肛裂切除松解术治疗肛裂180例临床观察

来丽霞，李 昕，马凰富，李佳楠，范学顺

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

肛裂切除松解术治疗肛裂180例临床观察

来丽霞，李 昕，马凰富，李佳楠，范学顺⋆

（中日友好医院 肛肠科，北京 100029）

目的：观察肛裂切除松解术治疗肛裂的临床疗效。方法：治疗组180例行肛裂切除松解术，对照组180例行传统肛裂侧切术，对2组患者进行临床观察及随访。结果：治疗组治愈169例，显效7例、有效3例、无效1例，总有效率99.44%；传统肛裂侧切术组治愈156例、显效15例、有效6例、无效3例，总有效率98.33%。治疗组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05），治疗组在减轻患者疼痛及缩短创面愈合时间方面具有明显优势（均P＜0.05）。2组在术后发生尿潴留、排便Wexner评分方面无显著性差异（均P＞0.05）。术后复发率，治疗组低于对照组（P＜0.05）。结论：肛裂切除松解术治愈肛裂较传统方法具有减轻疼痛、缩短疗程、减少损伤并保护肛门功能等优势，值得临床推广应用。

肛裂；肛裂切除松解术；病例分析

Author’s addressDepartment of Coloproctology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

肛裂[1]多指齿状线以下的肛管皮肤层纵行裂开后形成的溃疡，呈梭形或椭圆形，长约0.5～1.5cm，发病率在肛肠病中占20%，仅次于痔疮。多发生于青壮年人群，男性多于女性，少数发生于儿童和老年人[2]。其临床表现主要为周期性肛门疼痛和便中带血，反复发作的肛裂常因剧烈疼痛使患者惧怕排便导致习惯性便秘，反之便秘又会进一步加重肛裂，形成恶性循环导致患者痛苦难忍[3]。反复发作的肛裂目前无十分有效的保守治疗方法，需要通过手术达到根治。

传统观念[4～6]认为肛裂的发病机理为内括约肌痉挛和慢性炎症，手术的目的是切除肛裂溃疡并松解内括约肌（内括约肌下缘切断术）。但我们在临床实践中发现指诊时触及的肛门狭窄环实际上是裂口基底反复增生的纤维化组织导致的，而非内括约肌痉挛导致的。基于这一理论我们对具备手术指征的肛裂患者行肛裂切除松解术，术中在切除肛裂溃疡面的同时松解纤维化组织，并不需要切断内括约肌，摒弃了传统肛裂手术挑断内括约肌造成的创伤。我们将肛裂切除松解术与传统的肛裂侧切术进行对照研究，对360例肛裂患者手术情况进行回顾性分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 病例来源

选取2014年6月～2016年8月于我院肛肠科接受肛裂手术并符合本研究入选标准的患者，共360例。360例患者分为治疗组（肛裂切除松解术组）和对照组（传统肛裂侧切术组），每组各180例。其中，治疗组男106例、女74例；年龄19～62岁，平均（42.02±11.41）岁，平均病程（1.46±0.50）年；对照组男97例、女83例，年龄19～61岁，平均（43.12±8.35）岁，平均病程（1.52±0.37）年。对2组患者的性别分布、年龄、病程进行统计学分析，组间未见明显差异性（P＞0.05），表明2组患者具有可比性。

1.2 入选标准

（1）根据2001年《中华中医药协会肛肠专业委员会》制订的肛裂诊断标准，符合手术指征的Ⅱ～Ⅲ期肛裂[7]；（2）年龄19～62岁，初次行肛门手术治疗；（3）可耐受手术治疗，无明显手术禁忌证；（4）自愿接受手术治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）合并有肝肾、心脑血管等重要器官疾病，或肿瘤、营养不良、内分泌及造血系统等严重原发性疾病患者；（2）合并严重混合痔、肛瘘、肛周脓肿等其他肛周疾病患者；（3）妊娠期或哺乳期妇女及有精神病疾患或其它原因不能配合手术治疗者；（4）过敏体质或对相关药物过敏者。只要一项符合排除标准，即排除。

1.4 剔除标准

（1）患者虽已纳入本研究，但并未按照既定实验方案接受手术治疗以及相关检查者；（2）纳入研究的患者不符合纳入标准、排除标准等相关标准，需要进行剔除；（3）使用任何对本实验有治疗作用的药物及相关治疗方法。对于以上三项剔除标准，只要一项满足即剔除。

1.5 脱落标准

（1）患者自行退出（不愿继续接受治疗、出现不良反应等）；（2）失访；（3）研究者令其退出（因其依从性差，或出现夹杂症、严重不良事件等）。只要一项符合即为脱落。

2 方法

2.1 治疗组手术方法

治疗组180例患者均完善术前常规检查，无手术禁忌后于局麻下行肛裂切除松解术。取患者右侧卧位，常规消毒，局麻成功后，先用刀从截石位5点或7点沿裂口两端做一放射状梭形切口，长度约3cm，剪除肛裂及切口皮下组织，暴露肛裂基底部新鲜肉芽组织，用刀尖轻划裂口基底部深约2～5mm，上端到达齿线上约0.5cm，下端深达外括约肌皮下部，感觉手下柔软无紧绷感，用食指探入肛管内检查肛管松紧度，以麻醉状态下可纳入2指为度，如肛管稍微狭窄予再次轻划裂口基底部致肛管无紧绷感，然后两手食指、中指轻轻扩肛，感觉肌纤维有“断裂感”为宜，此时肛内可轻松容纳4指。若合并肛乳头肥大、皮下瘘管或内痔则予以常规切除结扎，术毕止血粉及止血棉纱填压伤口，纱布加压包扎；术后常规抗生素治疗3d，每日便后换药前均用中日友好医院院内制剂肛肠熏洗剂坐浴5min，肛门局部常规换药，普济痔疮栓纳肛。

2.2 对照组手术方法

麻醉成功后先剪除肛裂合并的肛乳头瘤及增生外痔，于5点或7点位距肛缘约1cm处做一个放射状小切口，右手食指探入肛内并触及括约肌间沟，左手持文式钳自切口进入，沿皮下组织将文式钳进至括约肌间沟肛管皮下，在右手食指引导下钝性分离内括约肌下缘，用钳夹将内括约肌下缘挑出切口外，张开钳夹，从而切断、修剪创缘，成倒V型，充分止血。术后处理同治疗组。

2.3 观察指标

症状评价指标：（1）术后24h疼痛评分（VAS视觉评分法）；（2）术后24h尿潴留发生率：采取“有”或“无”的评定方法；（3）术后完全愈合时排便情况，采用Wexner评分标准：0为正常，20为完全失禁。

2.4 疗效评定标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《肛裂疗效评定标准》评估疗效[8]。治愈：症状完全消失，伤口愈合好，排便通畅，肛门功能正常，无任何并发症发生；显效：症状改善，伤口缩小，无明显并发症；有效：症状稍缓解，介于显效与无效之间；无效：患者伤口未愈合，存在不同程度肛门失禁，症状无明显改善。

统计观察创面愈合时间、治愈率，电话随访术后6个月复发率。

2.5 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行分析和处理。计数资料采用字2检验；计量资料：（1）符合正态分布用（±s）来表示，进行方差齐性检验，若满足方差齐性则采用配对t检验，若不满足方差齐性则采用非参数检验。（2）不符合正态分布，采用配对Wilcoxon秩和检验进行比较；等级资料比较采用Ridit分析。

3 结果

3.1 临床疗效

表1示，肛裂切除松解术组治愈169例，显效7例、有效3例、无效1例，总有效率99.44%；传统肛裂侧切术组治愈156例、显效15例、有效6例、无效3例，总有效率98.33%。疗效评价，2组间具有统计学意义（均P＜0.05），表明治疗组较对照组在治愈肛裂方面具有明显优势。

3.2 2组创面平均愈合时间比较

治疗组创面愈合时间15d～31d，平均（19.05± 2.46）d，对照组20d～42d创面愈合，平均（25.12± 3.19）d，2组间具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 2组术后情况比较

表2示，2组术后肛门疼痛评分比较具有显著性差异（P＜0.05），表明治疗组在减轻术后疼痛方面明显优于对照组。2组术后发生尿潴留及排便评分无统计学差异。术后6个月，180例患者均得到随访。治疗组无复发，对照组复发 2例（1.11%），复发率治疗组显著低于对照组 （P＜0.05）。

表1 2组患者术后疗效比较 n（%）

表2 2组术后疼痛、尿潴留、排便情况比较 －±s

表2 2组术后疼痛、尿潴留、排便情况比较 －±s

注：* 与对照组比较，P＜0.05。

组别 n 疼痛评分 尿潴留（n） 排便Wexner评分治疗组 180 1.78±0.64* 2 0.26±0.17对照组 180 1.36±0.59 3 0.31±0.22

4 讨论

现代医学认为[9]，肛门解剖结构异常、反复感染、排便机械刺激等多种因素交互作用可导致肛管撕裂形成慢性溃疡。翁天然[10]指出，几乎所有肛裂均存在不同程度的肛管挛缩，肛管挛缩导致肛门局部缺血、粘连增生从而逐步形成慢性无菌性炎症，日久并发肛乳头肥大、皮赘痔、肛瘘等疾病。传统观念认为肛管挛缩主要为肛门内括约肌痉挛导致，因此内括约肌痉挛和慢性炎症是导致肛裂久不愈合的发病机理。手术的目的是恢复肛门括约肌弹性并改善肛门括约肌血供。传统的肛裂侧切术因疗效肯定被广泛应用于临床，其原理是挑断内括约肌、解除肛管挛缩使肛管静息压下降，从而恢复裂口处血液循环，缓解疼痛，肛裂逐渐愈合。该方法虽然疗效肯定，但经过多年临床实践观察，存在术后疼痛明显、愈合时间长等问题。因此如何治愈肛裂的同时又减少术后并发症、缩短愈合时间，是肛肠科多年来致力解决的关键问题。

我科室多年来在大量临床实践的基础上，对肛裂的临床诊治进行了系统而深入的研究。我们在传统肛裂发病因素的基础上对肛裂的形成有了新的认识，即导致肛管痉挛的根本原因是内括约肌表层的纤维化组织，是联合纵肌穿过内括约肌表面下2/3在齿线区聚集形成。我们将术中切除的肛裂基底部组织送病理后进行资料的统计与观察，发现肛裂基底部纤维化组织为肌纤维细胞和纤维细胞，是肛管粘膜下增生的病理组织，具有类似平滑肌的作用。纤维化组织导致肛管挛缩，加之外伤、便秘等反复刺激致使肛管括约肌张力不足而血供不佳，形成缺血性溃疡，从而出现肛裂久不愈合和反复发作性疼痛。从解剖角度[11]考虑，因外括约肌的浅部直接绕肛管中部，向后附着达到尾骨尖，形成Minor三角，该区域肌肉力量薄弱，血液循环较差，导致肛裂好发于后侧6点位。因此手术需要切除肛裂溃疡创造新鲜创面并保证引流通畅，同时在5点或7点位松解纤维化组织即可，并不需要刻意挑断内括约肌。

我们在肛裂发病机理新认识的基础上对传统肛裂手术进行进一步改进，创新性提出了肛裂切除松解术，新术式在临床应用及术后随访均取得满意效果，较肛裂侧切术比较，具有以下优势：①损伤小，保护了内括约肌，解决肛裂手术核心问题；②痛苦轻，疗程明显缩短；③疗效稳定，复发率低；④术式简单，可操作性强，便于临床推广。

肛裂切除松解术在手术治疗肛裂方面具有明显优势，通过临床应用取得满意效果。但因长期便秘、怀孕等问题导致的肛裂，在手术的同时需要解决根本问题，以防止肛裂的再次发生。

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Clinical observation of 180 cases of anal fissure treated by anal fissure resecting and releasing surgery/

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LAI Li-xia，LI Xin，MA Huang-fu，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Feb，31（1）：14-17

Objective：To observe the clinical effect of anal fissure resecting and releasing surgery in the treatment of anal fissure.Methods：The treatment group of 180 cases were treated with anal fissure resecting and releasing surgery，and the control group of 180 cases were treated with anal fissure lateral incision surgery.The two groups were observed and followed up.Results：The curative effect between the two groups was statistically significant（P＜0.05），the clinical efficacy of the treatment group was significantly better than the control group. The treatment group had obvious advantages in relieving the pain and shortening the wound healing time（P＜0.05）.There was no significant difference between the two groups in postoperative urinary retention score and defecation Wexner score（P＞0.05）.The recurrence rate in the treatment group was lower than the control group. Conclusion：The anal fissure resecting and releasing surgery can cure the anal fissure，besides it can relieve pain and shorten the course of treatment，reduce the damage and protect the anal function and other advantages，so it is worth of clinical popularization and application.

anal fissure；anal fissure resecting and releasing surgery；case analysis

R266

A

1001-0025（2017）01-0014-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.01.004

国家中医药管理局中医药重点学科建设项目。

* 本文通讯作者。

来丽霞（1986-），女，住院医师，医学硕士。

2016-10-26

2016-11-30