基于圆运动的五行理论探讨补中益气汤治疗气虚发热的机制

2017-06-05梁锐黄爽奎瑜

中国医药导报 2016年34期

梁锐　黄爽　奎瑜

[摘要] 五行五脏之间存在着巧妙的升降关系，《圆运动的古中医学》作者彭子益将这种人体正常的五行升降关系总结为“左升右降，四维如轮，中央为轴”。补中益气汤是李东垣创立的治疗饮食劳倦、内伤中热证的方剂，后世尊其为治疗气虚发热之代表方，但对其治疗机制众说纷纭，未有定论。基于圆运动的五行理论，笔者认为补中益气汤能治疗气虚发热的机制在于纠正了阳气“左降右升”的运行错误，恢复了阳气“左升右降”的正常运行规律。

[关键词] 圆运动；五行理论；补中益气汤；气虚发热；左升右降

[中图分类号] R22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0118-04

The mechanism of Buzhong Yiqi Decoction in the treatment of fever due to qi deficiency based on five phases theory of circular motion

LIANG Rui1 HUANG Shuang2 KUI Yu3

1.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China； 3.Department of Traditional Therapy， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] The five phases and five zang viscera have ingenious relationship of lifting and lowering. Peng Ziyi， the author of The Ancient Chinese Medicine of Circular Motion， summarizes the normal relationship of lifting and lowering of five phases as “lifting left and lowering right， four dimensions as the wheel， center as axis”. Buzhong Yiqi Decoction founded by Li Dongyuan is used for treating diet and overstrain and internal heat damage， which is known as representative prescription for treating fever due to qi deficiency， but the mechanism of Buzhong Yiqi Decoction is inconclusive. Based on five phases theory of circular motion， the author thinks that， the mechanism of Buzhong Yiqi Decoction for treating fever due to qi deficiency lies in correcting the run-time error of “lowering left and lifting right” of yang qi， recovering the law of normal running of “lifting left and lowering right” of yang qi.

[Key words] Circular motion； Five phases theory； Buzhong Yiqi Decoction； Fever due to qi deficiency； Lifting left and lowering right

自李東垣创立补中益气汤治疗劳倦内伤中热之证以来，中医界均公认补中益气汤为治疗气虚发热的代表方剂。但对于其治疗的思路以及机制却众说纷纭，没有定论。遗憾的是李东垣本人在著作中对此的描述晦奥难明，如其在《脾胃论》中提及“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，则心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。此段文字是李东垣集中论述气虚发热的机制，其中脾胃气虚是发病的基础，这点得到公认，但脾胃气虚如何进一步导致发热，李东垣从“阴火”“相火”“火与元气不两立”“阴火下乘土位”等方面论述，但交代欠于清晰，故引起历代医家的争论，也导致医者的困惑，对如何使用补中益气汤治疗发热疾病拿捏不准。笔者从李东垣原著入手，分析其学术形成的时代背景、所列举病症的典型表现，结合圆运动的五行升降理论，对补中益气汤治疗气虚发热的机制做出大胆的探讨，希望能溯本求源，明示理论，解答这一中医学术界之“疑问”，并对中医临床提供更好的理论支持。

1 圆运动的五行理论

1.1 圆运动五行理论的基本内容

传统的五行理论注重于五行之间的生克制化，这种关系常用五行生克图来表示，见图1；而圆运动中的五行理论着重于五行之间的升降关系，这种升降关系彭子益也用了一种图形去表示[1]，见图2。

图2这种模式下的五行关系虽然蕴含了部分的生化关系，如水生木，木生火，但其核心是解释五行之间的升降关系，而这种升降的对象是阳气。《圆运动的古中医学》[1]书中这样描述：“春气属木。一年的大气圆运动，冬时为终，春时为始，终即始之根也。上年夏时，太阳射到地面之热，经秋时金气收而降于土下，又经冬时藏于土下的水中。火水化合，水气温暖，则往上升。此温暖之气，交春升泄出土，草木发生，故属木气。木者水中火气，由封藏而升泄之气也。中气属土。一年的大气，春升，夏浮，秋降，冬沉。故春气属木，夏气属火，秋气属金，冬气属水。升浮降沉，运动一周，而为一岁。夏秋之间，为圆运动的中气。地面的土气，居升浮降沉之中，为大气升降的交合，故中气属土气。金水木火土，大气圆运动之物质也。行，运动也。此中医五行二字之来源也。故人身亦有春夏秋冬，亦有东南西北。”简要概括就是：阳气在（肝）木的升发作用下，生成（心）火；（心）火借助（肺）金的敛降作用潜至（肾）水；（肾）水中的阳气又要借助（肝）木的升发作用重新上升而成（心）火。至于中央的土，起着轴心的作用，（脾）土的升清能协同（肝）木的升发一起助阳气的上升；（胃）土的降浊能协同（肺）金的敛降助阳气沉降。上述关系，就是正常状态下人身阳气运行的规律。彭子益[1]将其总结为“左升右降，四维如轮，中央为轴”。左升右降是指圆运动的左半部分是上升的，右半部分是下降的；四维如轮是指木、火、金、水四行如车轮按照一定的方向运动；中央为轴是指中土有如车轴串联带动车轮一样，起着核心的作用。如果四维轮转失司，阳气的运行就会出现问题，中央轴转不利，也同样会出现问题。这种以阳气为主导的圆运动体系强调先天心肾与后天脾胃之间的升降关系[2]。

1.2 中土的重要地位

土处中央，灌溉四周，有孕育万物之性，历代医家都十分注重中土运化的功能，确立其为后天生化之源的地位。清代著名医家黄元御在其学术思想中尤其重视中土之气，其要在位，其位在中，即阴阳水火沉浮动静之间，因阴阳交感和合而生，进而引发气机的升降出入，具造化生生不息之功[3]，并明确提出“枢轴运动”（圆运动）的观点，崇尚气化，首重中土之气（脾胃），认为中气是气机升降之枢纽[4]。“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主运化。中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨。”[5]并且从土所处位置来看，位处中央，联系上下左右，有着沟通左右、承上启下的特点，所以它是人身气机运转的重要环节，并以此为核心构建起人体生理病理的体系[6]。而中气的正常升降流转也是保证人身“一气周流”的根本，这一点在圆运动的五行理论中得到了充分的阐释[7]。中土升降的正常与否直接影响到其余四行的升降。中土的这种升降关系具体来说就是脾土的升清和胃土的降浊，脾土升清无力，肝木升发亦独木难支，阳气上升的通路受阻；胃土的降浊不利，肺金的敛降也势单力薄，阳气的下降通路受阻。因此，在圆运动的五行理论中，或者说是阳气的运行规律中，中土起着核心的重要地位。

2 补中益气汤

2.1 补中益气汤成方的背景及其适应证

李东垣所处金国时代正值由盛转衰之际，国家内部的动荡又加上外部战争的频繁，广大百姓饱受战乱的痛苦。李东垣在《脾胃论》一书序言中写到“往者遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人，皆谓由伤寒而殁”[8]其中所诉“壬辰之变”即指公元1232年，蒙古大军尽歼金国主力，借大雪之势，围困金国汴梁长达一年之久，期间城内粮食匮乏，“瘟疫”大起，因失治誤治而死亡的人在五六十日间达百万人之多。李东垣正是因此有感世医之误，创立补中益气汤及其以此为基础的一系列方剂以拯救百姓。李东垣认为这种“瘟疫”是由饮食劳倦、内伤热中所致，其根本在于脾胃气虚。而当时的医家之所以失治误治，其一是没有认清疾病的本质，其二是这种疾病的外在表现有相当的迷惑性。李东垣在《内外伤辨惑论》中专门提出这种疾病与外感风寒和阳明经热证的鉴别[9]，在《脾胃论》中也明确描述了“脾证（即饮食劳倦，内伤中热证）始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头疼，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热”[8]。所以总结起来，补中益气汤治疗的这类饮食劳倦，内伤中热证的临床表现可以分为两组。一组是皮肤不任风寒而生寒热，与外感风寒相似；一组是气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头疼，或渴不止，与白虎汤证相似。故无怪于世医初用桂枝、麻黄，继用白虎、承气了。

2.2 补中益气汤的组成及李东垣本人对其的论述

黄芪（病甚劳役、热甚者一钱）、甘草（炙）以上各五分，人参（去芦，有嗽去之）三分（以上三味，除湿热烦热之圣药也），当归身（酒焙干、或日干，以和血脉）二分，橘皮（不去白以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用，泻脾胃）二分或三分，升麻（引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清气行少阳之气上升）二分或三分，白术（除胃中热、利腰脊间血）三分[8]。李东垣在《脾胃论》中有专门的立方论述，其中提到“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气，荣血不营，阴火炽盛……故加辛甘微温之剂生阳气”[9]，“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃气不足所致也”[9]。

3 气虚发热的理解认识

3.1 对李东垣关于气虚发热（饮食劳倦，内伤中热证）的病机阐述的理解

关于气虚发热的病机众说纷纭，尚未有定论。近代医家蒲辅周根据《内经》中“阳气者，烦劳则张”，提出“气虚发热”的病机为中焦虚寒，阳气外越[10]。蒲辅周认为“气虚发热”每逢劳累后加重，是由于劳累后伤气，气不内敛、外张所致。中焦脾胃阳气不足，虚则不内敛而浮越于表，以致低热[11]。王月娇等[12]提出脾胃气机升降失常是气虚发热产生的关键。何钿芳[13]认为气阴两虚、阴阳失调是气虚发热的关键环节。柴琳等[14]认为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，卫气不能输布，郁于肌表而发热是气虚发热的机制。丁娜等[15]认为土虚木郁、气虚肝郁发热是气虚发热的机制。康建华[16]认为中焦不运，上焦不行，下焦不通，体之相火运行不畅，郁滞在体内，是气虚发热的机制。陈炽炜[17]认为气虚发热的病机涉及的因素并非单一，但以宗气不足所产生的一系列病理改变为基本病机的，以发热为主要症状。高广龙等[18]根据黄元御的学术思想认为气机升降的紊乱是气虚发热的基础。岳妍等[19]认为营卫郁闭于内而发热是气虚发热的机制。

以上是目前关于气虚发热机制的一个小结。笔者溯本求源，回到李东垣著作的原文中从新探讨。李东垣在《脾胃论》“饮食劳倦所伤始为热中论”一篇中，已经提出了自己的看法：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜、怒、忧、恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，则心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[8]从上述李东垣对饮食劳倦、内伤中热证的病机阐述来看，关键在于如何理解脾胃气虚与阴火的关系以及阴火究竟为何物的问题。那么针对这两个问题，结合前文所论述的圆运动的五行理论和李东垣书中的论述，笔者作出以下分析：此病根本在于中土脾胃气虚。由于当时国家的动荡，老百姓要担负守城的沉重劳役，但同时又面对着粮食匮乏的现状，饥饱无度，饮食不节，故而耗伤中土脾胃之气。脾气伤，则脾升清无力，不能助肝木行春生之令使阳气升发，其一则令阳气不得左（阳气上升之方向）升，故卫阳虚弱不御风寒而生寒热；其二则不能令在下（肾水）之阳气上升成为君火，阳气郁于下方（肾水），在上之心火无处可降，则心火不能行正常君火之功能，故曰“心不主令”；同时，阳气郁于下方（肾水）日久，局部阳气渐亢，下方（肾水）储藏阳气的空间不足，阳气需寻出路，但原本阳气正常左升之通路受阻，故阳气只能逆行从右（阳气下潜之方向）而上，此逆行的阳气上犯于肺，则见气高而喘；上犯于胃则可见大渴，脉洪大；继而上犯于心则可见身烦热不安，此时的心火不是正常升发而来的君火，而是起于下焦，逆行而上的相火，故曰“心不主令，相火代之”。所以本病的核心就在于阳气的运动失常，本应上升的阳气不得升发，反而下流，继而逆阳气下潜之通路上犯肺胃，故所谓的“阴火”其实也就是阳气，只不过这是不走正常上升通路，反而逆行下潜通路的阳气，阳主升，阴主降，故曰此阳气为“阴火”。《脾胃论》原文中所说的“心火者，阴火也”，应该理解为：内伤中热时心火的亢盛是阴火的一种表现，但不能将心火直接与阴火划上等号，因为这个时候，肺火、胃火都是阴火。那么总结起来，脾胃气虚与阴火的关系是：脾胃气虚导致了阴火的产生，同时阴火上犯肺、胃、心，又反過来耗伤元气，故李东垣在《脾胃论》中提到“火与元气不两立，一胜则一负”[8]。

3.2 甘温除热的含义及其机制

甘温除热的理念在《黄帝内经》中便已提及，《素问·调经论》曰：“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”这可以说是东垣“阴火”理论的基础。《素问·至真要大论》又曰“劳者温之”“损者益之”“热淫于内，甘以泻之”，此即所谓“甘温除热”。这一理念在《伤寒杂病论》中亦有体现，《伤寒论》中作为群方之魁的桂枝汤，即堪称甘温除热法的第一方，主治营卫不调的病证，究其机制实为调理脾胃，正是运用了甘温之药退营卫不调所致之热。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》亦创立小建中汤、黄芪建中汤治疗以“手足烦热，咽干口燥”为主症的“虚劳发热”。立足于《内经》与《伤寒杂病论》的相关理论，“补土派”代表李东垣将“甘温除热”治法再进一步完善，创立了以补中益气汤为代表的一系列著名方剂。李东垣认为“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热”，这实际上即解释了何为“甘温”所除之“热”，亦即“甘温除热”剂的适应证，他认为，这种“热”实际上是中焦气虚，阳气升降失常所致，因此，“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰‘劳者温之，损者温之，又云：‘温能除大热。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！今立补中益气汤”[9]。就针对补中益气汤而言，甘温除热的含义就是主要运用甘味性温的药来治疗由于脾胃气虚导致的内伤发热证。甘温除热的机制就在于通过用甘味药补益脾胃，用温热药温阳升阳，从而使阳气恢复正常的运转来消除由于阳气异常运行导致的各种热象。

3.3 补中益气汤组方及方解

从以上的论述中我们不难得出补中益气汤所治疗的内伤中热证的关键在于阳气得不到升发，反郁而上逆。具体到脏腑是脾与肝，脾气虚损，升清无力；肝气亦难以升发以助阳气上升。所以用药上以人参、白术、甘草补脾气，以升麻升脾气；以黄芪补肝气（黄芪补肝气的说法少提，但其确有此效。《医学衷中参西录》中的药物部分特别提到了黄芪补肝气的功效“黄芪为补肺脾之药，今先生用以补肝，竟能随手奏效，其义何居？答曰：肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用”[20]，当归补肝血，柴胡升肝气，体用并重以助肝之升发；再辅以陈皮以行气条达气机，共同使阳气重新恢复左升右降之秩序，四维中轴皆恢复正常，则热自除。

4 小结

补中益气汤这种甘温除热的治法是针对本身脾胃虚损、阳气不足，且阳气受郁继而左降右升所导致的热证，此热证局部可出现“实证”表现（气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头疼，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热），但从根本来看是脾胃虚损、阳气不足所致，故仍为虚证。这种情况在临床中并非常态，脾胃阳气虚损而导致虚寒的现象是临床中常见的情况。笔者认为气虚发热与气虚生寒的关键点在于阳气运行的方向是否按左升右降的正常规律运转。如果左升右降的方向正常，那么阳气不足只是导致运转缓慢，出现的是寒像；但如果出现左降右升的颠倒情况，虽然阳气不足，但运行不畅，逆阳气下潜之通路逆行上犯，反倒出现热像。而升降的中轴核心又恰恰在于中土脾胃，所以补益中土脾胃再兼顾左升右降，恢复圆运动下正常的五行升降关系的就是补中益气汤治疗气虚发热的关键所在。

[参考文献]

[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2010：4.

[2] 吴文笛.中医气机圆运动机理本源探讨[J].云南中医学院学报，2010，33（6）：28-30.

[3] 庄嘉欣，张保春.《四圣心源》“中气”概念探讨[J].环球中医药，2015，8（3）：364-365.

[4] 南彦武，韩斐.《四圣心源》之脾胃观论述[J].辽宁中医杂志，2014，41（10）：2094-2095.

[5] 黄元御.四圣心源[M].北京：人民军医出版社，2012：52.

[6] 王栋，常虹，连建伟.《四圣心源》脾升胃降学说探微[J].浙江中医药大学学报，2015，39（1）：24-25.

[7] 周清善，鲍晓东.黄元御《四圣心源》“中气”探微[J].江西中医药大学学报，2014，26（2）：14-16.

[8] 李东垣.脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2010：31，44-45.

[9] 李东垣.内外伤辨惑论[M].北京：中国中医药出版社，2010：10-12.

[10] 杨靖.“气虚发热”中医病机理论研究现状[J].内蒙古中医药，2011，30（1）：104-105.

[11] 陆立世.浅谈“气虚发热”的机理与治则[J].中医药研究，1993（2）：11-12.