大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷治疗大面积脑梗死的疗效观察

张 勇 姚启龙 高海霞 蒋小文 杨玉元 高雪军 万兴忠 杨建华

（嘉峪关市第一人民医院脑系科，甘肃 嘉峪关 735100）

大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷治疗大面积脑梗死的疗效观察

张 勇 姚启龙 高海霞 蒋小文 杨玉元 高雪军 万兴忠 杨建华

（嘉峪关市第一人民医院脑系科，甘肃 嘉峪关 735100）

目的探讨神经外科利用扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法回顾分析我院2010年1月至2015年5月收治54例大面积脑梗死患者的临床资料，利用扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷(手术组)21例，内科保守治疗(保守治疗组)33例.以生存率和恢复良好率评定2组不同治疗方法的临床疗效。结果手术组生存19例(90.47%)，按GOS预后评分其中1级2例(9.52%)，2级3例（14.28%），3级9例(42.8%)，4级5例（23.8%），5级2例(9.52%)；内科保守治疗组生存26例(78.79%)，按GOS预后评分其中1级7例(21.21%)，2级19例（57.5%），3级4例(12.1%)，4级3例（9.09%），5级0例，2组不同治疗方法相比较，生存率和恢复良好率差异有统计学意义(P<0.05)。结论扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷治疗大面积脑梗死能够提高患者生存率和生存质量。

大面积脑梗死；大骨瓣减压；颞肌；颞浅动脉；硬脑膜贴敷

大面积脑梗死[1]系指梗死灶波及两个或两个以上的脑叶，占据大脑半球的1/2～1/3范围，且直径>5 cm，梗死面积＞20 cm2，其发病属于完全缺血性中风，多由于大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起，其发生率占脑卒中患者的10%以上，且预后较差，病死率高达80%。如果经内科积极溶栓、降颅压、解痉等治疗效果不理想，需积极进行外科干预[2]。我院自2010年1月至2015年5月收治54例大面积脑梗死患者，利用扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷（手术组）21例，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：统计54例大面积脑梗死患者中，男性29例，占53.7%，女性25例，占46.2%，平均年龄69岁，其中左侧梗死31例，右侧梗死23例，既往有心脏病史10例，高血压史43例，糖尿病史20例，心房颤动患者5例，既往无病史者9例，全部患者急性起病。采用扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷治（手术组）21例，内科保守治疗（保守治疗组）33例。

1.2 临床资料：手术组和内科保守治疗组的临床表现，见表1。

1.3 影像学资料：入院时所有病例均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死，其中为大脑中动脉供血区梗死者34例（62.96%），大脑前+大脑中动脉供血区梗死者7例（12.9%），大脑后+大脑中动脉供血区梗死者5例（9.25%），一侧三支血管供血区均梗死者1例（1.8%），右侧大面积脑梗死者24例（44.4%），左侧30例（55.55%），小脑大面积未入选本组病例。

1.4 治疗方法：手术组全部在全麻插管下采用大骨瓣开颅，切口去大骨瓣减压，骨瓣范围包括额、颞、顶骨，骨窗面积＞12 cm×14 cm，手术前与耳屏前找到颞浅动脉并标记颞浅动脉，手术切口始于颧弓上耳屏前，弯向耳上顶结节至于额前发际内中线旁2.0 cm，切口逐层切开并保护颞浅动脉，显露颞上线，游离颞浅动脉及其两个分支，颞肌打孔后将颞浅动脉引入颅内，保护留作贴敷用，开骨窗时保护硬脑膜中动脉及其分支，可先保留蝶骨脊硬脑膜中动脉沟处颅骨，待游离保护好硬脑膜中动脉后咬除蝶骨脊至中颅窝底（为保护硬脑膜中动脉，骨窗可不必过低），骨窗四周打孔悬吊硬膜，延硬脑膜中动脉走行剪开硬膜，保护硬脑膜中动脉完整，打开外侧裂，充分释放脑脊液，解除对外侧裂区域血管及脑组织的压迫，充分游离侧裂区蛛网膜，将带硬脑膜中动脉的脑膜翻转，连同颞浅动脉贴敷与侧裂内，再将颞肌贴敷于额、颞叶表面，边缘与硬膜相缝合，头皮逐层缝合，手术后送重症监护室监护，常规脱水利尿，不用止血药物，使用脑细胞保护剂，深昏迷者必要时早期气管切开，术后早期高压氧等康复治疗。

内科保守治疗组：采用大剂量脱水剂（甘露醇、甘油果糖、速尿及白蛋白）、支持、神经营养药物等常规治疗，注意预防并发症，有呼吸道梗阻者行气管切开。

1.5 评价：手术组与内科保守治疗组的病死率、生存率、恢复良好率、中度残疾率、重度残疾率、植物生存率结果按GOS（格拉斯哥预后评分）评分标准进行评分。其中，5级：恢复良好，正常生活；4级：轻度残疾，但可独立生活能在保护下工作；3级：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2级：植物生存；1级：死亡。

1.6 统计学方法：数据处理采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 手术组和内科保守治疗组的临床表现

2 结 果

两组预后评分1～5级患者均存在统计学意义（P<0.05），结果见表2。

表2 手术组和内科保守治疗组的治疗效果比较[n(%)]

3 讨 论

大面积脑梗死多由于颈内动脉或大脑中动脉闭塞引起的脑缺血，急性大面积脑梗死属于重型完全性卒中或进展型卒中，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血、缺氧，并能迅速转变为不可逆性的脑梗死，大面积脑梗死后脑水肿引起颅内压增高，脑组织移位，出现颞叶沟回疝，使脑干受压而危及生命，本组病例均错过了动脉内溶栓治疗的时间窗，内科保守治疗后病死率致残率明显高于外科手术治疗组，即使严格保守治疗，仍有80%以上的患者死亡，大骨瓣减压早已应用于重型颅脑损伤的开颅治疗手段[3]，减压效果肯定，外科减压已经常规做为一种缓解占位，解除脑疝的有效方法，临床试验证实减压后局部区域血流增加，能够减轻脑组织的缺血性损伤[4]，单侧或双侧大骨瓣减压降低颅内压30%～70%[5]，国外学者认为：去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤，也不能改善梗死灶引起的神经功能缺损，但去骨瓣后颅内压降低，可减轻或缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤，从而改善临床预后[6]，所以目前仍提倡进行去骨瓣减压手术。通过扩大颅内容腔，降低了颅内压，改善半暗带区血流，阻止半暗带区进一步缺血坏死，笔者在术中尽可能扩大骨窗，尤其要咬除蝶骨脊，开放中颅窝底，本组病例手术组病死率明显低于内科保守治疗组，存在显著差异，手术意义明确。

急性期大面积脑梗死即使抢救存活，其致残率居高不下[7]，因此，侧支循环的建立与患者的预后密切相关，有研究表明，大面积脑梗死急性期因缺血再灌注损伤直接行血管吻合成功率低，手术复杂[8]，间接血运建立被认为是一种简单、安全有效的方法，缺点是血运建立需要较长时间[9]，早已被烟雾病的治疗所应用，效果肯定，颞肌血运丰富，直接贴敷于脑表面，在颞肌于脑表面形成血管吻合，增加脑组织的供血、供氧，传统的手术方法为单纯的大骨瓣减压加颞肌贴敷，本文中笔者在术中同时将颞浅动脉及分支完整游离，将带硬脑膜中动脉的硬膜条状游离并翻转，同时贴敷于大脑中动脉M2段区域，更有利于间接血运的建立。笔者治疗的本组数据中，手术组存活患者中，重残率及植物生存率明显低于保守治疗组。手术简单易行，便于基层医院开展。

总之，大骨瓣减压加颞肌、颞浅动脉、硬脑膜贴敷手术联合内科药物以及术后康复、物理综合治疗是治疗大面积脑梗死的首选方法，明显优于单纯的大骨瓣减压术，该术式将越来越多的应用于临床，发挥更重要的作用。

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[5] 冯伟,李兆全.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(13):63-64.

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R743.3

B

1671-8194（2017）12-0080-02