补肾断续汤结合髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折不愈合的效果

王强++刘卓++肖存++李艳伟

[摘要] 目的 探討补肾断续汤结合髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折不愈合的效果。 方法 选择2016年4月～2016年11月石家庄市中医院、易县医院骨科诊治的胫骨中下段骨折不愈合患者68例，按照随机数字表法分为两组，每组各34例。对照组予以髓内钉固定，试验组予以补肾断续汤结合髓内钉固定治疗，30 d为1个疗程，共服用2个疗程。比较临床疗效、骨痂评分、手术相关症状消失时间、膝关节及踝关节功能恢复情况、踝关节功能以及疼痛视觉模拟评分、手术并发症以及不良反应。 结果 与治疗前相比，两组患者治疗后Kofoed评分升高，VAS评分降低（P < 0.05），与对照组相比，试验组治疗后Kofoed评分较高，VAS评分较低（P < 0.05）。试验组治疗有效率高于对照组治疗有效率（P < 0.05），试验组骨痂评分较高，骨折愈合时间、肿胀消退时间以及住院天数较对照组缩短（P < 0.05），膝关节及踝关节功能恢复优良率较高（P < 0.05）。试验组出现2例上腹不适以及恶心症状，未处理后自行恢复。 结论 补肾断续汤结合髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折不愈合的效果显著。

[关键词] 补肾断续汤；髓内钉固定；胫骨中下段骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0081-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of Bushenxuduan Decoction combined with intramedullary nailing in treating nonunion of the middle and lower tibial fractures. Methods From Apirl 2016 to November 2016， in Shijiazhuang City Hospital， Yi County Hospital， 68 patients with nonunion of the middle and lower tibial fractures diagnosed and treated in were selected， according to random number table， they were divided into two groups， with 34 cases in each group. The control group were treated with intramedullary nail fixation， the experiment group were treated with Bushenxuduan Decoction combined with intramedullary nail， patients received Bushenxuduan Decoction 1 agent a day， 30 d for a course of treatment， and two groups were treated for 2 courses. The clinical efficacy， score of callus， disappearance time of symptoms related to surgery， recovery of knee joint and ankle joint function， ankle joint function， visual analogue scale of pain， complication of surgery and adverse reaction were compared. Results Compared with before treatment， Kofoed scores in two groups after treatment increased， and VAS score decreased （P < 0.05）， and compared with the control group ， Kofoed scores in the experiment group were higher and the VAS scores were lower （P < 0.05）. The effective rate of the experiment group was higher than the control group （P < 0.05）. Compared with the control group ， the scores of callus were higher in the experimental group， the time of fracture healing， swelling and the number of hospital stay were shorter than the control group （P < 0.05）. The excellent and good rate of knee joint and ankle function was higher （P < 0.05）. There were 2 cases with abdominal discomfort and nausea in the experimental group， and recovery untreated. Conclusion Bushen Decoction combined with intramedullary nail fixation for the treatment of nonunion of the middle and lower tibial fractures was effective.

[Key words] Bushenxuduan Decoction； Intramedullary nail fixation； Middle and lower tibial fractures

临床四肢创伤性骨折发生最为普遍的是胫骨骨折，占患病率的11.50%左右，其中约有77.5%患者伴有腓骨骨折[1-2]。现代临床治疗中，钢板、髓内钉等外源物质置入等手术技术开始普及[3]，临床选择髓内钉固定作为治疗胫骨中下段骨折的首选方案，由于解剖特点的特殊性，导致此处的术后骨折不愈合较高。统计显示有2%～15%的胫骨骨折患者会于术后发生骨不连[4]。中医药治疗本病具有良好的辅助作用，本研究组自拟方补肾断续汤在本病的治疗中取得显著疗效，能够促进骨折愈合，使骨折端在术后保持稳定性[5]。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2016年4月～2016年11月石家庄市中医院、易县医院骨科收治68例胫骨中下段骨折不愈合患者，采取随机数字法分试验组和对照组，每组各34例。其中试验组男23例，女11例，年龄20～67岁，平均（38.74±4.98）岁，交通事故21例，重物砸伤7例，高处坠落6例，开放性骨折5例，闭合性骨折29例；对照组男12例，女55例，患者年龄21～68岁，平均（40.12±4.83）岁，交通事故22例，重物砸伤8例，高处坠落4例，开放性骨折2例，闭合性骨折32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄18～75岁；②诊断符合《实用骨科学》[6]中规定骨不愈合诊断标准，患者行内、外固定手术，术后治疗6个月骨性仍未愈合，骨折断端区域仍存在剧烈疼痛、肿胀等，患肢功能严重受限，甚至存在肢体短缩、成角以及足外旋急性，多次复查X线片检查见证实骨折断端分离，其间间隙大，骨折端密度升高，骨髓腔闭塞等。

排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②存在肿瘤等器质性疾病；③严重感染，严重的心、肝、肾合并症；④伴有骨髓炎等严重传染性疾病所致的骨折不愈合。

1.2 治疗方法

手术时患者取仰卧位，进行硬膜外麻醉，如果患者存在腓骨骨折，术前进行腓骨切开复位固定，再根据患者情况取髌前纵向5～8 cm切口，髋关节、膝关节屈曲超过120°，取出原有内固定物，对增生的纤维肉芽组织进行清除，除去骨折端硬化缘，骨髓腔打通，取同侧自体骼骨植入，确保C臂机断端对位，并在其引导下复位骨折断端，插入导针。扩髓髓内钉沿导针依次套入各种不同直径的髓腔锉内行标准或有限的扩髓，至到合适的直径，后将髓内钉插入髓腔内；不扩髓髓内钉直接将髓内针缓慢插入髓腔。胫骨髓内钉入髓后，采用定位瞄准装置，锁螺钉分别入远端和近端的锁孔，进行尾帽放置，冲洗并逐层关闭切口，无菌敷料包裹，用绷带捆绑夹板。术后予以抗生素2 d，并采取患肢置于布朗氏架上抬高肢体3～5 d。试验组在对照组的基础上术后2 d开始服用补肾断续汤（补骨脂20 g，土鳖虫15 g，续断15 g，骨碎补15 g，红花15 g，当归15 g，茯苓12g）。制备煎剂均由辽宁中医药大学附属医院提供，上述中药水煎煮，取汁200 mL，分早晚2次口服）每日1剂。30 d为1个疗程，共服用2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 療效评价[7] 术后3个月进行胫腓骨X线检查，痊愈为显示骨折端愈合，未形成角畸形，缩短<5 mm；显效为显示骨折端大部分愈合，形成角畸形<5°，5 mm≤缩短<10 mm；有效为显示骨折端基本愈合，形成角畸形超过5°但低于10°；无效为显示骨折端未愈合，成角畸形超过10°，缩短超过20 mm。有效=痊愈+显效+有效。

1.3.2 骨痂评分以及手术相关症状消失时间 根据《实验骨伤学》[8]中骨痂评分的评分标准，根据X线显示骨痂生长的情况，根据无骨痂至结构性骨痂形成分为5各等级，分别记0～4分，分数愈高证实骨痂形成越好。同时观察并记录患者骨折愈合时间、肿胀消退时间以及住院天数。

1.3.3 膝关节及踝关节功能恢复情况 根据《实验骨伤学》[8]中膝关节、踩关节活动度拟定功能恢复标准。

1.3.4 踝关节功能以及疼痛视觉模拟评分 采用踝关节评分（Kofoed评分标准）[9]对患者踝关节功能进行评价，包括疼痛、功能和活动度三方面，总分100分，分数越高则说明治疗效果越好。根据疼痛视觉模拟评分（VAS）[10]对2组疼痛进行检测，0分证实为无痛，10分证实为疼痛难以忍受，其分数越高疼痛越剧烈。

1.3.5 手术的并发症以及不良反应 记录治疗期间患者出现的并发症以及不良反应。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果分析

结果显示：试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者骨痂评分以及手术相关症状消失时间比较

本研究显示：经治疗后试验组骨痂评分明显高于对照组，骨折愈合时间、肿胀消退时间以及住院天数较对照组缩短，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者膝关节及踝关节功能恢复情况

试验组治疗后膝关节及踝关节功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后踝关节功能以及疼痛视觉模拟评分比较

本研究结果显示，治疗前两组患者Kofoed评分、VAS评分差异均无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者血清Kofoed评分均较治疗前升高，VAS评分降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，试验组Kofoed评分较高，VAS评分较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 手术的并发症及不良反应

随访中发现，两组患者均未出现骨不连、下肢深静脉血栓等严重并发症。仅试验组出现2例上腹不适以及恶心症状，未处理后自行恢复。

3 讨论

骨骼解剖特点来说，胫骨是小腿骨中最坚韧、承重最大的骨骼组织，上端连接膝关节，下端连接关节[11-12]。胫骨骨折发生后，胫骨内侧前部产生张力，并接受来自重力以及张力的影响出现骨折不稳定。中下段血液供应主要来自于滋养动脉，骨折处滋养动脉首先受损，周围软组织覆盖较薄，增高骨不愈合概率。实验发现稳定性与位置高低紧密相关，随着位置的降低，稳定性随之降低[13]，中下段胫骨骨折易导致内固定失败。

现代治疗中下段胫骨骨折治疗方案多种多样，如石膏、夹板、锁定钢板及髓内钉等[14]。常规加压钢板易造成周围组织水肿及局部张力，加剧缺血情况，尤其是软组织挫伤较重的骨折，均增加骨髓愈合时间或者不愈合概率[15]。实验发现髓内钉固定具有增强胫骨术后固定的稳定性，改善断端复位的作用，刺激骨痂生长，同时能够预防肢体短缩、力线不正以及旋转的问题，对提升稳定性有很大的帮助[16]。而且髓内钉固定手术过程中，降低骨膜的剥离，创口周围动作轻柔，避免中下段血供遭到破坏[17-19]。本研究进行髓内钉钉固定，骨折端在术后即能夠爆出相对稳定性，同时借助功能锻炼，使患者肌肉收缩产生的动力、夹板反作用力和杠杆力变为维持断端固定和纠正残余急性的作用力。

祖国医学认为，骨折由于外伤直接导致机体气血不足，脾胃受损，水谷精微无法吸收，从而导致肾气亏虚，肾气主一身之髓，肾气不足则无法濡养骨骼，筋骨失养、萎缩，愈合缓慢。并且术后患者活动不利，病程迁延日久，内生瘀血，导致气滞。病机主要为脾肾亏虚以及气滞血疲，中医治疗多选择健脾补肾、补气活血之品[20]。现代药理学研究证实肾气的盛衰直接影响骨髓充盈从而影响骨折愈合，采用补肾生髓累中药可以促进骨折愈合过程，在促进骨折愈合的临床应用中取得显著成效[21]。本研究组自拟补肾断续汤中补骨脂也可补肾强腰；土鳖虫是活血化疲的常用药物；续断能够补肝益肾，活络止痛，续筋骨，疗折伤；红花具有活血化瘀，散湿去肿的功效；当归补血、活血，茯苓健脾渗湿、宁心安神。上药能够健脾补肾壮骨、活血化疲，帮助骨折愈。

本研究显示，与对照组比较，试验组治疗有效率、骨痂评分、膝关节及踝关节功能恢复优良率、Kofoed评分较高（P < 0.05），骨折愈合时间、肿胀消退时间、住院天数以及VAS评分较低（P < 0.05）。证实补肾断续汤结合髓内钉固定治疗胫骨中下段骨折不愈合的疗效显著，有利于骨折端新生骨痂，促进愈合，有助于膝关节及踝关节功能的恢复。然而本次研究时间、样本数有限，以后需要增大样本来提高补肾断续汤结合髓内钉固定对胫骨中下段骨折不愈合的治疗效果。

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（收稿日期：2017-01-26 本文编辑：苏 畅）