军队离退休老干部医院—家庭过渡期护士胜任力模型的构建

陈鑫++郑伟+++王建荣

[摘要] 目的 构建军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型，为从事医院-家庭过渡期护理工作的护士培训评价提供依据。 方法 通过文献研究、调查研究、半结构化访谈等方法确定了军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力要素，采用德尔菲法组织21名专家进行了3轮问卷函询，论证军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型。 结果 建立了军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型，包括4个一级维度、14个二级维度、42个要素。 结论 本研究构建的军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型，可为管理者对从事医院-家庭过渡期护理工作的护士进行培训提供依据。

[关键词] 过渡期护理；护士；胜任力模型

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0183-06

[Abstract] Objective To develop the competency model of the nurses in transition period for retired military veteran cadres from hospital to home， and to provide the basis for the evaluation of the nurses' training in the transitional period. Methods Literature reviewing， survey research， semi-structured interviews and other methods were used to determine the competency of transitional care nurse for retired military veteran cadres. 21 specialists answered the questionnaires of 3 rounds of Delphi method to demonstrate the competency model of the nurses in transition period for retired military veteran cadres from hospital to home. Results The transitional care nurse competency model consisted of 4 first-level indicators， 14 secondary-level indicators and 42 factors， demonstration of the competency model of transitional care nurse for retired military veteran cadres. Conclusion The transitional care nurse competency model in the study can provide the basis for the managers to train the nurses who are engaged in the nursing work in the transition period.

[Key words] Transitional care； Nurse； Competency model

勝任力最早由美国哈佛大学McClelland博士提出[1]，在管理学、心理学等领域得到了广泛的发展[2]，为人员选拔、培训、绩效考核等起到了积极作用[3]。当前为进一步推进优质护理护理服务，国家卫生计生委提出“完善以岗位需求为导向、以胜任力为核心的护士规范培训机制”的要求[4]，推动了胜任力研究在护理领域的发展和应用。在疾病康复阶段患者需要在医院和家庭之间进行转运与过渡，医院-家庭过渡期护理服务得以产生并发展[5-6]。随着社会的发展，军队离退休老干部逐步呈现高龄、慢性病高发和高医疗需求的“三高”趋势[7]，而患有慢性病的老年人在出院后有极高的再入院风险，综合的过渡期护理计划能够避免可预防的再入院及健康状况下降[8]。因此，需要关注军队离退休老干部医院-家庭过渡期护理服务，使其能够较好地从医院过渡到家庭，促进康复。护士在医院-家庭过渡期护理中起主导作用[9]，护士的胜任力直接影响护理服务的质量，本研究旨在构建军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型，为医院-家庭过渡期护士的培训、评价等提供依据，促进过渡期护理服务的专业化发展。

1 资料与方法

1.1 专家函询问卷的形成

本课题通过前期文献研究、调查研究、半结构化访谈等方法确定了军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力要素。经课题组讨论对胜任力要素进行了归纳，形成了一级维度、二级维度及要素的结构，对医院-家庭过渡期护士胜任力进行了定义和行为描述，对要素进行了解释，形成了专家函询问卷。专家函询问卷包括指导语、问卷正文和专家的一般资料三部分。指导语介绍本研究的背景及内容、专家函询目的、填写要求等。问卷正文包括胜任力模型结构、一级维度定义、二级维度定义及行为指标、要素的解释等。专家意见的重要性依照Likert分级评分法，即5=很重要，4=比较重要，3=一般，2=不重要，1=很不重要。请各专家对各条目及其重要性做出判断和选择，对条目提出增加、修改或删除的意见。专家的一般资料包括专家的个人信息、对评价指标的判断依据以及对研究内容的熟悉程度等。

1.2 函询专家的选择

德尔菲法要求所选的专家在本领域内具有权威性，有较高的理论水平或实践经验，以15～50名为宜[10]。本研究函询专家纳入条件为：①老年保健、护理管理、护理科研等方面具有较高学术水平的专家，对医院-家庭过渡期有较深刻的认识；②本科及以上学历，高级专业职称；③从事相关领域工作>10年；④对本研究有较高的积极性，愿意参与本研究；⑤能够保证在课题研究的时间内持续参加专家咨询。经研究小组讨论后确定函询专家人数为21名。

1.3 问卷发放

研究者以面对面或电子邮件的形式向专家发放和回收咨询问卷，采用电话沟通的方式对专家提出的意见和建议进行进一步交流。在收取第一轮函询问卷后，删除不能同时满足同意率≥80%、重要程度均数≥4、变异系数<25%的条目；专家提出的增加条目经课题小组讨论后加入第二轮问卷中；对专家提出质疑或意见的条目予以修改。意见基本趋于一致时函询结束。

1.4 数据整理与处理

对专家函询问卷回收后进行整理，采用EpiData 3.1软件进行数据录入，用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料用率表示，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。专家积极系数用问卷回收率表示，专家权威程度采用判断系数和熟悉程度共同表示，专家意见协调程度用变异系数（Vj）、协调系数（W）、χ2值、重要性赋值均数、满分百分比、标准差表示。運用专家评分法计算各指标的权重和组合权重。

2 结果

2.1 函询专家一般资料

参与本研究的函询专家都完成了3轮函询，共21名，平均年龄为（51.76±5.37）岁，均为高级职称，大多数专家（66.67%）具有硕士以上学历，所有专家均从事过两个以上领域的工作。专家一般资料见表1。

2.2 专家积极系数和权威程度

积极系数和权威程度是保证函询结果的科学性和可靠性的基础。本研究进行了3轮函询，各发放问卷21份，分别回收21份，回收率为100%，其中，13名专家提出具体修改意见，说明专家对本研究有较高积极性。专家权威程度用权威系数（Cr）来衡量，由专家对各条目的判断系数（Ca）和专家对内容的熟悉程度（Cs）两个因素影响，即Cr=（Ca+Cs）/2。一般认为Cr≥0.70为可接受信度，本研究Cr=0.91，因此21名专家对本咨询的咨询结果较为可信。

2.3 专家意见协调程度

专家意见协调程度用变异系数（Vj）、协调系数（W）、χ2值、重要性赋值均数、满分百分比、标准差来表示。Vj=标准差/均值，Vj越小表示专家意见协调程度高，一般要求Vj<0.25；W在0～1之间，W越大表示协调程度越好，经过2～3轮咨询协调后，W一般在0.5波动[10]。重要性赋值均数越大，满分百分比越大，标准差越小，说明指标越重要。本研究3轮专家函询的Vj在0.044～0.209之间，W为0.226～0.464，经χ2检验后P=0.000，见表2。专家函询结果见表3。

2.4 咨询医院-家庭过渡期护士胜任力模型结构和内容

在前期研究的基础上，形成的胜任力模型为一级维度5个，二级维度18个，要素29个结构，据此编制了第1轮专家函询问卷。一级维度函询结果总结如下：增加“过渡期护理保健能力”并补充其二级维度和要素，删除“专业发展能力”及其二级维度和要素，合并“组织领导能力”和“沟通协调能力”为“过渡期护理管理能力”。专家对二级维度和要素的意见主要为修改部分维度和要素的名称，补充所有二级维度的要素，调整部分要素的位置。有专家提出“个人特质”名称修改为“角色适应能力”，建议将“法律与伦理”改为“保健政策应用能力”；关于“心理咨询能力”，建议要素“循证护理能力”转入二级维度“评判性思维”下等。专家还对条目的顺序、词句的表达、内容交叉等提出了建议，如将“护理计划能力”移至二级维度实践技能下；“使老干部逐渐适应健康自我管理者角色，引导其积极参与健康管理”后面增加“并不断提高认知水平”；将职业精神和态度的内容合并。经查阅文献和课题组讨论，研究者进行了相应的调整和修改，由此形成第2轮专家咨询问卷，包括4个一级维度、14个二级维度、42个要素。

第2轮专家函询结果反馈中，经第2轮专家函询后，专家已认同胜任力模型的结构，但对某些定义、行为描述和要素解释提出了修改意见。对4个一级维度全部同意的专家有21名，为100%，一级维度在第2轮函询中得到确认。课题组对专家提出的具体意见进行分析、讨论后，对部分维度的定义、行为描述和要素解释一一进行了修改。如“尊重和理解老干部”改为“尊重和理解老干部，了解其保健需求”； “评估老干部居家环境，提出问题”改为“评估老干部居家环境，明确问题”等。第3轮专家函询以再次确定各条目为目的，并判定胜任力模型各条目的重要程度。3轮专家函询后，专家对各条目意见趋于集中，最终确定胜任力模型，包括一级维度定义、二级维度定义及行为指标、要素的解释。胜任力模型及权重（定义、行为描述等略），见表4。

3 讨论

3.1 军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型结果可靠性分析

专家的选择是德尔菲法成败的关键[11]，主要从专业领域、工作经验、学历、职称、对本研究兴趣等几个方面来考虑。本课题咨询的21名专家来自北京、甘肃、辽宁、湖北、江苏等地的军队卫生主管部门及综合性三级甲等医院，均在军队老年保健、护理管理等领域工作多年，有很高的理论水平和实践经验。本研究专家均有10年以上相关领域工作经验，均为高级职称，66.67%的专家具有硕士及以上学历，专家权威系数高，保证了函询结果的可靠性。专家对本研究的3轮专家函询都表现积极，问卷100%回收。本研究3轮专家函询后变异系数（Vj）在0.04～0.17之间，协调系数（W）为0.226～0.464，经χ2检验后P=0.000，表明结果有统计学意义，专家意见协调程度较好。

3.2 军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型结构

经过文献回顾、调查研究、半结构式访谈、德尔菲法，综合分析专家意见后，增加、修改、删除和调整，本研究构建了包括4个一级维度（过渡期护理保健能力、过渡期护理实践能力、过渡期护理管理能力、过渡期护理角色适应能力）、14个二级维度和42个要素的胜任力模型。其中，过渡期护理实践能力是胜任力模型的最重要的部分，实施过渡期护理服务首先必须具备基本的护理服务能力，全面的知识和过硬的实践技能是提供护理服务的基础。军队离退休老干部存在心理变化明显、精神问题突出的情况[12]，在医院-家庭过渡期其心理变化表现尤为突出，护士要引导其适应自我管理者角色并能够积极参与健康管理[13]，要具备心理支持的能力；护士要在居家环境的变化和老年人合并多种慢性疾病的情况下对老干部可能新出现的危险状况迅速反应，能够在运用评判性思维和循证护理方法进行护理决策，要具备应急处置和临床决策能力；在医院-家庭过渡期，护士也要满足老干部的了解健康信息、康复锻炼等需求，为他们提供个性化的健康教育和护理咨询，能够指导其尽快康复训练等，也需要具备教育咨询的能力。

医院-家庭过渡期护理服务由护理人员主导的多学科团队合作完成，护士起主导和协调作用[14]，需要管理医院-家庭过渡期护理团队，因此管理能力重要性仅次于实践能力。过渡期护士主导医院-家庭过渡期护理工作，首先要具有个人影响力，要能够管理和带动护理团队，能够动员家庭、干休所的力量来支持医院-家庭过渡期护理工作；要能够寻求各种信息、资源解决医院-家庭过渡期老干部的护理问题；能对现有资源进行合理配置；能够对医院-家庭过渡期护理服务质量进行控制，预测护理风险并进行安全管理等这都是过渡期护理管理的内容。过渡期护理保健能力是开展军队离退休医院-家庭过渡期护理工作的前提，只有知晓保健政策才能开展保健服务工作，且护理工作顺利开展需要与老干部及照顾者建立良好护患关系，护士与老干部家属、干休所一起营造健康、安全的居家环境也促进老干部休养和康复。医院-家庭过渡期护士离开医疗机构进入家庭环境工作，需要面对服务对象的多样性、居家环境的复杂性和工作的独立性等特点，使其要有较强的适应性和抗压能力，能够具备一些深层次的个人特征，如亲和、热情等。因此，过渡期护理角色适应能力的二级维度包括职业精神和态度、自我控制。本研究与国外实施过渡期护理的高级实践护士所要具有的直接护理、教育和指导、提供咨询、研究（获取新知识）、管理（领导和应用管理程序）、合作（与他人协调合作）的角色作用[15]相一致，还体现了军队老干部的保健特色。

3.3 军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型建立的意义

我国对过渡期护理的关注起步较晚，目前国内较少统一的培训和评价体系，对从事老年人医院-家庭过渡期护理服务的护士胜任力有关研究较少，但随着国家大力发展社区卫生服务及老年人家庭护理服务，将有更多的护理人才参与过渡期护理[16]。在前期调查中研究者发现目前北京市尚无专职岗位的军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士，医院-家庭过渡期护理工作多由老干部住院期间的责任护士在基本护理工作之外兼任或干休所护士承担部分工作。医院-家庭过渡期护士胜任力模型的建立，有利于从对从事医院-家庭过渡期护理工作的护士更加合理地进行培训。从对卫生主管部门和护理管理者角度来说，可以依据胜任力模型了解医院-家庭过渡期护理工作中护士应具备的特征，可用于医院-家庭过渡期护士的培训[17]，帮助其规划职业生涯，激发其工作潜能；可以用来发现现有护士需要提升改进的方面以及未来过渡期护士的培养等。从护士自身来说，可以更加明确自己的工作角色，帮助自己获得角色定位和继续学习方向，使其能最大限度发挥潜能，提高护理服务质量[18]。军队离退休老干部呈现高龄、慢性病高发和高医疗需求的“三高”趋势，关注其医院-家庭过渡期护理工作，改进护理服务水平，能够使其得到连续的护理服务，解决其出院后护理信息缺乏、服务中断、自我管理能力不足等问题，提高其自我管理能力，改善其健康水平和生命质量。相对于一般社区老年人，军队离退休老干部在住房保障、医疗保障、生活服务等方面享有更为丰富的资源[19-20]；北京市军队干休所的卫生保障水平高于全国一般社区，对军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力进行研究具有一定社会借鉴意义，但在全國的适用性还需要进行验证。本研究也为后续开展有效的胜任力评价体系和培训课程提供参考，可以设计出过渡期护士的培训规范，设定职业发展阶段所需要的培训课程，使其更具针对性和体系化。

4 小结

护士的胜任力水平是满足军队离退休老干部高护理需求、保障护理质量的关键，因此，本研究构建并论证了军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型。课题组基于前期对军队离退休老干部医院-家庭过渡期现存护理问题的思考，通过文献研究、调查研究、半结构化访谈、课题组多次讨论形成了军队离退休老干部医院-家庭过渡期护士胜任力模型。采用德尔菲法对护士胜任力模型进行论证，参与专家权威程度、积极性较高，专家意见集中且趋于一致，协调程度高。由于从事这一时期护理工作的护士人数有限，尚未进行实证研究，未来应在医院-家庭过渡期护理服务不断开展的基础上发展胜任力模型的实测研究，进一步修正和完善该模型，使其更加具有实用性和有效性。后续研究将开展有效的胜任力评价体系和培训课程，设定不同职业发展阶段所需要的相关培训和考核计划。

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（收稿日期：2016-12-10 本文编辑：程 铭）