关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折的效果

靳宇++孙虹斐++刘小刚++刘志权++史福东

[摘要] 目的 探討关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折的临床效果。 方法 选取唐山市人民医院2011年12月～2015年12月诊治的髌骨横断骨折患者38例，根据治疗方案分为两组，对照组患者21例实施切开复位克氏针钢丝张力带内固定术治疗，观察组患者17例实施关节镜下闭合复位加压螺钉内固定术治疗。于治疗前后给予患者Lysholm评分，并行膝关节活动度检测，比较两组患者手术指征、临床疗效、并发症。 结果 治疗后，观察组患者膝关节活动度[（138.9±7.1）°]、Lysholm评分[（93.2±2.6）分]、治疗优良率（100.0%）均高于对照组[（126.4±5.2）°、（84.7±3.1）分、76.2%]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者手术时间[（61.2±4.5）min]、术中出血量[（27.0±3.8）mL]、术后住院时间[（7.6±0.7）d]均少于对照组[（82.7±11.4）min、（98.6±10.3）mL、（11.2±1.3）d]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者骨折愈合时间[（10.1±0.9）周]早于对照组[（18.3±1.5）周]，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者并发症发生率（5.9%）低于对照组（38.1%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折的疗效显著，且安全性高，值得临床推广使用。

[关键词] 关节镜；加压螺钉；克氏针；并发症；髌骨横断骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0085-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of closed reduction and compression screw internal fixation under arthroscopy in treatment of patellar transverse fracture. Methods From December 2011 to December 2015， in Tangshan People's Hospital， 38 patients with patellar transverse fracture were selected divided into two groups according to treatment plan. 21 patients received open reduction and wire tension band internal fixation was as control group， 17 patients received closed reduction and compression screw internal fixation was as observation group. Lysholm score evaluated before and after treatment， while knee joint mobility detected. Surgical indications， clinical efficacy， complications were compared between two groups. Results After treatment， knee joint mobility [（138.9±7.1）°]， Lysholm score [（93.2±2.6） points]， excellent treatment rate （100.0%） in observation group were higher than those in control group [（126.4±5.2）°， （84.7±3.1） points， 76.2%]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Operation time [（61.2±4.5） min]， intraoperative blood loss [（27.0±3.8） mL]， postoperative hospitalization time [（7.6±0.7） d] in observation group were less than control group [（82.7±11.4） min， （98.6±10.3） mL，（ 11.2±1.3） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Fracture healing time [（10.1±0.9） weeks] in observation group was earlier than that in control group [（18.3±1.5） weeks]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Complication rate （5.9%） in observation group was lower than that in control group （38.1%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Closed reduction and compression screw internal fixation under arthroscopy has significant effect in treatment of patellar transverse fracture， it has high safety and worth of clinical application.

[Key words] Arthroscopy； Compression screw； G's needle； Complication； Patella transverse fracture

髌骨骨折在临床上较为常见，其中髌骨横断骨折约占髌骨骨折的50%[1-3]，临床治疗方案中，内固定方法较多，包括解剖钢板、螺钉、张力带、钢丝等，治疗效果也参差不齐[5-6]，如果操作不当，还有可能造成膝关节功能障碍或创伤性关节炎，而影响到术后疗效。传统治疗方案中，多选择开放手术，但术后并发症较多，备受争议[7-9]。随着微创技术的不断开展与应用，关节镜下闭合复位加压螺钉内固定术得到了逐步成熟，但应用于临床治疗髌骨骨折的相关报道较少，因而开展此次研究。对17例髌骨横断骨折患者实施了关节镜下闭合复位加压螺钉内固定术治疗，效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

唐山市人民医院2011年12月～2015年12月诊治的髌骨横断骨折患者38例，根据治疗方案分为两组。对照组患者21例，男14例，女7例，年龄为19～67岁，平均（47.8±10.2）岁；受伤至手术时间为4～13 h，平均（6.3±1.9）h；患侧：左侧11例、右侧10例；致伤原因：车祸伤11例，跌倒伤8例、运动损伤2例。观察组患者17例，男12例，女5例，年龄为20～68岁，平均（47.9±11.3）岁；受伤至手术时间为4～13 h，平均（6.2±1.8）h；患侧：左侧9例、右侧8例；致伤原因：车祸伤9例，跌倒伤7例、运动损伤1例。两组患者性别、年龄、患侧、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究取得患者同意，签订知情同意书，经医院伦理委员会通过。

纳入标准：经症状、体征及辅助检查（影像学）确诊为髌骨横断骨折，均为闭合新鲜骨折，且单侧发病。排除标准：患有粉碎性骨折、开放性骨折、病理性骨折患者，患有严重膝关节骨关节病、内科疾病影响关节恢复的患者，伴有膝关节内韧带或半月板等损伤患者。

1.2 治疗方法

对照组患者实施切开复位克氏针钢丝张力带内固定术治疗。观察组患者实施关节镜下闭合复位加压螺钉内固定术治疗，具体操作如下：采取腰椎麻醉或硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧大腿中上部扎气压止血带，膝关节手术常规前内、外侧入路，各做0.5 cm切口，置入关节镜，探查关节内情况，清除关节内积血及游离碎骨屑；在髌骨上极分别切两个0.5 cm切口，相距1.5～2 cm，平行钻入两枚细克氏针（导针），垂直于骨折线，导针由靠近髌骨关节面1/3处钻入，先钻至骨折端，外露约2 mm，膝关节轻度过伸位，经皮点式复位钳闭合复位骨折端，必要时可把持已钻入的两枚克氏针辅助复位，钻入导针临时固定关节镜及C臂监视复位固定满意后，测深，沿导针分别拧入直径3 mm无头加压螺钉固定，拔出克氏针，检查关节活动情况良好，冲洗关节腔，伤口无需缝合，弹力绷带加压包扎，术毕。若为纵行骨折，则由髌骨侧方钻入导针，拧入螺钉固定。

术后伤口弹力绷带加压包扎10 d，术后2、5、7 d换药；无需外固定保护，术后即可做股四头肌等长收缩，不负重，术后2周活动度在0°～40°；术后4周控制在0°～90°范围内；术后8周控制在0°～120°范围内；术后12周扶拐部分负重行走。

1.3 观察指标

髌骨横断骨折患者的观察指标如下：手术指征（手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间）、膝关节活动度、Lysholm评分、临床疗效（优、良、可、差、优良情况）、并发症（内固定物松动、骨折复位丢失、局部疼痛明显、感染）。

1.4 评定标准

髌骨横断骨折患者Lysholm评分的评定标准[10]：内容包括跛行（5分）、支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、肿胀（10分）、上楼（10分）、下蹲（5分）、疼痛（25分），满分100分，分数越高，膝关节功能越好。

髌骨横断骨折患者临床疗效的评定标准[11]：参考Lysholm评分，90≤得分≤100分为优，80≤得分<90分为良，60≤得分<80分为可，得分<60分为差，其中优良情况=优+良。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指征比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者骨折愈合时间早于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前与术后3个月的膝关节活动度比较

治疗前，两组患者患膝无法自由活动，膝关节活动度为0°。治疗后，对照组患者膝关节活动度为（126.4±5.2）°，观察组患者膝关节活动度为（138.9±7.1）°，观察组患者膝关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（t = 3.952，P < 0.05）。

2.3 两组患者治疗前与术后3个月的Lysholm评分比较

治疗前，两组患者患膝无法自由活动，Lysholm评分均不足20分。治疗后，对照组患者Lysholm评分为（84.7±3.1）分，观察组患者Lysholm评分为（93.2±2.6）分，观察组患者Lysholm评分高于对照组，差异有统计学意义（t = 4.071，P < 0.05）。

2.4 两组患者的临床疗效比较

观察组患者治疗优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。見表2。

2.5 两组患者的并发症比较

观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

髌骨骨折为临床常见骨折，约占全身骨折的1%[12-14]。髌骨是人体内最大的籽骨，位于股四头肌腱内。其功能是增加股四头肌腱的力学优势，有助于股骨远端前方关节面的营养供给，保护股骨髁免受外伤，并将股四头肌的拉伸应力传导至髌腱。根据髌骨的生物力学特点和其骨折愈合过程，Pauwel首次使用髌骨前方金属丝缝合的方法治疗髌骨骨折，成功地使用了张力带原则，从此使得张力带钢丝固定成为髌骨骨折治疗首选的内固定方法。髌骨骨折手术的目的在于维持机体伸肌装置的完整，并恢复关节面的平整。对于恢复关节面的平整传统方法多为于髌骨内侧或外侧行小切口，能插入一个手指末节即可，通过触摸关节面平整度来复位骨折端，然后用布巾钳上下夹持予以暂时维持。但传统手术面临很多问题，例如对周围组织损伤大、不利于骨折愈合、易造成关节粘连、形成较大瘢痕、皮肤刺激等[15-17]。

随着关节镜技术的广泛应用，使得髌骨骨折的微创治疗有了更为理想的方法，特别是与无头加压螺钉技术（HCS）相结合，取得了良好的临床疗效[18-21]。与传统手术相比，关节镜下闭合复位无头加压螺钉治疗髌骨横断骨折具有诸多优势，分析如下：①手术损伤小，几乎不切开关节囊，最大限度保护骨折端软组织；②手术操作简单，直视下操作，复位固定精准，骨折愈合快，并且减少放射损害；③术后不影响美观，无需二次手术，无内固定物激惹，功能恢复好；④关节镜有辅助诊断与治疗的双重作用，可同时处理膝关节内其他损伤。与传统的切开复位内固定方法相比，尽管微创手术有上述优势，但要注意把握手术适应证：髌骨横断骨折，纵行骨折，斜形骨折，髌骨上下极骨折块较大，拧入2～3枚加压螺钉骨折块不碎裂。不适合严重粉碎骨折。

关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折时，需要关注手术适应症和注意事项，该手术主要适用于髌骨闭合性横断骨折，但要再加髌骨周围环形钢丝捆扎固定，在透视下利用布巾钳调整骨折复位达到满意程度才行，通过触摸髌骨骨折处两侧支持带和股四头肌肌腱扩张部，可判断撕裂程度，可在相应部位做小切口予以缝合修补，将有利于髌骨侧方稳定，并有效防止粘连。

本次研究结果显示，治疗后，观察组患者膝关节活动度、Lysholm评分、治疗优良率高于对照组，观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，观察组患者骨折愈合时间早于对照组，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。说明关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折的疗效显著，且安全性高，并发症较少，在内固定物松动、骨折复位丢失、局部疼痛明显、感染等诸多方面均有所体现。因而认为关节镜下闭合复位加压螺钉内固定治疗髌骨横断骨折是值得临床推广使用的。

这与诸多研究结果相似。杜元良等[18]研究显示，关节镜辅助下无头加压螺钉固定治疗髌骨横行骨折，关节功能恢复快，且术后并发症少，是治疗髌骨橫型骨折的有效方法之一。有研究显示[19]，采取关节镜引导无头加压螺钉，在髌骨横行骨折治疗中可以取得不错的治疗效果，且副作用很小，还可有效缓解患者疼痛，提升其生活质量，应得到大力推广及应用。还有研究显示[20]，在关节镜下应用无头加压螺钉固定技术对髌骨横型骨折进行治疗，可取得更理想的效果。徐健[22]的研究显示，关节镜下行微创无头加压螺钉固定治疗髌骨横型骨折具有术后不良反应少、临床效果良好等优势，是高效便捷的治疗手段，值得在临床推广。

但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨。关节镜下闭合复位加压螺钉内固定术是否为临床治疗髌骨横断骨折的最佳方案，仍有待进一步研究。患者年龄跨度较大，不同年龄段的患者恢复能力是有差别的，可进一步研究细化。

[参考文献]

[1] 林宏衡，蔡桦，梁祖建，等.缝合髌前腱膜屈膝复位克氏针髌骨爪联合内固定治疗髌骨横断骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（2）：195-196.

[2] 冯锡光.空心钉张力带微创治疗髌骨横断骨折的临床研究[J].创伤外科杂志，2016，18（4）：246-246，250.

[3] 林宏衡，蔡桦，梁祖建.缝合髌前腱膜屈膝复位克氏针髌骨爪联合内固定治疗髌骨横断骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（2）：195-196.

[4] 俞益火，田治标，吴锦熙，等.三种手术方式治疗髌骨骨折的体会[J].临床骨科杂志，2013，16（5）：591-592.

[5] 刘勇，蒋从斌，杨万波，等.空心钉钛缆与克氏针钢丝张力带治疗髌骨横断型骨折的临床分析[J].数理医药学杂志，2013，26（4）：412-414.

[6] 王正林，西立峰，衡德忠，等.不同内固定方法治疗髌骨横断骨折的比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010， 25（12）：1120-1121.

[7] 刘宇，孙振中，顾三军，等.关节镜下经皮空心螺钉结合钢丝环扎与切开复位治疗髌骨骨折的疗效比较[J].中华关节外科杂志：电子版，2012，6（5）：85-87.

[8] 竺湘江，赵勇，宋南炎，等.经皮与切开复位钢丝环扎加“8”字张力带内固定治疗髌骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2013，26（6）：449-452.

[9] 李健，颜登鲁，张在恒，等.微创与切开复位张力带固定治疗横断型髌骨骨折的生物力学比较[J].中华实验外科杂志，2005，22（8）：990-992.

[10] 刘文娟.护理干预对膝关节镜手术患者Lysholm评分的影响[J].江苏医药，2012，38（7）：867-868.

[11] 吴剑飞，胡旭，金霖峰，等.微创克氏针张力带钢丝内固定治疗髌骨横断骨折[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：700-701.

[12] 吴小平，程伟，范江，等.空心钉张力带在髌骨骨折中的应用[J].实用骨科杂志，2012，18（3）：251-252.

[13] 赵广俊.髌骨钢板治疗髌骨骨折36例[J].临床骨科杂志，2013，16（4）：411.

[14] 王维山，董金波，何斌，等.改良张力带与髌骨爪置入治疗髌骨骨折：同一机构7年230例资料比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（43）：8145-8148.

[15] 王维山，孙建华，李宽新，等.髌骨骨折不同治疗方法的临床疗效比较及治疗策略分析[J].实用医学杂志，2012，28（18）：3044-3046.

[16] 李立平，李元.钢缆螺钉固定系统与传统克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折疗效分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（19）：8637-8639.

[17] 钱胜君.Cable-Ready系统与传统钢丝治疗髌骨横行骨折的临床比较[J].中国医学创新，2013，10（24）：25-27.

[18] 杜元良，肖天洁，徐丛，等.关节镜辅助下无头加压螺钉固定治疗髌骨横型骨折[J].重庆医学，2015，44（24）：3345-3347.

[19] 翟向前.关节镜下无头加压螺钉固定治疗髌骨横行骨折的临床观察[J].中国实用医药，2016，11（12）：117-118.

[20] 刘振伟.对比分析微创无头加压螺钉与切开空心钉联合张力带固定治疗髌骨横型骨折的疗效[J].临床医学研究与实践，2016，1（6）：31.

[21] 路坦，刘晓潭，柴明祥，等.青少年髌骨骨软骨骨折16例的临床分析[J].中国医药导报，2016，13（6）：87-90.

[22] 徐健.关节镜下行微创无头加压螺钉固定在治疗髌骨横型骨折中的价值分析[J].中外医疗，2016，14（1）：10-12.

（收稿日期：2017-01-19 本文編辑：苏 畅）