舍曲林联合归因训练对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响

李荟冯清云王翠萍

·论 著·

舍曲林联合归因训练对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响

李荟*冯清云**王翠萍*

目的 探讨舍曲林联合归因训练对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响。 方法 共78例脑卒中后抑郁患者，随机分为研究组和对照组，研究组给予舍曲林联合归因训练，对照组单用舍曲林治疗，疗程8周。在治疗前及治疗的第2、4、6、8周末用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）和美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）分别评定抑郁症状和神经功能康复情况。 结果 经重复测量方差分析显示，患者HAMD总分的时间主效应、分组主效应以及时间与分组交互效应均有统计学意义（P<0.05）。其中研究组在2、4、6、8周末HAMD总分均明显低于对照组[(18.25±4.27)vs.(20.81±4.63)，(15.94±3.47)vs.(18.12±4.51)，(12.85±3.12)vs.(16.54±3.70)，(10.42±3.66)vs.(13.09±3.59)]，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组与对照组HAMD总分在各个时点均较治疗前降低（P<0.01）。治疗8周后研究组有效率（以HAMD减分率评价）高于对照组（77.5%vs.52.6%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组NIHSS总分的时间主效应有统计学意义（P<0.01），分组主效应、时间与分组交互效应无统计学意义（P>0.05）。研究组与对照组NIHSS总分在各个时点均较治疗前降低（P<0.01）。 结论 舍曲林联合归因训练可明显缓解脑卒中后抑郁患者的抑郁症状，但归因训练对患者神经功能改善不明显。

脑卒中后抑郁 归因训练 舍曲林

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症，近几年发病率较高[1]。该病不仅阻碍患者的神经功能康复，而且降低患者的生活质量，增加病死率[2]。归因训练是一种从归因方式入手对患者认知、情绪和行为问题进行治疗的认知行为疗法[3]。目前对PSD的治疗很多采用抗抑郁药联合心理治疗方案，国内外对心理治疗的研究多集中在贝克认知疗法[4-5]，对归因训练的研究较少。因此，本研究拟探讨舍曲林联合归因训练对PSD患者抑郁症状以及神经功能康复的影响，为PSD探索新的治疗方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2015年11月至2016年8月德州市人民医院康复科住院患者。入组标准：①脑卒中诊断符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定《各类脑血管疾病诊断要点》标准[6]，并经颅脑CT或MRI证实；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）关于抑郁症的诊断；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）评分≥20分；④意识清楚；⑤年龄≥18岁，性别不限；⑥小学及小学以上文化程度；⑦患者和家属知情同意并签订知情同意书。排除标准：①严重失语，无法有效沟通者；②有癫痫、严重躯体疾病和其他精神疾病者；③1个月内接受过抗抑郁药治疗或系统的心理治疗者；④有酒精依赖或其他药物依赖者；⑤对本研究所用药物过敏者；⑥不配合治疗者。

共收集90例患者，以入组顺序进行编号，按照随机数字表将患者随机分为2组，每组45例。8周治疗过程中共退出12例患者，总脱落率13%。其中研究组脱落5例，均因不按时服药脱落；对照组脱落7例，因不耐受舍曲林副作用（1例）和不按时服药（6例）脱落。最终共78例患者纳入分析，其中研究组40例，对照组38例。本研究方案经德州市人民医院医学伦理学委员会批准同意。1.2干预措施 所有患者常规使用有清除自由基、改善微循环等作用的脑卒中常用药物，并进行神经功能康复训练，如通过电动直立床等提高偏瘫患者的肢体肌力。两组均口服舍曲林50 mg/d。研究组在上述基础上联合归因训练[7]，总疗程为8周，每周1次训练，每次约50 min，共8次。具体如下：第1次，介绍治疗的总过程、预期治疗效果、中间可能出现的问题及解决办法等，建立信任感；第2、3次，向患者讲解认知理论及归因训练的意义，阐述消极归因的坏处，举例患者生活中遇到过的事情，帮其认清是否为消极归因方式引起的结果并分析；第4、5次，归因方式重建，引导患者试着采取积极的归因方式来处理问题，在治疗过程中患者可能会遇到困难，退缩不合作等，给与理解并鼓励；第6、7次，积极归因方式的巩固和行为训练，运用心理学技术不断强化新的归因模式，根据生活事件讨论积极归因方式带来的好处，留家庭作业，继续练习；第8次，总结整个治疗过程、有何收获以及对未来的计划，结束治疗关系。

1.3 量表评定

1.3.1 抑郁症状评定 本研究采用的是HAMD 24项版本，该量表用于评定患者抑郁症状的严重程度，得分越高则抑郁程度越重[8]。量表由经过培训的医生采用交谈与观察的方式，结合家属及主管医生提供的资料进行综合评分，一次评定约15~20 min，分别于治疗前（卒中发病后约1~2周时间）和治疗的第2、4、6、8周末各评定1次。治疗有效率按HAMD减分率情况评价，减分率≥75%为临床痊愈，50%~74%为显效，25%~49%为好转，<25%为无效，有效率=（临床痊愈人数＋显效人数＋好转人数）/总人数×100%[9]。

1.3.2 神经动能评定 美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）用于脑卒中患者神经功能评定，量表共包含11条（15项）项目，总分42分，评分越高说明神经功能受损越严重[10]。由经过培训的医生对患者进行神经检查后评分，分别于治疗前及治疗的第2、4、6、8周末进行评定。

所有量表由2名受过专业培训的主治医师进行评定，其均对分组情况不知晓。在正式研究前，2名测评人员分别对6例PSD患者独立进行量表评定，经一致性检验ICC值为0.81（HAMD）和0.82（NIHSS）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0进行统计分析。两组治疗前后HAMD总分及NIHSS总分比较采用重复测量方差分析，进一步组间比较采用LSD-t检验，组内各时点数据比较采用配对t检验。两组间HAMD减分有效率的比较采用χ2检验。所有患者治疗后HAMD减分值与NIHSS减分值的关系采用Pearson相关分析。检验水准α= 0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学资料 研究组40例患者中，男性22例，女性18例，年龄36~69岁，平均（59.55± 7.68）岁，受教育年限5~16年，平均（10.85±2.50）年，治疗前HAMD评定时卒中病程5~12 d，平均（8.39±2.34）d；对照组38例患者中，男性22例，女性16例，年龄38~67岁，平均（58.92±7.24）岁，受教育年限7~16年，平均（11.16±2.42）年，治疗前HAMD评定时卒中病程6~12d，平均（8.15±2.10）d。两组性别（χ2=0.066，P=0.797）、年龄（t=0.352，P= 0.609）、受教育年限（t=0.510，P=0.496）、卒中病程（t=0.475，P=0.636）等差异无统计学意义。

2.2 HAMD评分 两组HAMD总分经重复测量方差分析，时间主效应（F=516.807，P<0.001）、分组主效应（F=5.825，P=0.018）、时间与分组交互效应（F=11.938，P<0.001）均有统计学意义。HAMD总分在治疗前组间差异无统计学意义（P>0.05）；研究组治疗后各时点HAMD总分均较治疗前降低，差异有统计学意义（均P<0.001），对照组治疗后各时点HAMD总分也均较治疗前降低，差异有统计学意义（均P<0.001）；研究组在第2、4、6、8周末HAMD总分均低于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.3 治疗有效率 根据HAMD减分率，两组治疗结束后研究组有效31例，对照组有效20例，研究组有效率高于对照组（χ2=5.325，P=0.021），差异有统计学意义。见表2。

2.4 NIHSS评分 NIHSS总分经重复测量方差分析示，时间主效应有统计学意义（F=206.583，P<

表1 研究组与对照组治疗前后HAMD评分（±s）

1）重复测量方差分析后，与对照组比较，经LSD-t检验，P<0.05；2）重复测量方差分析后，与治疗前比较，经配对t检验，P<0.01；3）重复测量方差分析后，与对照组比较，经LSD-t检验，P<0.01

8周末10.42±3.662)3)13.09±3.592)组别研究组对照组n 40 38治疗前28.98±4.81 27.69±4.46 2周末18.25±4.271)2)20.81±4.632)4周末15.94±3.471)2)18.12±4.512)6周末12.85±3.122)3)16.54±3.702)

表3 研究组与对照组治疗前后NIHSS评分（±s）

表3 研究组与对照组治疗前后NIHSS评分（±s）

1）重复测量方差分析后，与治疗前比较，经配对t检验，P<0.01

组别研究组对照组n 40 38治疗前17.00±3.67 17.86±3.19 2周末13.26±3.261)13.72±2.351)4周末10.77±4.011)11.45±3.131)6周末8.11±3.341)8.97±2.821)8周末6.05±2.671)7.41±2.991)

0.001 ），分组主效应（F=3.018，P=0.086）、时间与分组交互效应（F=0.319，P=0.807）无统计学意义。研究组治疗后各时点NIHSS总分均比治疗前降低（均P<0.001），对照组各时点NIHSS总分亦低于治疗前，差异有统计学意义（均P<0.001）。见表3。2.5 HAMD减分值与NIHSS减分值的关系 所有PSD患者治疗8周结束后HAMD减分值与NIHSS减分值分别为（16.49±5.02）和（9.96±4.61），两者间相关性有统计学意义（r=0.281，P=0.042）。

3 讨论

PSD的发病机制尚不明确。有研究认为由于脑卒中后脑组织受损，破坏了脑干与皮质联系的单胺物质（5-羟色胺能神经元和肾上腺素能神经元）及其传导通路，导致脑内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、 去 甲 肾 上 腺 素（norepinephrine，NE）等单胺类神经递质减少而诱发抑郁症状[11]；也有研究认为PSD是社会心理因素作用的结果，脑卒中后个体消极的应对方式、家庭或社会支持不良等社会心理因素均可促发或加重患者的抑郁症状[12]。

舍曲林可选择性抑制5-HT等神经递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。尤金亮等[13]研究发现，用舍曲林治疗6周后可明显改善PSD患者的抑郁症状。本研究也发现，两组患者的抑郁症状与治疗前比较在第2周开始都有不同程度的改善，提示舍曲林效果理想，且起效较快。这可能与舍曲林通过增加脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表达，增强神经元功能，促进神经发生等作用有关[14]。

归因训练是以认知重建技术为主、以转变患者不适应归因方式为核心的一种系统的认知行为治疗方法[15]。本研究运用心理学相关方法与技术对患者的归因方式进行重建，使患者结合自身生活事件，体验到积极归因方式带来的有积极作用的改变。LINCOLN等[16]发现通过认知疗法能矫正或消除脑卒中后抑郁障碍患者不恰当的认知，减轻或消除抑郁症状。本研究结果显示，研究组HAMD总分在各个时点均低于对照组，研究组抑郁症状改善更加明显，治疗结束后研究组的有效率也高于对照组，说明舍曲林联合归因训练可明显改善患者的抑郁症状，效果优于单用舍曲林治疗，与尤金亮等[13]研究结果一致。这可能是因为归因训练作用于大脑皮质，与抗抑郁药一起共同调节血浆皮质醇水平，平衡下丘脑—垂体—肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA） 轴功能，并通过HPA轴和5-HT能之间的相互作用来发挥抗抑郁疗效[15]。提示归因训练对于PSD是一种有效的心理干预办法，能显著改善PSD患者的抑郁情绪。

有研究发现PSD患者抗抑郁药联合认知疗法对神经功改善明显，优于单用抗抑郁药治疗[5]。本研究发现，两组患者NIHSS总分与治疗前比较都有不同程度的降低，提示所有PSD患者治疗后神经功能在总体上得以改善。但两组间比较差异并不明显，未发现归因训练能更显著地改善患者神经功能。这与上述文献研究结果不一致，可能与本研究所纳入样本数量少、归因训练的时间较短、入组的住院患者神经功能受损比较严重等有关。

神经功能缺损与抑郁严重程度有密切相关在既往研究中已得到证实，吕品等[17]研究发现，中、重度PSD患者的抑郁症状与神经功能缺损呈正相关。本研究通过治疗前后HAMD减分值与NIHSS减分值来分析抑郁程度与神经功能变化的关系，发现HAMD减分值与NIHSS减分值呈正相关，与上述研究一致。提示随着抑郁症状的缓解，神经功能也有明显改善。

综上，在舍曲林基础上联合归因训练可缓解PSD患者的抑郁症状，可适当减轻疾病对患者个人及家庭带来的痛苦，为PSD患者的治疗提供一条新的思路。本研究的不足之处主要为由于客观条件所限，选取样本量不够大，观察时间较短，只有8周，对PSD患者的长期疗效不能肯定，需后期扩大样本量，延长观察时间来进一步探讨归因训练对PSD的影响。

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Effects of sertraline combined with attribution retraining in post-stroke depression and recovery of nervefunction.

LI Hui,FENG Qingyun,WANG Cuiping.Dezhou People’s Hospital,Dezhou 253014,China.Tel:0534-2637604.

Objective To explore the effects of sertraline combined with attribution retraining in post-stroke depression and recovery of neurological function.Methods A total of seventy-eight patients with post-stroke depression were randomly divided into research group and control group.The research group was treated by sertraline combined with attribution retraining and the control group was treated by sertraline only for 8 weeks.Depressive symptoms were assessed using the Hamilton Depression Rating Scale(HAMD)and recovery of neurological functions using the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)at baseline and at the end of the 2nd,4th,6thand 8thweek.Results Repeated measure ANOVA for the total scores of HAMD showed that the main effect of time,the main effect of group and the interactive effect of time and group were significant(P<0.05).Total scores of HAMD in the research group were significantly lower than those in the control group at the end of the 2nd,4th,6thand 8thweek[(18.25±4.27)vs.(20.81±4.63),(15.94±3.47) vs.(18.12±4.51),(12.85±3.12)vs.(16.54±3.70),(10.42±3.66)vs.(13.09±3.59),P<0.05].HAMD Total scores in two groups were showed significantly decreased on each time point after treatment(P<0.01).Effective rates(using reductionrate of HAMD total scores as evaluation)were more significant in the research group than those in the control group at the end of the 8thweek(77.5%vs.52.6%,P<0.05).The repeated measure ANOVA showed that the main effect of time in NIHSS total scores was significant(P<0.01).The main effect of group and the interactive effect of time and group in NIHSS total scores were not significant(P>0.05).Total scores of NIHSS in two groups significantly decreased on each time point after treatment(P<0.01).Conclusions Sertraline combined with attribution retraining can significantly relieve post-stroke depression and attribution training does not have obvious effects on the recovery of neurological function.

Attribution retraining Post-stroke depression Sertraline

R749.1

A

2016-09-20）

（责任编辑：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.005

* 德州市人民医院心理科（德州 253014）

**德州市人民医院康复科

通信作者（E-mail：lihui6086@126.com）