血小板平均体积对慢性完全闭塞性病变的预测价值

张文迪，孙晓斐

（1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南250062；2.山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院心内科，山东济宁272000）

血小板平均体积对慢性完全闭塞性病变的预测价值

张文迪1，2，孙晓斐2

（1.济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南250062；2.山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院心内科，山东济宁272000）

目的研究急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者非梗死相关冠状动脉慢性闭塞性病变（non-infarct related artery-chronic total occlusion，non-IRA-CTO）与平均血小板体积（meam platelet volume，MVP）的相关性。方法经冠状动脉造影诊断的ACS患者367例选入组，其中non-IRA-CTO组94例，对照组273例。比较两组年龄、性别、吸烟、饮酒、MVP、原发性高血压（高血压）、糖尿病、总胆固醇、既往心肌梗死病史、高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血红蛋白等特点，并用多因素回归模型进行分析。结果non-IRA-CTO组MVP较对照组高，差异有统计学意义［（9.7±0.8）fL vs.（8.5±0.4）fL，P<0.05］。多因素分析结果显示MPV与年龄、血红蛋白等同为ACS的独立预测因子（P<0.05）。结论MVP是ACS慢性完全闭塞性病变患者的预测因子。

慢性闭塞病变；血小板体积；预测

研究已证实，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中多支血管病变危险因素发生率及病死率比单支血管病变的更高［1］。然而，许多研究还显示，多支血管病变长期病死率主要取决于非梗死相关动脉的慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）的存在［2-3］。冠状动脉CTO病变是指病程＞3个月，冠状动脉造影结果示局部管腔闭塞，前向血流完全消失，远端心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流0级，或仅见少许前向血流通过，但无远端血管充盈，TIMI血流Ⅰ级（也称功能性CTO）。前者称完全性闭塞，后者称功能性闭塞。CTO多起源于内皮功能紊乱或血小板活动异常，最终导致血栓形成，损害的特点是冠状动脉内血栓负荷过重［4-6］。许多生物标记因子都和ACS的不良结果相关，ACS患者非梗死相关冠状动脉CTO（non-infarct related artery-CTO，non-IRA-CTO）中产生的非侵入性标记因子或许能提供重要的诊断信息。只有活化血小板才能发生黏附、变形、聚集、释放等生物学行为，在血栓形成、炎症反应中起到重要的作用，斑块破裂和糜烂伴血栓形成是ACS的主要触发机制。血小板激活与动脉粥样硬化发病过程息息相关［7］。平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）是一项能反映血小板活性的简单、便捷、廉价的指标，近年来已有多个研究调查了MPV在ACS患者中的作用，MPV作为一个新的独立心血管危险因素，对ACS患者具有死亡风险的预测价值［8-12］。虽然既往研究报道MPV与ACS患者临床结果相关，而关于ACS患者non-IRA-CTO的预测因子研究较少，本研究试图探讨ACS non-IRA-CTO患者与MPV的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2016年2月在山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院心内二科住院，行冠状动脉造影诊断为ACS（ST段抬高型ACS或非ST段抬高型ACS）的患者367例，均符合1998年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）诊断治疗指南标准。所有患者均取得知情同意。排除标准：冠状动脉旁路移植术患者，严重的肝、肾损害（内生肌酐清除率<30 mU/min）患者，严重的左心功能不全［左心室射血分数（left ventricular ejec⁃tion fraction，LVEF）<30%］患者，存在恶性心律失常的患者，近1年之内有脑出血病史或半年之内存在脑梗死病史的患者，碘造影剂过敏的患者，晚期肿瘤预期寿命<半年的患者，有痛风史、既往输血史、血液系统疾病、急和慢性感染、自身免疫系统疾病的患者。

1.2 相关定义

根据2015版欧洲非ST段抬高型ACS诊断与治疗指南，ST段抬高型ACS定义为持续胸痛超过20 min、心电图≥2个连续导联ST段抬高≥1 mm或新发左束支传导阻滞［13］。非ST段抬高型ACS定义为急性胸痛但没有持续ST段抬高的患者，心电图可以有一过性ST段抬高、持续或一过性ST段压低、T波倒置、低平或假性正常化，或心电图正常。冠状动脉CTO是指冠状动脉造影显示血流完全中断、无前向血流、TIMI血流0级，闭塞时间≥3个月的病变［14］。与非闭塞病变相比，CTO病变的介入治疗成功率低、使用器械多、手术操作时间长、医生和患者接受的放射线剂量大、术后再闭塞和再狭窄发生率高。CTO病变大概占冠状动脉病变的31%。CTO病变成功血运重建可有效缓解症状，改善患者左心功能，减少主要心血管事件的发生［15-16］。

1.3 方 法

1.3.1 影像学检查方法 所有患者均接受冠状动脉造影检查，冠状动脉造影设备采用数字血管造影机（德国Siemens公司）。通过桡动脉或股动脉途径进行标准的选择性冠状动脉造影术，术前常规经动脉鞘给予3 000 U普通肝素，冠状动脉内给予200 μg硝酸甘油，选择6 F或SF Judkins。由高年资心导管医师定性评价狭窄病变。

1.3.2 观察指标 所有患者在冠状动脉造影前抽取静脉血，用全自动生化分析仪对葡萄糖、肌酐、血脂、高敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、MPV等进行测定。记录各组年龄、性别、吸烟史、饮酒史、原发性高血压（高血压）史、糖尿病、血肌酐、三酰甘油（triacylglycerol，TG），总胆固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、糖化血红蛋白等指标。MPV正常限7.4～10.4 fL。冠状动脉造影术后24 h内所有患者完善经胸超声心动图检查，记录LVEF。

1.4 分组方法

根据冠状动脉血管造影结果将患者分为两组：对照组273（74.4%）例及non-IRA-CTO组94（25.6%）例。

1.5 统计学分析

利用SPSS 17.0软件进行数据录入和分析。连续资料参数变量以（±s）的形式表示，采用t检验；非参数变量以M（Pmin～Pmax）表示，采用U检验。分类变量资料以百分数表示，用卡方检验或Fisher精确检验的方法进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。ACS患者non-IRA-CTO的评估预测因子年龄、性别、吸烟、糖尿病、MPV、血尿酸、糖尿病、总胆固醇、既往心肌梗死病史、hs-CRP、LVEF、ACS类型等采用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

non-IRA-CTO组较对照组年龄更大些、女性更多、具有较高的住院病死率和糖尿病、既往心肌梗死、非ST段抬高型ACS的发生率，较低的主动吸烟率和LVEF；两组在前期药物治疗上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组基线资料比较，详见表1和表2。

表1 两组计量基线资料比较 ［±s］

表1 两组计量基线资料比较 ［±s］

项目n年龄（岁）体质量指数（kg/m2）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）LVEF（%）non-IRA-CTO组273 62.1±10.3 27.81±4.56 125±23 78±16 41±16对照组94 67.4±9.7 27.94±4.83 124±24 67±16 42±13 P值<0.05 0.998 0.117 0.353 <0.05

表2 两组计数基线资料比较 ［n（%）］

2.2 两组观察指标比较

non-IRA-CTO组较对照组有较高的MPV、血清葡萄糖、肌酐、糖化血红蛋白Ac1、hs-CRP、单核细胞计数，具有较低的血红蛋白、TC、LDL-C及估算肾小球滤过率，详见表3。

表3 两组观察指标比较 ［±s，n（%）］

表3 两组观察指标比较 ［±s，n（%）］

项目n血小板计数（103/μL）白细胞计数（103/μL）单核细胞数目（103/μL）血糖（mg/dL）肌酐（mg/dL）肾小球滤过率［mL/（min·1.73 m2）］糖化血红蛋白Ac1（%）血红蛋白（g/dL）总胆固醇（mg/dL）LDL-C（mg/dL）HDL-C（mg/dL）估算肾小球滤过率［mL/（min·1.73 m2）］MPV（fL）CTO分支［n（%）］左前降支左回旋支右冠状动脉non-IRA-CTO组273 243±67 8.7±3.9 0.66±0.33 140±85 1.07±0.4 77±12 6.5±1.0 85±35 205±35 116±47 46±10 73±13 8.5±0.4对照组94 247±63 8.8±3.6 0.57±0.41 160±80 1.21±0.6 56±10 7.5±1.0 90±35 200±35 110±38 37±10 65±13 9.7±0.8 P值0.337 0.668 0.074 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 0.251 <0.05 <0.05 ---33（35.1）28（29.8）33（35.1）---

2.3 单因素及多因素分析结果

单因素评估潜在的变量（年龄、女性、吸烟、糖尿病患者、血红蛋白、LVEF、hs-CRP、MPV、TC、非ST段抬高型ACS、肌酐），并用多因素回归模型进行分析。在多因素分析中，MPV（OR=4.075，95% CI：3.721～5.024，P<0.05）、年龄（P=0.021）、血红蛋白（P=0.033）、LVEF（P=0.015）、非ST段抬高型ACS（P<0.05）一样是non-IRA-CTO的独立预测因子，详见表4。

3 讨 论

本研究主要发现MPV是ACS non-IRA-CTO患者的独立、强有效的预测因子。而且，non-IRA-CTO患者的住院病死率更高。ACS患者中CTO发生率较高，ST段抬高型ACS及非ST段抬高型ACS中non-IRA-CTO的出现与增加的住院病死率相关。CTO的组织病理学机制目前尚未研究清楚，有些研究认为，闭塞病变是由胶原和钙化沉积取代损伤的内皮，之后血小板介导血栓形成：冠状动脉闭塞后，血栓会很快形成并蔓延到边支血管的开口，之后，血栓逐渐激化变硬，形成富含胶原的纤维斑块，病变两端形成较硬的纤维帽［17-18］。由此可推测持续的血小板激活及内皮功能紊乱会促进动脉粥样硬化的进展及CTO的发展。因此，与血小板激活有关的MPV与主要心血管事件及ACS患者的病死率相关。血小板在粥样硬化的过程中扮演重要角色，血小板激活与粥样硬化及粥样硬化血栓形成相关［19］，其过程与心血管疾病的发病机制密切相关。血小板活化后释放多种炎症介质，主要包括凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）、5羟色胺，二磷酸腺苷、血小板衍生生长因子和转化生长因子等，这些物质促进血小板黏附和聚集，促进血小板与白细胞黏附并激活后者促使白细胞与内皮细胞黏附和白细胞向血管内膜迁移［20-21］，共同促进动脉粥样硬化的发展。

总之，本研究结果显示MPV与ACS心血管事件相关联，non-IRA-CTO患者住院病死率显著升高，MPV除了与冠状动脉疾病严重性，还与冠状动脉斑块负荷密切相关。较高的MPV是ACS non-IRA-CTO患者的独立、强有效的预测因子。这些标记物在粥样硬化形成过程及CTO发病机制中起重要作用。MPV或许对ACS患者的危险分层有帮助。

表4 单因素及多因素分析结果

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Predictive value of mean platelet volume on chronic total occlusion

ZHANG Wen-di，SUN Xiao-fei
（1.Department of Cardiology，Medicine and Life Sciences College，University of Jinan，Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China；2.Department of Cardiology，Jining First People′s Hospital Affiliated to Shandong Academy of Medical Sciences，Jining 272000，Shandong，China）

ObjectivesTo investigate the relationship between the presence of non-infarct related artery-chronic total occlusion（non-IRA-CTO）and mean platelet volume（MPV）in patients with acute coronary syndrome（ACS）.MethodsPatients（n=367）who underwent urgent coronary angiography to be diagnosed as ACS were included in this study.Patients were divided into 2 groups：non-IRA-CTO group（n=94）and control group（n=273）.Clinical char⁃acteristics and baseline information of the two groups were compared and were analyzed by multi-factor regression analysis.ResultsMPV of patients was significantly higher in the non-IRA-CTO group than that in control group［（9.7±0.8）fL vs.（8.5±0.4）fL，P<0.05］.Multivariate analysis showed MPV was an independent predictor of non-IRACTO in ACS patients the same as age，hemoglobin.ConclusionsMPV is a significant predictor for the presence of non-IRA-CTO in patients with ACS.

chronic total occlusion；mean platelet volume；predictors

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0014-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.04

2016-04-18）

张文迪（1990-），女，在读硕士研究生，研究方向为心脏电生理与起搏。

孙晓斐，Email:1193179711@qq.com