腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症7例报告*

孙加玉 李 军 赵 磊 李正天 许 军 魏云巍

(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤、腔镜外科，哈尔滨 150001)

·经验交流·

腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症7例报告*

孙加玉 李 军 赵 磊 李正天 许 军 魏云巍**

(哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤、腔镜外科，哈尔滨 150001)

目的 探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization，LSED)治疗肝硬化门静脉高压症(portal hypertension, PHT)的安全性和可行性。 方法 我院2015年1月～2016年5月我科完成7例LSED，均在静吸复合麻醉下应用二级脾蒂离断法行LSED。术中超声刀、LigaSure相结合逐步离断二级脾蒂，完全游离脾脏，离断贲门周围血管至食管下段6～10 cm，分别于脾窝、食管旁放置引流管。术后2个月行钡餐检查。 结果 7例均在完全腹腔镜下完成脾切除联合贲门周围血管离断术，手术时间200～325 min，平均250.7 min。术中出血量200～1000 ml，平均421.4 ml。术后胸腔积液合并低热2例、术后脾窝积液合并发热1例，均经非手术治疗治愈。术后排气时间为3～ 4 d，住院时间9～12 d。7例随访3～17个月，平均10个月，术后2个月钡餐检查示食管胃底静脉曲张较术前明显减轻，均无再出血。 结论 LSED治疗PHT安全可行。

腹腔镜； 脾切除； 门静脉高压症； 贲门周围血管离断术

肝硬化门静脉高压症(portal hypertension, PHT)近50%患者伴有脾功能亢进和食管胃底静脉曲张[1]。脾切除联合贲门周围血管离断术是治疗PHT的主要手术方式。近年来，腹腔镜手术以创伤小、疼痛轻、恢复快等优点[2]深受外科医生青睐，并逐渐应用于普外科的各个领域。伴随着技术的进步和经验的积累，很多既往被认为无法完成的腹腔镜手术也逐渐被尝试和接受，如腹腔镜肝切除术。更值得一提的是，腹腔镜胆囊切除术[3]和腹腔镜结肠癌根治术[4]已成为标准术式。然而，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术(laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization, LSED)的有关报道仍很少。2015年1月～2016年5月我科完成7例LSED治疗PHT，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例。年龄39～53岁，平均45.7岁。均为乙型肝炎所致肝硬化，2例有呕血、黑便史。术前肝胆脾彩超或CT示脾脏长径13.7～24.0 cm，平均17.2cm，前后径4.5～7.2 cm，平均5.6 cm。CT提示食管胃底静脉曲张。胃镜检查示2例有呕血、黑便史者食管胃底静脉重度曲张，其余5例食管胃底静脉曲张分别为重度1例、中度3例、轻度1例。实验室检查：红细胞(3.31～4.76)×1012/L，平均4.26 ×1012/L；白细胞(1.56～2.71)×109/L，平均2.35×109/L；血小板(19.4～73.4)×109/L，平均48.4×109/L。

病例选择标准：临床诊断为PHT，胃镜检查示食管静脉曲张；临床诊断为PHT，反复上消化道出血，内科治疗无效；临床诊断为PHT，合并脾功能亢进，巨脾影响日常生活。排除标准：肝功能Child分级C级；存在严重的心、肺、脑疾病，不能耐受气腹；既往有腹部手术史；合并其他腹部手术。

1.2 方法

全麻。仰卧位，头高脚低25°、右倾15°。于脐下缘做10 mm弧形切口，置入10 mm trocar，建立CO2气腹，维持气腹压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，直视下分别于剑突下2 cm、左锁骨中线与肋缘交点下2 cm、左腋前线与肋缘交点下2 cm各置10、10、5 mm trocar(图1)。脾切除：用超声刀、LigaSure 交替暴露离断胃结肠韧带、脾结肠韧带，游离脾脏下极；离断脾胃韧带、脾膈韧带，游离脾脏上极，粗大的二级脾蒂血管用Hem-o-lok夹夹闭(图2)。向头侧提拉胃壁，显露胰腺上缘，分离脾动静脉，切割闭合器离断脾蒂(图3)，完全游离脾脏待取出。贲门周围血管离断：将胃壁上翻，离断胃短静脉(图4)和胃后血管，继续向上将胃底曲张血管交通支离断直至食管左缘。将胃体向左下方牵拉，自胃小弯切迹紧靠胃壁向上游离，切断冠状静脉胃支、食管支及左膈下静脉，完全离断周围曲张血管并环切贲门浆膜，游离食管下段6～10 cm(图5)。将脾脏切成小块放入标本袋，扩大脐部切口至3 cm，取出标本。分别于脾窝、食管旁放置引流管。

图1 trocar分布示意图 图2 夹闭二级脾蒂 图3 离断脾蒂 图4 夹闭胃短静脉 图5 断流后离断胃底食管曲张静脉丛

2 结果

7例LSED均顺利完成，无中转开腹。手术时间200～325 min，平均250.7 min。术中出血量200～1000 ml，平均421.4 ml。脾脏重量(标本剪碎取出后)1.1～2.3 kg，平均1.6 kg。术后3～4 d排气并进流食，7～10 d拔除引流管，9～12 d出院。术后胸腔积液合并低热2例，胸腔穿刺引流后3～4 d拔管。腹腔渗血1例，经止血等非手术治疗后缓解。术后脾窝积液合并发热1例，腹腔穿刺引流、补充蛋白等营养支持治疗后治愈。术后无门静脉血栓形成、脾蒂血管破裂出血、胰漏、胃漏、膈下感染及肝功能衰竭等并发症发生。7例随访3～17个月，平均10个月，其中随访>1年3例，术后2个月钡餐检查示食管胃底静脉曲张较前明显减轻，其中3例由重度转为中度，其余均转为轻度，血细胞恢复正常，术后均无上消化道再出血。

3 讨论

腹腔镜手术是否适用于PHT所致的脾亢进而施行脾切除一直是学者们所争论的焦点[5～7]。PHT所致巨脾往往十分巨大，占位效应较其他脾脏疾病更加明显，在腹腔镜有限的操作空间中会影响术野的暴露，使操作更为困难[8]。巨脾常引起脾周围炎，与周围组织粘连较重，增加分离难度和术后并发症的风险。另外，PHT巨脾周围静脉迂曲扩张，并伴有凝血功能障碍，加之脾组织水肿质地脆弱，触之易出血，一旦出血，腹腔镜下止血较为困难，中转开腹风险较高[9]。因此，在腹腔镜手术的早期，多数学者认为巨脾不适合行腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy, LS)，欧洲内镜外科学会曾一度将巨脾作为LS的禁忌证[10]。随着腹腔镜技术的进步及经验的积累，越来越多的学者尝试腹腔镜巨脾切除，也有更多的资料证实腹腔镜PHT巨脾切除是安全可行的。Al-Mulhim等[11]认为腹腔镜巨脾切除组虽然手术时间长、术中出血量多，但术后并发症并未明显增多。Cheng等[9]分析1999～2014年37篇LS文献的结果显示：LS较开腹脾切除具有出血量少、住院日期短、并发症少等优点。因此，LS被证实为是一种安全、有效治疗PHT的手术方式。为预防食管胃底静脉曲张破裂出血，贲门周围血管离断术(esophagogastric devascularization, ED)往往与脾切除同时进行。ED需要离断食管下段5～10 cm范围内的所有输入血管，游离位置高、困难大，增加腹腔镜手术的风险。然而，近年来完全LSED的报道逐渐增多。Cheng等[8]报道204例LSED，中转开腹率仅为7.8%(16/204)。Zhe等[12]报道LSED组与开腹脾切除联合贲门血管离断术(open splenectomy and esophagogastric devascularization, OSED)组手术时间基本相同，LSED组出血量少，术后肠道功能恢复更快，是一种可行的手术方式。

我们采用超声刀、LigaSure逐步游离、结扎、离断二级脾蒂，手术时间、术中出血量及术后并发症较上述文献报道并未明显增多。我们认为并发症的发生主要与手术视野的暴露、术中操作的轻柔程度有关。采用仰卧位，头高脚低25°、右倾15°的体位更有利于手术视野的暴露。我们采取先处理脾脏上下极后处理脾蒂，减少对周围脾蒂的牵拉损伤，避免术中脾周血管的破裂出血。大部分患者术后会出现胸腔积液，术中应尽量减少对膈肌的刺激，术后早期对其进行相应处理，不至使其进一步恶化。另外，腹腔镜的放大功能使视野更清晰，其多变的视角可以从不同角度评估脾周围血管的位置。腹腔镜操作器械如超声刀、切割闭合器和LigaSure等保证术中的止血效果，不仅缩短手术时间，还避免因结扎线脱落引起的术后出血。本组没有选择过度肥胖和具有腹部手术史的患者，且例数相对较少，仍需多中心、大宗病例研究进一步证实LSED的临床效果。

综上所述，LSED治疗PHT是安全、可行的，但随访时间相对较短，需要多中心、大样本的随机对照病例研究证实其长期疗效。

1 周光文, 杨连粤.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015).中国实用外科杂志,2015,10(10): 1086-1090.

2 Musallam KM, Khalife M, Sfeir PM, et al. Postoperative outcomes after laparoscopic splenectomy compared with open splenectomy. Ann Surg,2013,257(6):1116-1123.

3 Ma J, Cassera MA, Spaun GO, et al. Randomized controlled trial comparing single-port laparoscopic cholecystectomy and four-port laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg,2011,254(1):22-27.

4 Tanis PJ, Buskens CJ, Bemelman WA. Laparoscopy for colorectal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol,2014,28(1):29-39.

5 徐继威, 张耀明, 宋 越, 等.完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症.中国微创外科杂志,2015,15(7):601-603.

6 Karadag CA, Erginel B, Kuzdan O, et al. Impact of Spleen Size on Outcomes in Laparoscopic Splenectomy in Children. Gastroenterol Res Pract,2015,2015:603915.

7 Somasundaram SK, Massey L, Gooch D, et al. Laparoscopic splenectomy is emerging ‘gold standard’ treatment even for massive spleens. Ann R Coll Surg Engl,2015,97(5):345-348.

8 Cheng Z, Li JW, Chen J, et al. Therapeutic effects of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization on liver cirrhosis and portal hypertension in 204 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(9):612-616.

9 Cheng J, Tao K, Yu P. Laparoscopic splenectomy is a better surgical approach for spleen-relevant disorders: a comprehensive meta-analysis based on 15-year literatures. Surg Endosc,2016,324(30):1-14.

10 Habermalz B, Sauerland S, Decker G, et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc,2008,22(4):821-848.

11 Al-Mulhim AS. Laparoscopic splenectomy for massive splenomegaly in benign hematological diseases. Surg Endosc,2012,26(11):3186-3189.

12 Zhe C, Jian-wei L, Jian C, et al. Laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization for bleeding varices or severe hypersplenism: a comparative study. J Gastrointest Surg, 2013,17(4):654-659.

(修回日期：2016-09-21)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Splenectomy and Esophagogastric Devascularization for Portal Hypertension: Report of 7 Cases

SunJiayu,LiJun,ZhaoLei,etal.

DepartmentofTumorandEndoscopicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

Correspondingauthor:WeiYunwei,E-mail:hydwyw11@hotmail.com

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization (LSED) for portal hypertension (PHT). Methods From January 2015 to May 2016, 7 patients underwent LSED in our hospital. They were all operated by cutting secondary structures of the splenic pedicle under the combined intravenous-inhalation anesthesia. The secondary structures of the splenic pedicle were dissected cautiously with ultrasonic scalpel combinded with LigaSure. The esophagus was pulled downwards and the vessels were seperated to a point about 6-10 cm away from the gastric fundus. A drainage tube was routinely placed in spleen nest and nearby the esophagus postoperatively. Barium meal examination was required after 2 months. Results The LSED procedure was completed in all the 7 patients. The median operation time was 250.7 min (range, 200-325 months), and the mean intraoperative blood loss was 421.4 ml (range, 200-1000 ml). Among them, 2 of them had leural effusion with low-grade fever, and 1 of them had spleen nest effusion with fever. All the complications were cured after symptomatic treatment. The postoperative exhaust time was 3-4 days and the postoperative hospital stay was 9-12 days. All the patients received follow-up observations for a mean of 10 months (range, 3-17 months). The barium meal examination after 2 months showed the degree of esophageal varices significantly reduced. No patients had hemorrhage. Conclusion LSED is safe and feasible for patients with PHT.

Laparoscopy; Splenectomy; Portal hypertension; Esophagogastric devascularization

黑龙江省杰出青年科学基金(JC201416)；卫计委资助课题项目(W2014RQ09)；中俄转化医学专项基金(CR201415)

B

1009-6604(2017)05-0475-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.023

2016-07-12)

** 通讯作者，E-mail：hydwyw11@hotmail.com