腹腔镜卵巢打孔联合经阴道未成熟卵泡穿刺术治疗难治性多囊卵巢综合征的疗效观察*

宋雪凌 马彩虹 李 蓉 杨 蕊 张佳佳 杨 硕 杨 艳 卢翠玲 乔 杰

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100083)

·临床论著·

腹腔镜卵巢打孔联合经阴道未成熟卵泡穿刺术治疗难治性多囊卵巢综合征的疗效观察*

宋雪凌 马彩虹 李 蓉 杨 蕊 张佳佳 杨 硕 杨 艳 卢翠玲 乔 杰**

(北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100083)

目的 评估难治性多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)行腹腔镜卵巢打孔(laparoscopic ovarian drilling,LOD)联合经阴道未成熟卵泡穿刺术(immature follicle aspiration,IMFA)的疗效。 方法 2014年9月～2016年7月，共纳入拟行LOD的难治性PCOS 124例。术前依据患者的意愿，愿意LOD术中同时行IMFA获取未成熟卵者行LOD+IMFA手术，共83例，不愿意同时获卵者仅行LOD手术，共41例。比较2组性激素水平包括促黄体生成素(LH)、雄烯二酮(A)、游离雄激素指数(FAI)、抗缪勒管激素(AMH)等。随访6～12个月，观察自然排卵恢复、促排卵治疗效果及妊娠情况。 结果2组术后第1次月经期LH、A、AMH均比术前显著下降(P<0.05)，2组之间比较差异无显著性(P>0.05)。恢复自然排卵的比例LOD+IMFA组39.8%(33/83)，LOD组34.1%(14/41)，2组差异无显著性(χ2=0.367，P=0.544)。对未恢复排卵者进行促排卵治疗，LOD+IMFA组排卵率[78.0%(39/50)]显著高于LOD组[37.0%(10/27)，χ2=12.713，P=0.000]。2组临床妊娠率差异无显著性[44.6%(29/65) vs. 32.3%(10/31)，χ2=1.329，P=0.249]。LOD+IMFA组98.8%(82/83)获得成熟卵。 结论 LOD+IMFA治疗难治性PCOS安全有效，术中同时获得未成熟卵为患者进行生育力储备。

多囊卵巢综合征； 卵巢打孔术； 未成熟卵穿刺术

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一组以高雄激素血症、无排卵及卵巢多囊样改变为特征的疾病，是无排卵性不孕的最常见病因。首选治疗药物是枸橼酸氯米芬(clomiphene citrate，CC)，排卵率80%，但仍有20%的患者对CC耐药[1]。芳香化酶抑制剂如来曲唑(letrozole，LE)或联合人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin，hMG)促排卵对CC耐药的PCOS治疗效果相似[2,3]。多周期促排卵治疗无优势卵泡生长者可诊断为难治性PCOS[4]。腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling,LOD)作为难治性PCOS的二线治疗方式已经开展了30余年，术后排卵率升高，对促排卵药物的敏感性增加，可以得到较好的临床妊娠率[5]，但部分患者术后仍无排卵或CC耐药，治疗效果随着术后时间的延长逐渐降低[6]。

近年来，对难治性PCOS行经阴道未成熟卵泡穿刺术(immature follicle aspiration,IMFA)收到一定的效果[7]，但该方法不能同时对盆腔环境及输卵管功能状态进行评估。故我们将两种术式联合在一起进行前瞻性研究，在LOD术中穿刺未成熟卵泡，与单纯LOD进行比较，观察2组治疗效果，期望能为难治性PCOS找到一种新的治疗方式。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性队列研究，得到北京大学第三医院生殖医学伦理委员会批准(批文号2014S2004)，并由患者及家属签署知情同意书。

病例选择标准：2014年9月～2016年7月在我中心就诊的PCOS合并不孕症患者中，存在多周期促排卵治疗无卵泡生长，除外合并其他内分泌疾病、双侧输卵管梗阻以及因男方因素要求体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕者。

依据患者的意愿，愿意术中同时行IMFA获取未成熟卵者先经阴道超声引导未成熟卵泡穿刺抽吸，再行LOD手术，共83例(LOD+IMFA组)，不愿意同时获卵者仅行LOD，共41例(LOD组)。

术前行血清性激素检查，包括促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雄烯二酮(androstenedione，A)、游离雄激素指数(free androgen index，FAI)、抗缪勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)；做糖耐量试验及胰岛素释放试验，检测胰岛素及血糖水平，依据1999年WHO的诊断标准[8]诊断2型糖尿病，计算胰岛素抵抗稳态模型(HOMA-IR)，HOMA-IR>2.5诊断胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)；做阴道超声检查，计量双侧卵巢窦卵泡数量；依据中国成年人超重和肥胖症预防控制指南[9]，BMI≥28诊断为肥胖；根据2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会(ESHER/ASRM)在鹿特丹制定的诊断标准[10]进行PCOS分型。

2组一般资料见表1，2组年龄，不孕类型和时限，是否存在胰岛素抵抗、糖尿病，基础窦卵泡数量，LH/FSH比值，A水平无统计学差异(P>0.05)，LOD+IMFA组合并肥胖多于LOD组(LOD+IMFA组肥胖16例，其中12例BMI 28～30，4例BMI 30～35，LOD组肥胖2例，BMI分别为29.38、32.85)，LOD+IMFA组术前AMH、FAI高于LOD组(P<0.05)。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

手术于月经干净后3～7天施行。双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉。膀胱截石位，建立气腹，脐部做10 mm切口，置镜，左、右下腹共做2～3个操作孔。LOD组行宫、腹腔镜联合检查，输卵管通液，双侧卵巢打孔，并治疗发现的盆腔疾病如子宫内膜异位症等。打孔针选用德国STORZ公司单极电针，针尖直径1 mm，打孔深度3～5 mm，功率30 W，电凝持续时间5 s[11]。避开卵巢门，于卵巢表面无血管区行穿刺电凝，依据卵巢体积及窦卵泡数于每侧卵巢均匀打孔4～12个，计算打孔热能，热能(J)=打孔功率(W)×打孔持续时间(s)×打孔个数。充分盆腔冲洗，应用聚乳酸防粘连凝胶(瑞术康，河北瑞诺医疗器械股份有限公司，国械注准20153642193)喷涂在卵巢表面预防粘连处理。

LOD+IMFA组麻醉后先经阴道超声引导下未成熟卵泡穿刺抽吸，选取COOK公司19G取卵针，尽量吸空5～9 mm的所有卵泡，吸引负压80～90 mm Hg。卵泡液交实验室行未成熟卵体外培养。再行宫、腹腔镜手术(同LOD组)。

1.3 观察指标

术后第1次月经的2～4天、术后6个月复查血清性激素水平。随访6～12个月，观察恢复自发排卵情况(超声监测有优势卵泡发育并排卵确定为恢复排卵)。术后3个月均未监测到优势卵泡生长则进行促排卵治疗。促排卵治疗效果观察标准：月经第3天起应用CC 100 mg或LE 5 mg，酌情联合HMG 75～150 IU诱导排卵，有优势卵泡发育判定为有效，6周期均无卵泡发育判定为无效。观察术后的妊娠情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

手术均顺利，术中术后无并发症发生，术后恢复良好。LOD+IMFA组与LOD组间对卵巢热透损伤无差异[(2147.56±514.65) J vs.(2103.61±710.92)J，t=0.353，P=0.725]。2组术中发现盆腔子宫内膜异位症[10.8%(9/83) vs. 22.0%(9/41),χ2=2.729,P=0.099]和子宫内膜炎[9.6%(8/83)vs. 22.0%(9/41),χ2=3.517,P=0.061]差异无统计学意义。

2.2 术后激素变化

2组术后第1次月经期的血清LH、A、AMH水平均有显著性下降，FAI的变化无显著性。术后半年复查时受妊娠及治疗用药等因素影响，LOD+IMFA组18例完成检测，AMH与A的水平相对保持平稳，LH水平略有上升；LOD组11例复查，LH水平变化不大，AMH与A的水平略有下降，2组术后激素下降趋势见图1。通过广义线性方程比较2组血清LH(F=1.798,P=0.199)、A(F=0.404,P=0.541)、AMH(F<0.001,P=0.996)、FAI(F=3.131,P=0.087)水平下降幅度差异无统计学意义。

图1 2组术前、术后第1次月经和术后半年血清促黄体生成素(LH)、雄烯二酮(A)、抗缪勒管激素(AMH)、游离雄激素指数(FAI)水平变化

2.3 术后排卵及妊娠情况

LOD+IMFA组39.8%(33/83)恢复自主排卵，LOD组为34.1%(14/41)，2组无显著性差异(χ2=0.367，P=0.544)。在未能恢复自主排卵的患者中，LOD+IMFA组促排卵治疗有优势卵泡发育的百分比为78.0%(39/50)，高于LOD组[37.0%(10/27)，χ2=12.713，P=0.000]。

除术中发现输卵管伞端上举、壶腹部憩室、壶腹部瘘等状态未能坚持完成促排卵治疗的20例，以及术中同时行子宫肌瘤剔除、子宫中隔切开未能及时试孕的8例，共有96例规律接受促排卵治疗及自然周期监测排卵。LOD+IMFA组临床妊娠率高于LOD组，但差异无显著性[44.6%(29/65) vs. 32.3%(10/31)，χ2=1.329，P=0.249]。

3 讨论

3.1 2组之间存在的组间差异情况

本研究中术前LOD+IMFA组的AMH、FAI水平高于LOD组，肥胖的患者更多，两组之间存在不均衡性，LOD+IMFA组卵巢窦卵泡的负荷与内分泌代谢异常比LOD组更严重。本研究为真实世界研究(Real Word Study，RWS)，非随机对照临床试验(RCT)研究，分组由患者自主选择，从而导致AMH、FAI与BMI未能实现组间均衡，但这更符合客观实际，对临床指导意义更大。

3.2 LOD+IMFA手术对血清LH、AMH、A、FAI的水平的影响

卵巢打孔术后患者内分泌状态得到改善的具体作用机制还不清楚。本研究2组术后第1次月经期LH的水平均有显著下降，并维持到术后6个月，与以往的研究结果一致[1]。AMH由窦前卵泡及小窦卵泡分泌，能够反映PCOS的严重程度[12]，PCOS患者血清AMH水平是正常妇女的2～3倍[13]。LOD+IMFA组术前AMH水平显著高于LOD组，经过手术，AMH水平下降程度与LOD组无差异，表明两种术式联合在一起对减少窦卵泡数量、降低卵巢负荷效果显著。考虑原因可能为首先经阴道穿刺超声下可见到的小卵泡，抽吸掉含有高浓度雌激素的滤泡液，减少小卵泡的数量，再进行腹腔镜卵巢皮质电凝打孔，进一步破坏卵巢表面可见的小卵泡，两种方式破坏的小卵泡的位置不同，面积大于单用一种方式，起到叠加的效果，故LOD+IMFA组AMH水平可以有较大的降低。术后血清雄烯二酮水平显著降低，但FAI作为诊断高雄激素血症的敏感性指标，2组术前术后无明显变化，组间也无差异，与以往的研究结果一致[1]。可能其除了睾酮水平影响，还受性激素结合球蛋白代谢的影响。本研究中，由于术后不断有患者妊娠及异地等原因未能及时接受术后6个月的血性激素检查，故这一时段的样本量偏少，在后期研究中我们会继续扩大样本量并且延长随访时间来补充数据，希望可以进一步观测各激素水平的变化。

3.3 LOD+IMFA手术对患者术后排卵及妊娠的影响

本研究2组术后对促排卵药物治疗的敏感性存在差异，未能恢复自主排卵的患者中，LOD+IMFA组促排卵治疗有优势卵泡发育的百分比高于LOD组[78.0% vs. 37.0%，P=0.000]，考虑可能与LOD和IMFA不同机制联合作用有关。首先，卵泡的发育和成熟包括卵泡的募集、选择和优势化。PCOS患者卵泡选择发生障碍与高雄激素血症有直接关系，高雄激素血症导致卵巢基质增生并加速卵泡闭锁[14]。经阴道穿刺抽吸未成熟卵泡的卵泡液，破坏其颗粒细胞功能，暂时减少雄激素的合成，同时，LOD破坏卵泡膜和间质细胞，雄激素水平进一步降低，外周转化的雌酮降低，反馈调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，有利于恢复卵泡的募集。2组血清A水平术后明显下降，并且保持到术后半年，未恢复至术前水平。其次，卵泡及卵母细胞发育需要卵巢整体的微环境协调。其中胰岛素样生长因子系统中IGF-1、IGF-2、表皮生长因子、白介素、AMH、卵细胞成熟抑制因子等都起到重要作用。穿刺抽吸小卵泡液清除了存在于小卵泡液体中的卵母细胞成熟抑制因子，减少对卵泡生长发育的抑制，有利于卵泡的选择和优化[15]。AMH是FSH的局部作用抑制剂，LOD+IMFA手术后AMH水平显著下降，FSH受到的抑制作用降低，可能是患者术后对促排卵药物更为敏感的原因。

受样本量的影响，虽然暂时2组之间妊娠率没有差异，但LOD+IMFA组促排卵治疗效果好，表现出了较高的自然妊娠比例，可能扩大样本量并且延长随访时间后会得到更好的临床妊娠率。

3.4 创新性与展望

LOD及经阴道IMFA都已经在临床中应用多年，两者联合应用国内外未见报道。我们的研究显示这种联合治疗的手术方法不但能改善难治性PCOS的排卵情况、提高对促排卵药物的敏感性，还能全面检查盆腔各生殖器官的功能状态，并且在以往被丢弃的穿刺液中找到未成熟卵(每位患者的平均获卵数为15个)，为患者今后接受辅助生育治疗减少了花费，为PCOS患者的治疗开辟了一条新的途径。

1 Hueb CK,Dias Júnior JA,Abrão MS,et al.Drilling: medical indications and surgical technique.Rev Assoc Med Bras (1992),2015,61(6):530-535.

2 李红真，乔 杰.来曲唑与克罗米芬对多囊卵巢综合征妇女促排卵及生殖激素变化的影响.中国临床药理学杂志，2012,28(7):502-504.

3 Ghomian N,Khosravi A,Mousavifar N,et al.A randomized clinical Trial on comparing The cycle characteristics of two different Initiation days of letrozole treatment in clomiphene citrate resistant PCOS patients in IUI cycles.Int J Fertil Steril,2015,9(1):17-26.

4 梁晓燕，庄广伦，周灿权.难治性多囊卵巢综合征的治疗策略及结局.中华妇产科杂志，2000，35(10):591-593.

5 Costello MF,Ledger WL.Evidence-based management of infertility in women with polycystic ovary syndrome using surgery or assisted reproductive technology.Womens Health (Lond),2012,8(3):291-300.

6 Kong GW,Cheung LP,Lok IH.Effects of laparoscopic ovarian drilling in treating infertile anovulatory polycystic ovarian syndrome patients with and without metabolic syndrome.Hong Kong Med J,2011,17(1):5-10.

7 陈子江，李 媛，赵力新,等.超声下未成熟卵泡抽吸术治疗多囊卵巢综合征不孕的临床研究.中华妇产科杂志，2005，40(5)：295-297.

8 Alberti KG,Zimmet PZ.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications.Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabet Med,1998,15(7):539-553.

9 中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成年人超重和肥胖症预防控制指南.第1版.北京：人民卫生出版社，2003.3

10 孙 玲，陈士玲.PCOS的诊断及鉴别诊断.见：乔 杰，主编.多囊卵巢综合征.第1版.北京：北京大学医学出版社，2010.88-95.

11 Legro RS,Barnhart HX,Schlaff WD，et al．Clomiphene,metformin,or both for infertility in the polycystic ovary syndrome．N Engl J Med，2007，356(6)：551-566.

12 Dumont A,Robin G,Catteau-Jonard S,et al.Role of anti-Müllerian hormone in pathophysiology,diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome:a review.Reprod Biol Endocrinol,2015,13:137.

13 Giampaolino P,Morra I,Della Corte L,et al.Serum anti-Mullerian hormone levels after ovarian drilling for the second-line treatment of polycystic ovary syndrome:a pilot-randomized study comparing laparoscopy and transvaginal hydrolaparoscopy.Gynecol Endocrinol,2017,33(1):26-29.

14 Pinola P,Puukka K,Piltonen TT,et al.Normo- and hyperandrogenic women with polycystic ovary syndrome exhibit an adverse metabolic profile through life.Fertil Steril,2017 Jan 12.[Epub ahead of print]

15 Qiao J,Wang ZB,Feng HL,et al.The root of reduced fertility in aged women and possible therapentic options:current status and future perspects.Mol Aspects Med,2014,38:54-85.

(修回日期：2017-02-13)

(责任编辑：王惠群)

Effects of Laparoscopic Ovarian Drilling Combined with Transvaginal Immature Follicle Aspiration on Refractory Polycystic Ovary Syndrome

SongXueling,MaCaihong,LiRong,etal.

CenterofReproductiveMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:QiaoJie,E-mail:jie.qiao@263.net

Objective To observe the changes and effects of laparoscopic ovarian drilling (LOD) combined with transvaginal immature follicle aspiration (IMFA) on patients with refractory polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods A total of 124 patients with refractory PCOS from September 2014 to July 2016 were recruited in this study. According to patients’ consents prior to the surgery, 83 patients who preferred to receive ultrasound guided IMFA followed by LOD were enrolled in LOD+IMFA group, while 41 patients who refused to take IMFA were recruited into the LOD group, receiving laparoscopy and ovarian drilling only. Serum hormone levels, including luteinizing hormone (LH), androstenedione (A), free androgen index (FAI) and anti-mullerian hormone (AMH), were evaluated before surgeries. In the following 6-12 months, spontaneous resumption of menstruation, ovulation-stimulation treatment effects, and pregnancy rates were monitored in the two groups. Results Serum levels of LH, A, AMH in both groups were decreased significantly after surgeries compared to the levels before surgeries(P<0.05), and no significant differences were found between the two groups(P>0.05). There was no significant difference in the rates of resumption of menstruation between the two groups [39.8% (33/83) in LOD+IMFA group, and 34.1% (14/41) in LOD group, respectively,χ2=0.367,P=0.544]. However, after ovulation induction treatment, the ovulation rate in LOD+IMFA group [78.0% (39/50)] was significantly higher than that in LOD group [37.0% (10/27),χ2=12.713,P=0.000]. The pregnancy rate had no significant difference between the two groups [44.6% (29/65) vs. 32.3% (10/31),χ2=1.329,P=0.249]. In LOD+IMFA group, 98.8% (82/83) patients acquired mature oocytes. Conclusions LOD+IMFA treatment for refractory PCOS is safe and efficient. The immature oocytes obtained in the surgery can be stored for patients’ fertility preservation.

Polycystic ovary syndrome; Ovarian drilling; Immature follicle aspiration

国家自然科学基金海外及港澳合作基金(31429004)；院内临床重点支持项目(Y67437-10)

A

1009-6604(2017)05-0388-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.002

2017-02-03)

** 通讯作者，E-mail：jie.qiao@263.net