老年心房颤动患病率与缺血性卒中及CHA2DS2-VASc评分的相关性

王丽，陈庆伟，冯琴，柯大智，李桂琼

临床研究

老年心房颤动患病率与缺血性卒中及CHA2DS2-VASc评分的相关性

王丽，陈庆伟，冯琴，柯大智，李桂琼

目的：探讨老年（≥65岁）心房颤动（房颤）患病率与缺血性卒中及CHA2DS2-VASc评分的相关性，为其临床防治提供依据。

方法：采集我院2013-10至2015-10连续住我科5 016例患者的住院资料，房颤患者437例为房颤组，非房颤患者4 579例为非房颤组。按年龄分为<65岁、65～74岁、75～84岁、≥85岁四个年龄段，回顾性分析房颤的危险因素。

结果：与非房颤组相比，房颤组患者年龄、男性房颤患者所占比例增加（P 均<0.001）；合并高血压、冠心病、糖尿病、病态窦房结综合征和风湿性心脏病（风心病）的患者比例显著增高（P均<0.001）。年龄、男性、冠心病、病态窦房结综合征和风心病是房颤发生的独立危险因素。房颤组患者缺血性卒中的患病率和发病年龄均高于非房颤组患者（P均 <0.01）。非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分≥2分患者所占比例明显高于CHA2DS2-VASc评分<2分的患者（P<0.001），其抗凝治疗率随增龄而下降（P均<0.001）。

结论：房颤的发生与年龄、男性、冠心病、病态窦房结综合征和风心病患病率独立相关。非瓣膜性房颤缺血性卒中的发病风险较非房颤者明显增加，需及早开始抗凝治疗。

心房颤动；危险因素；卒中；CHA2DS2-VASc评分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:452.)

心房颤动（房颤）是目前临床上最常见的心律失常之一，2015年一项来自中国房颤患病率的流行病学研究显示，我国成人房颤患病率为0.2%，随着年龄的增长而增加，80岁以上人群可高达8.3%[1]。房颤可导致心力衰竭、缺血性卒中等并发症严重影响患者的生活质量和生存率[2，3]。研究发现房颤患者发生缺血性卒中的风险是非房颤患者的5倍[4]，为房颤患者致死和致残的主要危险因素。既往对房颤的研究主要聚焦于房颤发生危险因素与房颤患病率的相关性，而对于房颤相关并发症及其抗凝治疗特点鲜有报道。本研究通过分析老年房颤患病率与卒中及CHA2DS2-VASc评分的相关性，为老年房颤防治及抗凝治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013-10至2015-10在我院老年心血管科连续住院的5 016例患者临床病例资料，其中非房颤患者4 579例（91.29%，男1778例，女2801例）为非房颤组，平均年龄（71.64±12.67）岁。房颤患者437例（8.71%，男201例，女236例）为房颤组，平均年龄（78.25±9.54）岁。

1.2 研究方法

采用我院病案科病例查询系统，以入院时间及老年心血管科为限定条件收集病例；对于重复入院病例，收集病例首次诊断房颤的病史资料。将研究对象分成四个年龄段（<65岁、65～74岁、75～84岁、≥85岁），比较不同年龄、性别和危险因素[高血压、冠心病、糖尿病、病态窦房结综合征和风湿性心脏病（风心病）]的房颤患病率。

1.3 主要疾病诊断方法

房颤的诊断标准（符合下列之一即可）与分类：（1）住院期间至少一次心电图为房颤或24 h动态心电图（Holter）发现有房颤发生；（2）既往有明确房颤病史或房颤发作时的心电图。房颤的分类：阵发性房颤：房颤自然持续时间少于7天；持续性房颤：房颤持续时间超过7天；长程持续性房颤：房颤持续时间超过12个月；永久性房颤：房颤已被患者及其主治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略[5]。非瓣膜性房颤抗凝治疗根据CHA2DS2-VASc评分[6]。缺血性卒中诊断标准：符合中国急性缺血性卒中诊治指南2014诊断标准[7]。

冠心病诊断标准（符合下列之一即可）：（1）既往有心肌梗死病史或为急性心肌梗死；（2）冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄≥50%。

高血压的诊断标准：采用2010年《中国高血压防治指南修订版》的高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒张压≥90 mmHg或正在接受抗高血压药物治疗。

糖尿病的诊断标准：采用2015年美国糖尿病协会提出的诊断标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验 2 h 餐后血糖（PBG）≥11.1 mmol/L。

1.4 统计学方法

三星TM1500式空压机内置传感器齐全，仅需对其内置的通讯端口进行数据采集，然后将温度、压力、电压、电流等数据传输至数模转换模块，最终上传至PLC控制器及上机位。由此可实现对排气温度、气体压力、主电机功率等项目的监测；

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用表示，两组间均数比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验，房颤发生与年龄、性别和各危险因素关系采用二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 房颤组与非房颤组临床基线特征比较（表1）

在房颤组患者中，其年龄、男性房颤患者所占比例、合并冠心病、高血压、风心病、病态窦房结综合征和糖尿病的患者比例均明显高于非房颤组（P均<0.001），差异有统计学意义，进入下一步二元Logistic回归模型。

表1 房颤组与非房颤组临床资料的基线特征[例（%）]

2.2 房颤发生与年龄、性别和各危险因素的二元Logistic回归分析（表2）

将是否发生房颤作为因变量，年龄、性别和五种危险因素（高血压、冠心病、糖尿病、病态窦房结综合征和风心病各自的患病率）为自变量进行二元Logistic回归分析显示：年龄、病态窦房结综合征、冠心病、风心病和男性是房颤发生的独立危险因素，虽然房颤组中高血压和糖尿病患者所占比例高于非房颤组（P<0.001），但在二元Logistic回归分析中高血压和糖尿病与房颤发生并无显著相关性。

表2 二元Logistic回归分析结果

2.3 不同年龄、性别的房颤患病率比较

表3 不同年龄和不同性别的心房颤动患病率比较

2.4 房颤组与非房颤组缺血性卒中的患病率比较（表4）

房颤组缺血性卒中的患病率明显高于非房颤组（P<0.01），且平均患病年龄亦大于非房颤组（P<0.01）；无论在房颤组还是非房颤组，缺血性卒中在男性的患病率均显著高于女性（P<0.01）。

表4 两组患者及不同性别的缺血性卒中发生率比较

2.5 非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc评分比较

在437例房颤患者中，非瓣膜性房颤394例（90.16%），瓣膜性房颤38例（8.70%），孤立性房颤5例（1.14%）。非瓣膜性房颤患病率明显高于瓣膜性和孤立性房颤（P<0.001）。我们对非瓣膜性房颤患者根据危险因素进行CHA2DS2-VASc评分，发现CHA2DS2-VASc评分= 0为3例（0.76%），CHA2DS2-VASc评分= 1为15例（3.81%），CHA2DS2-VASc评分≥2为376例（95.43%），其比例明显高于CHA2DS2-VASc<2分的患者（P<0.001）。在437例房颤患者中，应用维生素K拮抗剂的抗凝治疗为49例（11.21%）。不同年龄段<65岁（41例）、65～74岁（87例）、75～84岁（193例）、≥85岁（116例）房颤抗凝治疗分别为9例（21.95%）、13例（14.94%）、19例（9.84%）、8例（6.90%），房颤抗凝率随着年龄的增加而减少（P均<0.001）。

3 讨论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常，其继发血栓形成可导致重要生命器官的血液供应中断，如缺血性卒中、肺栓塞、肾梗死等。房颤在我国的发病率呈逐年上升趋势[8]，而目前国人对房颤的认识不足，知晓率、就诊率、抗凝率均很低[9]。由此可见，我国房颤治疗任务任重而道远。既往对房颤的研究中主要关注于房颤发生相关危险因素与房颤患病率的关系，而对房颤发生与缺血性卒中、缺血性卒中与CHA2DS2-VASc评分以及CHA2DS2-VASc评分与抗凝治疗相关性，目前鲜有研究报道。在本研究中，我们连续收集住院的5 016例患者的临床资料，解析老年房颤患病率与缺血性卒中及CHA2DS2-VASc评分的相关性，为老年房颤防治及抗凝治疗提供一定的临床依据。

本研究5 016例患者中，房颤患者437例（患病率为8.71%）。房颤组年龄、男性房颤患者所占比例、合并高血压、冠心病、糖尿病、病态窦房结综合征和风心病的患者比例均明显高于非房颤组。不同年龄组患病率随增龄而显著增加（P<0.001）。另外房颤发生的平均年龄为（78.25±9.54）岁，有90.62%的房颤发生在年龄≥65岁人群，提示老年人是房颤的高发人群[1，7，10-13]。随着年龄增加左心房内经明显变大，而左心房扩张是房颤发生的基础[14]。其可导致心肌不应期缩短，传导时间延长，两者诱发房颤或使房颤持续[15]。另外，老龄化过程中一个明显的特征是心肌间质不均一性纤维化[16]，当心房纤维组织增多时会导致心肌细胞间的结构及电活动改变，引起心房不应期离散度增大或导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导减慢、路径曲折，从而促进房颤的发生和维持[17]。同时，老龄化的心房肌肥厚，细胞的直径显著增加，使缝隙连接之间的电传导阻抗增大，改变各向异性传导速度或加重了各向异性传导，易于发生房性心律失常或房颤[17]。而且，老年人常合并的高血压、冠心病、糖尿病等心血管代谢性疾病，其可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）导致心房的电重构和结构重构，研究发现RAS的激活与房颤的发生密切相关[18-21]。此外，研究发现性别差异亦可导致房颤患病率的不同[22-24]。Framingham研究[22]发现在调整年龄和其它高危因素后发现男性患者房颤的患病率是女性患者的1.5倍。同样，一项来自国内14个省市的流行病学研究亦指出中国男性房颤的总患病率明显高于女性（0.9% vs 0.7%，P=0.013）[24]，与本研究结果一致，提示男性较女性有更高的房颤患病风险。

流行病学资料表明，冠心病、高血压、糖尿病、风心病和病态窦房结综合征均是房颤发生的高危因素[5，25-27]。本研究中，发现冠心病和高血压引起房颤的患病风险显著高于糖尿病、风心病以及病态窦房结综合征。近年来随着社会经济水平及卫生条件的改善，风心病的患病比例下降，而冠心病和高血压的比例显著升高。Framingham研究发现高血压患者在22年随访期内发生房颤的近一半，冠心病男性患者中有1/4后来发生房颤[22]。我们进一步通过二元Logistic回归分析调整各危险因素的相互影响后，发现冠心病、风心病和病态窦房结综合征是房颤发生的独立危险因素，而将高血压病排除在房颤危险因素之外，这与Framingham的研究结果并不一致。其原因可能在于Framingham研究是长期随访的大样本资料，而本研究是单中心的回顾性研究，纳入病例均为住院患者，可能存在一定的抽样误差。由上可见，增龄和性别是不可控的危险因素，但对于合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病的老年患者，可通过控制血压、改善心肌供血和调整血糖等措施预防心肌重构，从而减少房颤事件的发生。

房颤患者最致命的并发症即为缺血性卒中。来自Framingham的研究显示：在校正了年龄、冠心病、高血压、心力衰竭、2型糖尿病、肥厚性心肌病等高危因素对缺血性卒中患病的影响后，发现房颤是卒中发生的独立危险因素，且这一效应随着增龄而更为明显[3，28]。胡大一等[29]对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示住院患者房颤的卒中患病率高达24.8%。本研究中，我们发现房颤组缺血性卒中的患病率显著高于非房颤组（ P<0.01），且其平均患病年龄亦大于非房颤组（P<0.01），提示房颤患者较非房颤患者显著高发缺血性卒中，且随年龄增长这一差异更为明显。同时，我们发现无论在房颤组还是非房颤组，缺血性卒中在男性的患病率均显著高于女性（P<0.01），与2012年Friberg等[30]研究结果有差异。其原因可能在于男性较女性患者其吸烟和饮酒的比例更高，而烟酒嗜好亦是并发缺血性卒中的高危因素[31]，再者女性的雌激素可能发挥有一定心血管系统的保护效应，如抗心律失常效应[32]。

近年来针对房颤患者预防卒中的治疗管理已成为研究的热点，2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤治疗管理指南指出[5]，对于瓣膜性房颤患者除外明显禁忌，则直接启动抗凝治疗；对于非瓣膜性房颤，推荐CHA2DS2-VASc评分[6]。本研究中，非瓣膜性房颤、瓣膜性房颤和孤立性房颤的发病比例分别为90.16%、8.70%和1.14%，提示非瓣膜性房颤为最常见的临床类型。另外针对非瓣膜性房颤的CHA2DS2-VASc评分，有高达95.43%的患者CHA2DS2-VASc评分≥2，提示临床上绝大多数的房颤患者均应启动抗凝治疗，以降低缺血性卒中的患病风险。然而，在本研究中发现房颤的抗凝治疗率仅为11.21%，即临床上大多数的房颤患者均未启动抗凝治疗，提示我国房颤患者低抗凝治疗率[33]。同时，我们发现不同年龄段房颤抗凝治疗率随着年龄的增加而减少（P均<0.001）。有研究发现，随着年龄的增加，房颤患者缺血性卒中发病风险显著增加[3]，提示对于高龄房颤患者的抗凝尤为重要，年龄不是高龄房颤患者启动抗凝治疗禁忌症。因此，根据CHA2DS2-VASc评分加强房颤的抗凝治疗、提高高龄患者房颤抗凝治疗具有重要临床意义，从而减少卒中的发生。

目前，我国在老年房颤危险因素的相关性研究相对缺乏，本研究通过分析房颤患病率与各危险因素的特点，提出老年人（≥65岁）、尤其是合并较多危险因素（如高血压、冠心病、糖尿病等）应注意筛查心电图，强调及早发现并治疗房颤。重视在房颤患者中，尤其是CHA2DS2-VASc评分≥2分患者，及早开始抗凝治疗对预防卒中有重要意义。本研究为单中心研究，纳入病例均是住院患者，有待进一步扩充样本量或开展多中心联合研究。

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Relationship Between Prevalence of Atrial Fibrillation, Ischemia Stoke and CHA2DS2-VASc Score in Elderly Patients

WANG Li, CHEN Qing-wei, FENG Qin, KE Da-zhi, LI Gui-qiong.

Department of Geriatrics Cardiology, The Second Aff i liated Hospital, Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing (400010), China

CHEN Qing-wei, Email: chenqwcq@163.com

Objective: To explore the relationship between prevalence of atrial fibrillation (AF), iskhemia stoke and CHA2DS2-VASc score in patients≥65 years in order to provide prevention and treatment basis in clinical practice.

Methods: A total of 5016 patients admitted in our hospital from 2013-10 to 2015-10 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: AF group, n=437 and Non-AF patients, n=4579; according to age, the patients were further assigned into 4 subgroups as <65 years subgroup, (65-74) years subgroup, (75-84) years subgroup and ≥85 years subgroup. The risk factors for AF occurrence were retrospectively studied.

Results: Compared with the Non-AF group, the patients in AF group had the elder age and more male gender, both P<0.001; more patients combining with hypertension, coronary artery disease (CAD), diabetes, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease, all P<0.001. Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were the independent risk factors for AF occurrence. Compared with Non-AF group, AF group showed the higher prevalence rate of ischemic stroke and the elder onset age, both P<0.01. For non-valvular AF, the ratio of patients with CHA2DS2-VASc score≥2 was higher than those with CHA2DS2-VASc score<2 and the rate of anticoagulant therapy was decreasing by age increasing, all P<0.001.

Conclusion: Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were independentlyrelated to AF occurrence. Non-valvular AF patients had the higher risk for ischemic stroke than non-AF patients, anticoagulation therapy should be conducted at the early stage.

Atrial fi brillation; Risk factors; Stroke; CHA2DS2-VASc score

2016-07-07）

（编辑：常文静）

国家自然科学基金（31271262,31600957）；重庆市博士后基金（Xm201351）；重庆市渝中区科委项目（20120220）；社会事业与民生保障科技创新专项(cstc2016shmszx130036)

400010 重庆市，重庆医科大学附属第二医院 老年心血管科

王丽 主治医师 博士 主要研究方向为老年心血管疾病 Email：li_wang2010@yeah.net 通讯作者：陈庆伟 Email：chenqwcq@163.com

R54

A

1000-3614（2017）05-0452-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.008