增强型体外反搏治疗急性缺血性卒中的临床疗效及预后评估☆

周国强黄宗青肖剑伟张娟刘淑娟王玉光晏晓琨

·论 著·

增强型体外反搏治疗急性缺血性卒中的临床疗效及预后评估☆

周国强*黄宗青*肖剑伟*张娟*刘淑娟*王玉光*晏晓琨*

目的 探讨增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）对急性缺血性卒中患者临床治疗效果及预后的影响，为缺血性卒中患者的康复治疗提供进一步的临床证据。方法 选取急性期缺血性卒中住院患者共171例，随机分为EECP治疗组87例，对照组84例，治疗组予常规治疗加上36 h的EECP治疗，对照组予常规治疗，分别比较两组在入院第1天、EECP治疗后、第3个月的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及改良Rankin量表（mRS）的差别。结果 与对照组比较，治疗组在36次EECP治疗后及第3个月的NIHSS评分下降更明显，有统计学差异，（治疗后：44.1%vs.31.5%；第3个月：55.6%vs.40.5%），P值均小于0.05；与对照组比较，发病第3个月，治疗组mRS的评分下降更明显（45.5%vs.30.5%），预后良好者的比率明显升高，差异有统计学意义，P值均小于0.05。结论 EECP治疗可以有效改善急性缺血性卒中患者神经功能缺损症状，促进康复，改善预后。

增强型体外反搏 美国国立卫生研究院卒中量表 改良Rankin量表 临床疗效 缺血性卒中 预后

近期调查报告显示，脑卒中的发病率居全球第一，是导致人类残疾的首要原因[1]。我国第三次人口死因调查结果显示，脑卒中是我国第一位的死亡原因[2]，卒中近70%为缺血性卒中，其高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率给国家和家庭带来沉重的负担[3]。为此，非常有必要探寻更多更有效的措施防治缺血性卒中，减轻国家和家庭负担。增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation,EECP）具有增加组织器官的血流灌注、促进缺血组织侧支循环开放和血管新生、提高血流切应力、调节血管内皮细胞分泌功能、抑制动脉粥样硬化的作用，在临床上广泛应用于冠心病的预防和治疗[4-5]。近年来，多项临床实践证实EECP对缺血性卒中的治疗和康复亦具有良好疗效[6-7]。2013年美国心脏病协会/卒中协会（AHA/ASA）以Ⅱb级别推荐将EECP作为增加脑血流灌注的有效手段，并纳入急性缺血性卒中的诊疗指南[4]。本课题探讨EECP对急性缺血性卒中患者临床治疗效果及预后的影响，试图为缺血性卒中患者的康复治疗提供进一步的临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选病例来自2014年1月至2016 年6月期间于中山大学附属第八医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者。入组标准：①符合WHO的脑卒中诊断分型标准[8]并且有MRI或CT检查确诊，病因明确；②发病3 d内的急性缺血性卒中患者，包括：动脉硬化血栓形成性脑梗死（63.1%）、脑栓塞（16.4%）、腔隙性脑梗死（20.5%）；③年龄30~79岁；④签署知情同意书。排除标准[4]:①恶性大脑中动脉梗死、昏迷的脑干梗死；②未控制的严重心律失常（心动过速、频发早搏、心室率>80次/min的房颤）；③未控制的过高血压（>170/110 mmHg）；④主动脉瘤；⑤严重的瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；⑥严重的肺动脉高压（平均肺动脉压>50 mmHg）；⑦下肢深静脉血栓形成、血管闭塞性疾病，下肢有感染灶；⑧活动性血栓性静脉炎；⑨各种出血性疾病或出血倾向，或正在使用抗凝药，INR>2.0；⑩失代偿性心力衰竭（NYHA分级在Ⅲ～Ⅳ级者）；輥輯訛妊娠；輥輰訛严重的肺病，严重的肝、肾功能衰竭；輥輱訛恶性肿瘤；輥輲訛不愿意参加本研究或不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集 所有病例入院后2 d内均行头颅MRI或CT、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、下肢血管彩超、TCD、血糖、血脂、肝功能、肾功能、生化指标、同型半胱氨酸等检查，记录年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往病史，依据身高、体重计算出体重指数，测评入院第1天、36次EECP治疗后、发病第3个月的NIHSS评分、mRS评分。1.2.2 NIHSS评分、mRS评分的测评 所有受试者于入院后第1天、36次EECP治疗结束后及发病第3个月分别测评美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）。所有受试者于入院后第1天及发病第3个月分别测评改良 Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分。国际上通常将mRS评分≤2分作为划分脑卒中患者是否残疾的分界值,本研究将mRS评分≤2分定为预后良好，mRS评分≥3分定为预后不良[9-10]。所有测评由神经内科资深副主任医师完成。

1.2.3 EECP治疗 治疗组采用重庆生产的PECP/TM氧饱和度监测式增强型体外反搏装置，在常规药物治疗及物理康复治疗基础上加用体外反搏治疗，每天1次，每次l h，每周6 d，连续6周（平均住院治疗2周，门诊治疗4周），共36次。

1.3 统计学方法 所有相关数据采用SPSS 17.0处理。计数资料以百分数表示，计量资料符合正态分布以（±s）表示，两组数据间比较采用配对的t检验，重复检测数据采用重复测量方差分析，显著性差异检验采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

治疗组和对照组的临床基线情况见表1，两组的人口学特征及既往病史等临床基线情况分别对比，结果显示无统计学差异（均P>0.05）。治疗前两组的评分比较见表2，治疗组和对照组的NIHSS、mRS评分无统计学差异（均P>0.05）。

表1 治疗组和对照组的临床基线资料

与同组第1天比较，治疗组在36次EECP治疗后NIHSS的评分出现明显降低，（9.16±4.87 vs. 5.12±3.39）,下降 44.1%，有统计学意义（P= 0.011）；与对照组比较，EECP治疗后，治疗组NIHSS的评分下降更明显，（44.1%vs.31.5%）差异有统计学意义（P=0.021）；发病后第3个月，与对照组比较，治疗组NIHSS的评分下降更明显，（55.6%vs.40.5%）差异有统计学意义（P=0.017）。统计结果显示，两组NIHSS不同时间点之间的差异有统计学意义（P<0.05），可以认为不同时间点的NIHSS均数不相同；进一步两两相比，结果显示，36次EECP治疗后及第3个月分别与第1天比较，NIHSS均明显降低，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。因此可以认为，EECP治疗后患者的NIHSS明显下降，并且持续到第3个月。

与对照组比较，发病后第3个月，治疗组mRS的评分下降更明显，（45.5%vs.30.5%）差异有统计学意义（P=0.024），见表2。将mRS评分≤2分定为预后良好，mRS评分≥3分定为预后不良，进一步相比，结果显示，经过36次EECP治疗，随访3个月，预后良好者的比率明显高于对照组，（62.1%vs.41.7%）差异有统计学意义（P<0.05），见表3。因此可以认为，EECP治疗可以明显改善患者预后。

表2 两组EECP治疗前后及第3个月的NIHSS及mRS分别比较

表3 两组第3个月的治疗效果比较

3 讨论

EECP作用原理是在心脏舒张期使用气囊序贯地加压于小腿、大腿和臀部，驱动血液向主动脉及心脏返流，产生舒张期增压波；同时反搏对下肢静脉的挤压使回心血量进一步增加，致使心输出量增加，在舒张期增压波及心输出量增加作用下，心、脑、肾等重要器官的血流灌注增加[4]。APPLEBAUM等[11]采用彩色超声多普勒检测冠心病患者的颈动脉血流速度，发现经EECP治疗30 min后，平均颈动脉血流速度比治疗前增加22%。ALEXANDROV等[12]对健康志愿者进行EECP后，采用TCD检测脑动脉血流，发现在EECP治疗5min 和20 min后，双侧大脑中动脉舒张期峰值流速和平均血流速度均显著增加。临床研究已证实，EECP可以提升主动脉及颈动脉舒张压，提高颈动脉血流速度[13-14]，增加脑血流灌注量[11,15]，进而改善脑细胞代谢，促进神经修复及功能重塑，改善症状，促进康复。多项实践证实[16-19]，EECP有利于缺血半暗带的侧支循环的开放，增加缺血半暗带的血流灌注量，促进缺血区域神经细胞功能修复。

NIHSS量表是国际上最常用的综合性脑卒中神经功能缺损评定量表，具有很高的信度和效度，可对病情严重程度及预后进行准确评估，指导治疗[20-21]。mRS量表是卒中后残疾水平的常用判定指标，具有很好的真实性和可靠性，是最常用的评价卒中患者临床结局的方法之一,广泛应用于脑卒中的预后[22-23]。NIHSS评分与mRS评分越高，提示神经功能缺损程度越严重，残疾越重，对应的致残率、死亡率、复发率越高，预后则越差。ERIKSSON等[24]研究认为，脑卒中后3个月，卒中导致的脑损伤基本终止，脑卒中后3个月的mRS是独立的预后因素，可将卒中后3个月的mRS作为预后指标。

HAN等[6]的对照研究纳入50例缺血性卒中的患者，治疗组进行35次EECP治疗，结果发现治疗组的NIHSS明显下降 （early 3.5 vs.late 1.9；P=0.042），脑血流量显著增加，EECP治疗的全部患者神经功能得到明显改善。BATYSHEVA[7]采用EECP对脑卒中恢复期患者进行康复治疗，经35次EECP治疗的患者与对照组比较，肌力增加24.3%，痉挛减轻69.6%，Barthel指数提高6.9%，同时发现，颈内动脉血流量增加24%，椎动脉血流量增加14%。本课题定量评估了EECP对急性缺血性卒中患者临床治疗效果及预后的影响，分别对入院第1天、36次EECP治疗后、第3个月的NIHSS评分及mRS评分进行比较分析，结果显示，与第1天相比，治疗组和对照组在36次EECP治疗后及第3个月的NIHSS、mRS评分均有显著统计学差异；与对照组比较，治疗组在36次EECP治疗后及第3个月NIHSS的评分均有显著统计学差异；与对照组比较，发病第3个月，治疗组mRS的评分下降更明显，差异有统计学意义；预后良好者的比率明显高于对照组，差异有统计学意义。上述结果与国内外的研究基本一致[6-7,25]，结果表明，常规治疗和常规治疗加EECP治疗都能改善神经功能症状，但EECP治疗后神经功能改善更明显，预后良好的比率更高。因此，我们认为，通过EECP治疗，急性缺血性卒中患者的NIHSS及mRS评分均显著降低，EECP可以有效改善神经功能缺损症状，促进康复，改善预后。本研究的不足之处，未能同时对比脑血流灌注的相关指标及中长期预后，这也是本课题组下一步的探讨方向。

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The clinical effects and prognosis evaluation of enhanced external counterpulsation on acute cerebral is-chemic stroke.

ZHOU Guoqiang,HUANG Zongqing,XIAO Jianwei,ZHANG Juan,LIU Shujuan,WANG Yuguang, YAN Xiaokun.Department of Neurology,the Eighth Affiliated,Sun Yat-sen University.Shenzhen 518033,China.Tel: 0755-83982222.

Objective To explore the therapeutic effect and prognosis of enhanced external counterpulsation （EECP）on acute cerebral ischemic stroke，to provide clinical evidence for the treatment of patients with acute cerebral ischemic stroke.Methods Total171 patients with acute cerebral ischemic stroke were enrolled and measured the NIHSS and mRS,before EECP,after36 hours EECP,and 3-month after attack.Then contrast the difference of these indicators.ResultCompare with the control group,after EECP treatment and after 3-month attack,the scores of NIHSS were statistically significant,（after EECP：44.1%vs 31.5%；after 3-month attack：55.6%vs 40.5%）， （P< 0.05）．Compare with the control group,after 3-month attack,the score of mRS in EECP group was declined statistically significant，and the rate of favourable prognosis rise obviously（P<0.05）．Conclusion EECP can effectively improve neurological function and promote health and improve prognosis in the patients with acute cerebral ischemic stroke.

Enhanced external counterpulsation National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）Modified Rankin Scale（mRS）Clinical effects Cerebral ischemic stroke Prognosis

R743.3

A

2016-10-13）

（责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.03.004

☆2015年深圳市知识创新计划基础研究项目（编号：JCYJ20150402145015987）；2014年深圳市福田区公益性科研项目（编号：FTWS2014016）。

* 中山大学附属第八医院神经内科（深圳 518033）

通信作者（E-mail:zhouguoqiangbone@163.com）