主动脉窦瘤破裂误诊1例

潘荣全，张焕基，郭攸胜，张东辉

（广东医学院附属深圳福田人民医院心血管内科，广东深圳518000）

主动脉窦瘤破裂误诊1例

潘荣全，张焕基，郭攸胜，张东辉

（广东医学院附属深圳福田人民医院心血管内科，广东深圳518000）

主动脉窦瘤；误诊；手术治疗

主动脉窦瘤又称Valsalva窦瘤，占先天性心脏病的0.5%～3.0%［1］，其形成可为先天性因素，也可为继发于梅毒、感染性心内膜炎、动脉硬化、风湿性心脏病、创伤等后天性疾病，破裂的主动脉窦瘤主要是先天性形成［2］。主动脉窦瘤破裂少见，好发于中青年男性，大多数起源于右冠状窦［3］，极易误诊，若诊治不及时，常危及患者生命，预后不良。现将深圳福田人民医院2015年8月份收治的主动脉窦瘤破裂误诊1例报道如下。

1 临床资料

患者男性，29岁，因“心悸伴上腹痛10 h”于2015年8月4日急诊入院。患者入院前1晚饮3瓶啤酒后于23：00出现心悸，自觉心搏较快，无突发突止，伴胸闷，持续不缓解，无胸痛，无头晕、头痛，无黑曚、晕厥，有上腹痛，伴恶心，呕吐酸水，无咖啡样物，无腹泻。第2天早上症状仍未减轻，来我院急诊科查“血常规：白细胞17.9×109/L，中性粒细胞14.4×109/L，心肌损伤标记物：心肌肌钙蛋白I 0.120 ng/mL，心肌酶谱、生化电解质及肾功能结果正常”。入院后查体：体温36.5°C，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心界向左扩大，心率120次/min，胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。上腹腹肌紧张，有压痛，无反跳痛。双下肢无浮肿。心电图示窦性心动过速。初步诊断：（1）瓣膜性心脏病：三尖瓣关闭不全？腱索断裂？（2）急性胰腺炎待排。急查血淀粉酶，结果示<30 U/L。行床边心脏超声心动图（图1、图2）：心脏瓣膜形态、结构及活动未见异常；主动脉窦部增宽，约46 mm；升主动脉内径约28 mm；主动脉右冠窦局限性隆起，呈瘤样凸向右心房，瘤样结构顶端可见连续性中断，间距约5 mm；基底段约8 mm。提示主动脉窦瘤破裂（右冠窦破入右心房，双期左向右分流）；右心增大；左心室射血分数77%。修正诊断：主动脉窦瘤破裂。予行主动脉窦瘤破裂修补术（图3）：术中探查见主动脉窦发育不良，右冠窦基底部明显增大，窦壁薄，右冠窦破入右心房，破口长约2.5 cm，未见大血管明显畸形。术后转至重症监护室（ICU）治疗，2015年8月5日复查床边心脏超声心动图：心脏瓣膜形态、结构及活动未见异常；心脏各结构连续完整；主动脉窦部内径增宽，约47 mm。提示主动脉窦部增宽；三尖瓣反流（轻-中度）；左心室射血分数71%；左心室舒张功能正常。病理报告（图4）：肉眼见“主动脉窦囊壁”——灰白色囊壁样组织一块，2 cm×1.5 cm×0.3 cm，内外壁光滑，壁厚0.1 cm。病理诊断：送检囊壁样组织有明显纤维化、玻璃样变及黏液样变性，结合临床，符合主动脉窦瘤改变。最终诊断：（1）主动脉窦瘤破裂伴急性右心衰；（2）急性肝、肾功能衰竭。经过后期对症支持等治疗，患者病情平稳后出院。

图1 超声心动图示主动脉右冠窦呈瘤样凸向右心房

图2 超声心动图示右冠窦瘤样结构处见高速花色血流速分流向右心房

图3 主动脉窦瘤破裂修补术（箭头所指为术中切除的主动脉窦瘤壁）

图4 术中切除的主动脉窦瘤壁大体及病理图片（×10苏木素-伊红染色）

2 讨论

及时诊断主动脉窦瘤的破裂对患者病情预后非常重要，但此病少见，若对本病认识不足，极易误诊，本病例曾一度被误诊为心脏瓣膜病和急性胰腺炎，而国内、外文献报道多误诊为室间隔缺损［4］。超声心动图在主动脉窦瘤破裂的诊断中发挥着其优势及越来越重要的作用，其可清晰、直观地显示主动脉窦瘤发生的部位、形态、大小、破裂与否、合并症及血流动力学的改变等［5］。对破裂的主动脉窦瘤患者的治疗原则是及时、准确闭合破裂的窦瘤并同时矫治合并的心脏畸形，心功能不全并非手术绝对禁忌证，只有尽早消除主动脉窦瘤破裂引起的急性血流动力学改变，才能有效改善心功能，防止病情恶化［6］。

误诊原因：（1）主动脉窦瘤破裂为少见疾病，临床医生对其认识不足，查体患者胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期杂音，只考虑到常见的三尖瓣关闭不全或腱索断裂，而未对短期发病加以考虑；（2）患者大量饮酒后出现的心悸、胸闷、恶心、呕吐，有上腹痛，上腹腹肌紧张，有压痛、无反跳痛，虽然急查血淀粉酶示阴性，但考虑急性出血坏死性胰腺炎时血淀粉酶也可正常甚至下降，所以未能完全排除急性胰腺炎。（3）主动脉窦瘤破裂症状与破口大小相关，亦可被其他症状所掩盖导致临床症状不典型。所以当发现短期内出现症状，进行性心力衰竭及心前区连续性杂音，应警惕主动脉窦瘤破裂，及时行超声心动图检查，以明确诊断，手术治疗。

［1］TOBIASN H，JOERG D，STEPHAN L，et al.Noncoronary sinus of valsalva aneurysm with rupture into the right atrium and right ventricle［J］.Circulation，2009，119：e15-e16.

［2］杨金秀，王玉梅.彩色多普勒超声诊断主动脉窦瘤破裂8例分析［J］.中国社区医师杂志（医学专业），2011，13（26）：183.

［3］周永昌，郭万学.超声医学［M］.5版.北京：科学技术文献出版社，2006：22.

［4］覃本滔，张建丽.主动脉窦瘤误诊扩张性心肌病4年右冠窦瘤破裂存活1例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（29）：7131.

［5］杨香梅，王铭，曾艳丽，等.彩色多普勒超声在主动脉窦瘤破裂及合并症中的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2008，24（8）：755-758.

［6］谭敏，李刚，姬尚义.主动脉窦瘤破裂的外科治疗［J］.中国循环杂志，2004，19（4）：306-308.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0093-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.24

2016-02-24）

潘荣全（1988-），男，在读硕士研究生，研究方向为冠心病诊治

张焕基，E-mail:317075952@qq.com