危重患者床旁血液净化治疗的疗效观察

赵 杨

（昭通市第一人民医院重症医学科，云南 昭通 657000）

危重患者床旁血液净化治疗的疗效观察

赵 杨

（昭通市第一人民医院重症医学科，云南 昭通 657000）

目的探讨床旁血液净化治疗危重病患者的疗效。方法2013年9月至2016年8月收住我院重症医学科的56例行床旁血液净化治疗的危重患者，观察治疗前后血流动力学、血生化值变化和临床症状改善的情况。同时行APACHEⅡ评分、MODS评分，对比治疗前后的分值变化及死亡风险系数的改变来评价治疗的效果。结果治疗后患者临床症状明显好转，血流动力学较治疗前稳定；治疗后肝、肾功能，血脂，电解质及血气分析结果较治疗前明显改善；治疗后APACHEⅡ评分、MODS评分及死亡风险系数较治疗前明显下降(P＜0.01)。结论床旁血液净化能持续、有效地清除体内多余水分及毒素，清除体内毒物、细菌及炎性介质，纠正水盐电解质紊乱及酸碱失衡，能促使患者的血流动力学稳定，有利于患者心、肝、肾功能及呼吸循环功能的改善。

床旁血液净化；危重患者；疗效观察

重症医学科是全院危重病患者救治的场所，收治的患者具有病情极危重，生命体征不平稳，呼吸循环不稳定，病情复杂等特点，需要呼吸循环支持及密切监护，不宜搬动。因此，对危重病患者的抢救治疗措施只能在床旁进行。血液净化技术是各种危重病救治的重要支持措施，其临床应用范围远远超出了肾脏替代治疗领域，已经扩展到临床上各种常见危重病例的急救[1]。床旁血液净化系统具有体积小、重量轻、易搬动、操作简单等特点，这一技术在重症监护病房中普遍地得到使用，临床疗效评价日益肯定[2]。我科自引进床旁血液净化系统以来用该技术救治了56例危重病患者，取得了明显疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2013年9月至2016年8月收住我院重症医学科行床旁血液净化治疗的56例危重患者，其中男性37例，女性19例，年龄：23～73岁，平均年龄（44.3±17.5）岁。急性重度农药中毒4例、急性重症胰腺炎9例、严重挤压综合征2例、急性左心衰竭4例、急性多种药物中毒2例、感染中毒性休克13例、多器官功能衰竭5例、慢性肾功能衰竭2例、急性肾功能衰竭14例及急性重度乙醇中毒1例。

1.2 方法

1.2.1 疗效判定：采用目前国际上重症医学科应用最广泛，最具权威性的危重疾病严重程度评分系统APACHEⅡ评分评估本组危重患者治疗前后疾病严重程度及预测死亡风险系数，联合MODS评分系统来评价床旁血液净化治疗危重病患者的疗效。

1.2.2 在患者入ICU病房后立即完善相关辅助检查，包括急诊血常规、肝肾功能、电解质、心肌损伤四项、凝血功能全套及动脉血气分析等检查。进行首次APACHEⅡ评分、MODS评分及死亡风险系数的评估。

1.2.3 常规抢救治疗：密切监护、保持呼吸道通畅、呼吸循环支持、抗炎、对症及支持治疗，中毒者给予洗胃、应用解毒剂及拮抗剂，有手术指征者及时手术治疗。

1.2.4 床旁血液净化治疗：在常规治疗基础上，及时对患者进行床旁血液净化治疗。采用瑞典Gambro Lundia AB生产的Prismaflex连续性血液净化装置。滤器及管路配套采用GAMBRO的Prismaflex体外循环回路M或ST100、150，灌流器为Adsorba300C；置换液和透析液采用南京军区总医院改良配方或成都青山利康生产的血液滤过置换基础液中加入氯化钾，根据患者病情作适当调整。血管通路的建立选用GAMBRO的GamCath留置导管经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管。全部病例采用床旁静脉-静脉血液净化治疗，根据患者病情选择不同的治疗模式。本组病例中29例行连续性血液滤过（CVVH）、4例行连续血液透析滤过（CVVHDF）、5例行血液灌流（HP）、4例行单纯超滤（SCUF）及14例行连续性血液透析（CVVHD）治疗。抗凝方法：根据患者凝血功能及出血情况个体化选择，一般采用普通肝素或低分子肝素抗凝，凝血功能障碍者可以选用枸橼酸钠抗凝或不用抗凝剂，定期监测凝血功能调节肝素用量，于治疗结束前0.5 h停用抗凝剂。

2 结 果

本组56例床旁血液净化治疗的危重病患者中48例进行连续血液净化治疗，8例行间断血液净化治疗，总上机时间为2.5～452 h，间断血液净化每天一次，每次2.5～6 h，共治疗1～8次，平均3次。除7例患者死亡外，其余49例患者治疗后临床症状明显好转。治疗后患者APACHEⅡ评分、MODS评分及死亡风险系数较治疗前明显下降（P＜0.01），见表1。本组病例治愈好转率为87.5%，其中7例患者因原发病无好转，抢救无效死亡，病死率为12.5%。床旁血液净化治疗过程中未见出血、感染、空气及微血管栓塞等并发症。

3 讨 论

表1 治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分及死亡风险系数比较

血液净化是清除体内多余水分和溶质的技术的总称，它是将人体的血液导出体外，利用灌流、透析、滤过、血浆置换等原理，清除血液中异常溶质与代谢废物，调节水、电解质平衡，然后再将净化后的血液输回体内，达到净化血液，治疗疾病的目的。常用方法包括肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附及血浆置换等。

近些年来，随着人工材料和工程技术的进步，微电脑技术及高分子材料技术的发展，血液净化技术发展迅速，得到进一步重视和推广。治理模式已从过去的肾脏替代拓展到多种非肾脏疾病，包括有机磷农药及毒鼠强中毒、巴比妥类及镇静催眠类药物中毒，肝昏迷患者血氨的清除；重症急性胰腺炎、系统性红斑狼疮、败血症等过去认为无法治愈的疾病可以得到治疗[3]。血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，维持电解质及液体平衡，清除炎性介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手术及其他治疗疗效发挥创造条件和争取时间，使危重病患者渡过危险期，这是其他治疗方法无法比拟的[4]。

连续性血液净化（CBP）是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，新技术的问世进一步扩大临床适用范围，是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施，并已成为危重病、急诊医学的重要组成部分，也是床旁血液净化的核心。其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、不良反应少，能连续清除体内内毒素、炎性介质，纠正水、盐电解质紊乱等特点。而CBP能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。目前该技术已成为21世纪医学进步的标志之一，是继药物治疗和手术治疗之后的第三种治疗方法。因此，床旁血液净化技术已经成为危重症救治常用的治疗手段之一。

本组病例中有2例地震伤员严重挤压综合征合并多器官功能衰竭经过持续床旁血液净化及手术治疗成功保住患者肢体，并恢复肢体的基本功能。因此床旁血液净化能提高了危重患者救治的成功率，明显降低患者的病死率和致残率。

床旁血液净化发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应，成为各种危重病救治的重要支持措施，为全身重症感染、MODS、ARDS等提供新的治疗思路，为更进一步提高危重患者救治水平提供技术保障。

[1] 黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治.肾脏病与透析肾移植杂志,2009,8(3):205-206.

[2] Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:From renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST)[J].IJAO,2002,25(8): 733-747.

[3] Didier Payen,Anne Cornelie de pont.A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure[J].Crit Care,2008,12(3):R74.

[4] 季大玺,龚德华,徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用[J].中华医学杂志,2002,82(18):1292.

R473

B

1671-8194（2017）12-0169-02