Ⅲ级睡眠呼吸监测设备在住院心血管疾病患者中监测的准确性评价

王玲，章佳伟，黄碧霞，王锐，罗建方，陈纪言

Ⅲ级睡眠呼吸监测设备在住院心血管疾病患者中监测的准确性评价

王玲，章佳伟*，黄碧霞，王锐，罗建方，陈纪言

目的：评价Ⅲ级便携式睡眠呼吸监测设备（PM）在住院心血管疾病(CVD)患者中对睡眠呼吸暂停（SA)监测的准确性及应用价值。

方法：入选101例住院CVD患者，分别应用Ⅱ级多导睡眠呼吸监测设备（PSG）与Ⅲ级PM进行睡眠呼吸监测，比较两种监测设备的睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI)结果。将AHI（单位：次/h）分为正常（AHI<5）、轻度（5≤AHI<15）、中度（15≤AHI<30）、重度（AHI≥30）4等级，计算Kendall相关系数、Kappa值,进行配对卡方检验。

结果：Ⅱ级PSG的AHI为（18.0±16.6）次/h，Ⅲ级PM的AHI为（18.6±17.4）次/h，差异无统计学意义（P>0.05）。AHI正常、轻度、中度、重度4等级，Kendall相关系数为0.701，P<0.01，呈强相关关系。一致性检验Kappa值为0.493，P<0.01，呈中等强度一致性。Ⅱ级PSG与Ⅲ级PM均以AHI≥15 次/h为诊断界值时一致性检验，Kappa值为0.679，P<0.05，呈高度一致性。以Ⅱ级PSG为标准作受试者工作特征（ROC）曲线分析，以AHI≥15 次/h为诊断界值时，Ⅲ级PM曲线下面积（AUC）为0.918，敏感度为80.4%，特异度为87.3%。Ⅲ级PM最佳诊断点为AHI=15.70次/h，此时约登指数最大，为0.695。

结论：对于住院CVD患者监测SA严重程度，Ⅲ级PM与Ⅱ级PSG相比，使用AHI≥15 次/h为诊断标准时一致性良好，具有较高的准确性。AHI=15.70 次/h为Ⅲ级PM诊断中重度SA的最佳截点。

睡眠呼吸暂停综合征；心血管疾病；睡眠呼吸监测

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:485.)

睡眠呼吸暂停（SA）与各种心血管疾病(CVD)发病和预后高度相关[1,2]，及时识别CVD患者的SA合并情况并给予治疗有利于改善患者症状[3,4]。研究表明80%的SA患者被漏诊[5]。睡眠呼吸监测是诊断SA的重要手段。睡眠呼吸监测分为四个等级：I级多导睡眠呼吸监测设备（PSG）, Ⅱ级PSG，Ⅲ级便携式睡眠呼吸监测设备（PM），Ⅳ级单或双生物参数持续记录[6]，Ⅰ级、Ⅱ级可诊断SA，Ⅲ级、Ⅳ级可筛查诊断SA[7]。CVD患者多存在睡眠维持困难，应选择对睡眠影响小的监测方式[8]，使用PSG费用较高、操作复杂并且佩戴可能给患者睡眠造成负担，可接受性较差[9]，难以满足住院CVD患者临床诊断的需要，Ⅲ级PM具有经济、易操作、对睡眠影响小、可开展随访等特点。本研究拟优化住院CVD患者SA的诊断模式，评价住院CVD患者应用Ⅲ级PM诊断SA的准确性。

1 资料与方法

研究对象：选取2015-06到2016-02在广东省人民医院心内科住院患者135例，年龄18～75岁，均签署知情同意书并获伦理委员会批准。最终101例完成Ⅱ级PSG和Ⅲ级PM睡眠呼吸监测，男性89例，女性12例，年龄（52±13）岁，体重指数（26.5±3.8） kg/m2。排除标准：拒绝完成监测，电极脱落，实际睡眠时间<2 h。采用自身前后对照设计，随机安排每例患者Ⅱ级和Ⅲ级两种监测设备的佩戴顺序，监测间隔时间为1～7天。

睡眠呼吸监测设备：Ⅱ级PSG采用倍德公司生产的Ⅱ级设备Compumedics Somté V2，参数包括：脑电、颏肌电、眼电、心电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动、脉搏氧饱和度，采用设备配套的Profusion PSG4软件判读睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）。Ⅲ级PM采用飞利浦公司生产的Ⅲ级设备Alice PDx，参数包括：口鼻气流、胸腹呼吸运动、脉搏氧饱和度、脉率，采用配套的飞利浦Sleepware软件判读AHI。

判读标准：根据美国睡眠医学会（AASM）2.1版判读手册规则判读AHI[9]，将AHI（单位：次/h）分为正常（AHI<5）、轻度（5 ≤AHI<15）、中度（15≤AHI<30）、重度（AHI≥30）4等级。AHI≥15 次/h为中重度SA诊断标准。不判读呼吸努力相关性觉醒（RERA）。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析结果。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，用配对t检验进行比较。以两种监测仪测量所得AHI为连续型变量，进行配对t检验、Pearson相关分析，绘制Bland-Altman图评价所得AHI的一致性。按AHI 4等级资料，计算Kendall相关系数、Kappa值，进行配对卡方检验。以AHI≥15 次/h为诊断标准，计算两种监测仪AHI一致性Kappa值，作配对卡方检验。以Ⅱ级PSG所得AHI≥15次/h为界值，作受试者工作特征（ROC）曲线，分析计算Ⅲ级PM诊断的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 101例患者两种设备主要监测指标比较（表1）

101例患者两种设备监测AHI、最低脉氧及中重度SA比例，差异均无统计学意义（P均>0.05）。总记录时间Ⅱ级PSG高于Ⅲ级PM（P<0.05）。

表1 101例患者两种设备主要监测指标比较

表1 101例患者两种设备主要监测指标比较

注: AHI: 睡眠呼吸暂停低通气指数；SA: 睡眠呼吸暂停；PSG：多导睡眠呼吸监测设备；PM：便携式睡眠呼吸监测设备；REM：快速眼动睡眠期；-：未测

项目 Ⅱ级PSG Ⅲ级PM P值AHI (次/h) 18.0±16.6 18.6±17.4 0.516最低脉氧 (%) 87.7±5.8 87.7±6.2 0.950总记录时间 (min) 538.6±60.5 519.4±68.9 0.042睡眠时间 (min) 409.3±74.9 - -睡眠有效率 (%) 76.3±11.0 - -REM占总睡眠时间 (%) 10.7±3.3 - -中重度SA[例 (%)] 46 (45.5) 44 (43.6) 0.804

2.2 以AHI为连续型变量作一致性分析结果

Pearson相关分析，Ⅱ级PSG与Ⅲ级PM所得AHI呈强相关（r=0.838，P<0.05），总体符合度高（图1）。从Bland-Altman散点图可以看出（图2），Ⅱ级PSG和Ⅲ级PM AHI差值为（0.63±9.73）次/h，95%一致性界限为-18.4 ～19.7次/h。5.0%（5/101）的点在95%一致性界限以外；在95%一致性界限范围内，Ⅱ级PSG与Ⅲ级PM的AHI差值的绝对值最大为19.40次/h。

2.3 以AHI为等级资料作一致性分析结果

Ⅱ级PSG 、Ⅲ级PM按AHI正常、轻度、中度、重度4等级资料分类的人数分布情况见表2。Kendall相关系数为0.701，P<0.01，呈强相关关系。一致性检验Kappa值为0.493，P<0.01，呈中等强度一致性。配对卡方检验P=0.631，两者根据等级资料分类差异无统计学意义。

图1 两种设备AHI Pearson相关分析

图2 两种设备AHI Bland-Altman散点图

表2 两种设备按AHI正常、轻度、中度、重度4等级资料分类的人数分布情况（例）

2.4 以Ⅱ级PSG的AHI≥15 次/h为诊断临界值时Ⅲ级PM与Ⅱ级PSG一致性及诊断价值评价

Ⅱ级PSG和Ⅲ级PM均以AHI≥15 次/h作为诊断SA的标准时，符合率为84.2%[(48+37)/101]，一致性检验 Kappa值为0.679（P<0.05），可认为Ⅱ级PSG、Ⅲ级PM AHI呈高度一致性（表3）。以Ⅱ级PSG AHI≥15 次/h为诊断标准作ROC曲线，Ⅲ级PM曲线下面积0.918（图3）。取AHI≥15 次/h为临界值时，敏感度为80.4%，特异度为87.3%，约登指数0.677，阳性似然比6.331，阴性似然比0.225（表4）。根据ROC曲线，当AHI取15.70 次/h时为最佳诊断截点，此时约登指数最大，为0.695。

表3 两种设备以AHI≥15 次/h为诊断临界值的人数分布(例)

图3 以Ⅱ级PSG AHI≥15 次/h作为诊断标准时Ⅲ级PM的受试者工作特征曲线

表4 以Ⅱ级PSG AHI≥15 次/h为诊断临界值Ⅲ级PM诊断方法参数比较

3 讨论

本研究通过比较Ⅲ级PM和Ⅱ级PSG所得AHI值，两种监测方式一致性较高，以Ⅱ级PSG为参照，取AHI≥15 次/h为临界值时Ⅲ级PM诊断的准确性良好，AHI=15.70 次/h为Ⅲ级PM诊断SA的最优截点。本研究中Ⅱ级和Ⅲ级监测仪AHI呈强相关性，差异性小，以Ⅱ级为对照标准计算Ⅲ级ROC曲线下面积为0.918，有较高的诊断价值。

分析Ⅱ级PSG与Ⅲ级PM 监测差异的可能原因包括：（1）根据AHI计算原理Ⅱ级PSG AHI结果更为准确[7]，但研究中发现Ⅲ级PM结果有接近10%患者的AHI高于Ⅱ级PSG。Santos等[10]也同样发现Ⅲ级PM AHI可能比Ⅱ级PSG AHI更高。（2）部分患者认为Ⅱ级PSG比Ⅲ级PM监测干扰睡眠。表现为入睡困难、睡眠维持困难和睡眠效率降低[8]。Ⅱ级PSG在信号采集过程中还存在电极脱落、脑电伪迹、颏肌电伪迹、设备干扰等问题[10-13]。住院CVD患者睡眠障碍发生率高[14]。本研究中患者（52±13）岁，Ⅱ级PSG监测平均睡眠有效率为（76.3±11.0）%，快速眼动睡眠期（REM）占总睡眠时间为（10.7±3.3）%，REM减少可致REM相关SA事件减少[6]。（3）体位改变。Ⅲ级PM监测患者比Ⅱ级PSG仰卧位时间长仰卧位REM睡眠中呼吸事件可能增多[15-19]。（4）首夜效应是影响睡眠时间、睡眠结构的另一重要因素[20]。（5）不同设备传感器、技术员之间判读的准确性可能存在误差[21-23]。

RERA是睡眠呼吸紊乱指数（RDI）的组成部分，但《国际睡眠疾病分类》第3版中诊断SA应用AHI，RERA在中重度患者中所占比例少[24]。按AASM判读手册2.1版Ⅱ级PSG在判读SA时RERA不是必须判读指标[9]。根据本研究结果，Ⅲ级PM可能比Ⅱ级PSG记录到更加接近真实睡眠情况下的呼吸事件，如操作规范，选用适当的诊断界值，选用Ⅲ级PM有利于优化住院心血管疾病患者的SA筛查诊断。

结论：对于住院CVD患者监测SA严重程度，Ⅲ级PM（Philip Alice PDx）与Ⅱ级PSG（Compumedics Somté V2）相比较，使用AHI≥15次/h为诊断标准时一致性及准确性良好，AHI=15.70次/h为Ⅲ级PM诊断中重度SA的最优截点。

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Accuracy Assessment of Type III Portable Monitor of Sleep Apnea for In-hospital Patients With Cardiovascular Disease

WANG Ling, ZHANG Jia-wei, HUANG Bi-xia, WANG Rui, LUO Jian-fang, CHEN Ji-yan.

Department of Cardiology, Guangdong Provincial Hospital, Guangzhou (510080), Guangdong, China

WANG Ling, Email: 13922711188@163.com

Objective: To assess the accuracy and application value of type III portable monitor (III PM) of sleep apnea (SA) for in-hospital patients with cardiovascular disease (CVD).

��A total of 101 CVD patients

sleep apnea monitoring by both type II polysomnography ( II PSG) and III PM were enrolled to compare the apnea-hypopnea index (AHI) measured by 2 instruments. AHI was assigned into 4 grades: Normal (AHI<5), Mild grade (5≤AHI<15), Moderate grade (15≤AHI<30) and Severe grade (AHI≥30). Kendall correlation coeff i cient and Kappa value were calculated, pair wise t test was conducted in relevant patients.

Results: II PSG and III PM measured AHI were (18.0±16.6) events/h and (18.6±17.4) events/h, P>0.05. Kendall correlation coeff i cient for 4 AHI grades was 0.701, P<0.01 which assumed strong correlation; Kappa value of consistency was 0.493, P<0.01 which assumed medium strong correlation. Using AHI≥15 as cut-off point, Kappa coefficient for the consistency between II PSG and III PM was 0.679, P<0.05, which meant high consistency. Taking II PSG as standard and AHI≥15 as cut-off point, the AUC of III PM measured AHI was 0.918 with the specif i city at 80.4% and sensitivity at 87.3%. The best diagnosing cut-off value of III PM was AHI=15.70, at this point, the maximum Youden’s index was obtained as 0.695.

Conclusion: Using AHI≥15 as standard, III PM and II PSG had the favorable consistency and accuracy for monitoring the severity of SA for in-hospital patients with cardiovascular disease. AHI=15.7 was the best cut-off point of III PM indiagnosing moderate and severe SA in relevant patients.

Sleep apnea Cardiovascular disease Syndrom; Sleep apnea monitoring

2016-08-01）

（编辑：王宝茹）

广东省科技计划资助项目(2014A020212637)

510080 广东省广州市，广东省人民医院（广东省医学科学院） 广东省心血管病研究所 广东省冠心病重点实验室 心内科（王玲、章佳伟、王锐、罗建方、陈纪言）；中山大学公共卫生学院（黄碧霞）

王玲 副主任医师 博士 主要研究方向为心血管疾病与睡眠呼吸暂停 Email：13922711188@163.com 通讯作者：王玲*为共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）05-0485-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.015