬高[37]。NPUAP在临床实践指南中指出是否使用辅助减压的床垫决定变换体位的频率，应根据患者自身的活动能力、个体组织的耐受力、患者的舒适度及医疗机构条件等因素考虑选择[38]。

临床护理中一般采取仰卧位与仰卧位向左向右倾斜30°交替，也有提倡对卧床患者床头应该保持在<30°，靠背高度≤30°[39-40]，这些角度会降低组织的压力和剪切力，从而避免压疮形成。为了避免骨隆突处受压或骨与骨之间的接触，建议在这些骨突接触处放置软枕头；如患者使用医疗器械不能直接将这些器械置于患者身上，变换体位时尽量将患者抬起再移动，不能直接拖拉。

4.1.2 减压装置

减压设备一般分静态和动态两种。静态设备有标准泡沫床垫、凝胶填充床垫、纤维填充床垫、空气填充床垫、水床填充床垫等。动态设备有压力交替型床垫、低空气压力损失床垫、空气流化床垫等。专业泡沫垫的压疮发生率也始终低于标准床垫[33]。2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》[38]中提出对压疮高危人群考虑使用高规格感应泡沫床垫，预防压疮的效果优于非高规格床垫。不管住院还是居家患者，选择何种减压装置均需结合患者病情、活动度、移动度及家庭经济条件的实际情况。

4.2 潮湿管理

保持患者皮肤清洁、干燥，避免潮湿和受热。对二便失禁患者尽量减少失禁的潮湿，勤换尿布、床单，及时清洗干净，包括肛门皱褶处皮肤黏膜，必要时使用保护霜。2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》[38]明确了对骨与骨或骨突处经常受到摩擦和潜在剪切力受损的部位使用聚氨酯泡沫敷料可以预防压疮发生。

4.3 营养支持

有研究发现营养不良是压疮发生的危险因素。2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》[38]提出对有营养不良风险者及存在压疮者使用有效而可靠的筛查工具进行营养状态筛查，最好有专业营养师或多学科营养团队对营养不良的压疮风险者进行全面营养评估。一般采用SGA、MNA营养评估量表。每天提供患者至少1.25～1.5 g/kg的蛋白質、30～35 kcal/kg的热量和30 ml/kg的液体量。对消耗性疾病患者口服或鼻饲补充高蛋白饮食或肠外营养，能有效改善患者的营养不良状况，降低压疮发生风险。

4.4 压疮预防管理

居家卧床老人压疮的发生和正确的预防管理关系密切，建立完善的延伸护理管理机制能有效的防止压疮发生，降低发病率。居家护理管理部门制定相应的制度和流程，对压疮高风险老人，及时予以评估、指导和上报跟踪。对发生的压疮寻找原因，综合分析，与照护者共同探讨，调整预防措施，并进行系统性的压疮跟踪、动态评估和及时评价效果。

综上所述，压疮是国内外卫生保健机构所面临的严峻问题，不仅威胁着患者的生命健康，还给家庭和社会带来巨大的经济负担和社会压力。延续护理模式在居家卧床老人预防压疮中的应用有待探索，结合目前倡导的医养结合，能有效防止居家长期卧床老人压疮发生，降低发病率，从而使患者获益，家庭受利，社会减负。

参考文献

[1] 张勘. 失能老人长期照护的现况分析和政策建议[J]. 上海医药， 2010，31（A1）： 8-11.

[2] Van Servellen G， fonqwa M， Mockus D，Errico E. Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions： a literature review[J]. Nurs Health Sci， 2006， 8（3）： 185-195.

[3] Stocks T， Tarrant C， Mainous AG 3rd， et al. Continuity of care： is the personal doctor still important？ A survey of general parctitioners and family physicians in England and wales， the united states， and the Netherlands[J]. Ann Fam Med， 2005， 3（4）： 353-359.

[4] Biem HJ， Hadjistavropoulos H， Morgan D， et al. Breaks in continuity of care and the rural senior transferred for medical care under regionalization[J]. Int J Inteqr Care， 2003， （3）： e03.

[5] Joint Committee of the NLNE and NOPHN on the Integration of the Social Ang Health. Hospital referral of patients for continuity of nursing care[J]. Am J Nurs， 1947， 47（11）： 761-764.

[6] 菊地秀. 地域住民を対象にした“健康祭り”[J]. 医疗， 2010， 64（3）： 190-192.

[7] Lahmann NA， Halfens RJ， Dassen T. Impact of prevention structures and acute-care hospitals[J]. J Eval Clin Pract， 2010， 16（1）： 50-56.

[8] 施雁， 王西英， 孙晓. 糖尿病病人三元联动健康照护模式在连续护理中的应用[J]. 中国护理管理， 2012， 12（9）： 8-11.

[9] 季梦婷， 周嫣. 连续护理国内外研究现状[J]. 护理研究， 2013， 27（12）： 3969-3971.

[10] 居淑勤， 赵继军， 朱彤华. 社区压疮专业小组预防居家卧床患者压疮的效果[J]. 上海护理， 2013， 13（4）： 23-26.

[11] Tzeng HM， Grandy GA， Yin CY. Staff response time to call lights and unit-acquired rates inadult in-patient acute care units[J]. Contemp Nurse， 2013， 45（2）： 182-187.

[12] Mathias JM. Use of refined protocols reduces pressure ulcer rates[J]. OR Manager， 2013， 29（12）： 1， 6-8.

[13] Padula WV， Wald HM. Pressure ulcer risk assessment and prevention[J]. Ann Intern Med， 2013， 159（10）： 718.

[14] Stephen-Haynes J. The role of barrier protection ain pressure ulcer prevention[J]. Br J Nurs， 2013， 22（20）： S52， S54-58.

[15] Guy H， Downie F， McIntyre L， et al. Pressure ulcer prevention： making a difference across a health authority？[J]. Br J Nurs， 2013， 22（12）： S4， S6， S8.

[16] Nelson M， Harris R. Pressure ulcer alert！[J]. Nursing， 2013， 43（11）： 64-67.

[17] Fetter KL. Initiative helps blow the steam off pressure ulcer rates[J]. ONS Connect， 2013， 28（3）： 29.

[18] Tubaishat A， Aljezawi M， Al Qadire M. Nurses， attitudes and perceived barriers to pressure ulcer prevention in Jordan[J]. J Wound Care， 2013， 22（9）： 490-497.

[19] Bolton L， Girolami S， Hurlow J. The AAWC pressure ulcer guidelines[J]. Am J Nurs， 2013， 113（9）： 58-63.

[20] Oomens CW， Zenhorst W， Broek M， et al. A numerical study to analyse the risk for pressure ulcer development on a spine board[J]. Clin Biomech （Bristol， Avon）， 2013， 28（7）： 736-742.

[21] Chou R， Dana T， Bougatsos C， et al. Pressure ulcer risk assessment and prevention： a systematic comparative effectiveness review[J]. Ann Intern Med， 2013， 159（1）： 28-38.

[22] dos Santos CT， Oliveira MC， Pereira AG， et al. Pressure ulcer care quality indicator： analysis of medical records and incident report[J]. Rev Gaucha Enferm， 2013， 34（1）： 111-118.

[23] Joseph J， Clifton SD. Nurses， knowledge of pressure ulcer risk assessment[J]. Nurs Stand， 2013， 27（33）： 54， 56， 58-60.

[24] 張佩雯， 张琼仙， 文桂珍. 家庭护理干预对老年脑卒中出院后长期卧床病人预防压疮的作用[J]. 国际医药卫生导报， 2008， 14（13）： 104-107.

[25] 赵建华， 曾洁， 杨雅. 老年长期卧床患者家庭获得性压疮的现状分析及对策[J]. 中华中西医学杂志， 2011， 8（4）： 57-58.

[26] 曹珊， 杨荣， 卢丽华. 老年住院患者压疮危险因素的调查与分析[J]. 解放军护理杂志， 2009， 26（4）： 35-36.

[27] Satimov N， Rihsiev BB. A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores[J]. Rehabil Nurs， 2000， 25（3）：105-110.

[28] 耿利琼. 预测压疮相关因素的临床分析[J]. 护理研究， 2005， 19（8C）： 1658-1660.

[29] 邓少娟. 70岁以上老年病人预防压疮的效果分析[J]. 现代临床护理， 2004， 3（1）： 37-39.

[30] 吴容， 唐瑞强. 院内难免压疮与院外带入压疮的危险因素比较分析[J]. 护理学杂志， 2010， 25（19）： 17-19.

[31] 张晓丹. 影响压疮的危险因素及预防性护理[J]. 基层医学论坛， 2012， 16（33）： 4427-4428.

[32] 汪爱民， 尹红. 居家老年慢性病患者压疮相关因素调查分析[J]. 齐鲁护理杂志， 2012， 18（19）： 57-58.

[33] Jaul E. Assessment and management of pressure ulcers in the elderly： current strategies[J]. Drugs Aging， 2010， 27（4）： 311-325.

[34] Anders J， Heinemann A， Leffmann C， et al. Decubitus ulcers： pathophysiology and primary prevention[J]. Dtsch Arztebl Int， 2010， 107（21）： 371-381.

[35] Gillespie BM， Chaboyer WP， McInnes E， et a1. Repositioning for pressure ulcer prevention in adult[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2014， （4）： CD009958.

[36] Reddy M， Gill SS， Rochon PA. Preventing pressure ulcers： a systematic review[J]. JAMA， 2006， 296（8）： 974-984.

[37] Beeckman D， Defloor T， Schoonhoven L， et a1. Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention： a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals[J]. Worldviews Evid Based Nurs， 2011， 8（3）： 166-176.

[38] National Pressure Ulcer Advisory Panel，European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcer： clinical practice guideline[C]. Cambridge Media， 2014.

[39] 林巖， 镇艳， 潘丽芬， 等. 适时翻身替代定时翻身预防临终癌症患者压疮的探讨[J]. 护理学报， 2007， 14（1）： 87-89.

[40] Compher C， Kinosian BP， Ratcliffe SJ， et al. Obesity reduces the risk of pressure ulcers in elderly hospitalized patients[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci， 2007， 62（11）： 1310-1312.