四腔心联合三血管切面在孕中-晚期筛查胎儿先天性心脏病的应用价值△
2017-06-01谢景来陈海燕
高 兴，谢景来，陈海燕
（河源市人民医院暨南大学附属河源医院超声科，广东河源517000）
四腔心联合三血管切面在孕中-晚期筛查胎儿先天性心脏病的应用价值△
高 兴，谢景来，陈海燕
（河源市人民医院暨南大学附属河源医院超声科，广东河源517000）
目的探讨四腔心切面（four chamber view，FCV）+三血管切面（three vessels view，3V）在产前超声初步筛查妊娠中-晚期（18～40周）胎儿心脏病的应用价值。方法应用彩色多普勒超声诊断仪，检查妊娠中晚期（18～40周）5 395例经追踪随访的胎儿，比较单纯FCV、左或右心室流出道切面（ventricular outflow tract view，VOTV）、3V的所费时间及显示率，通过病理或产后超声心动图诊断比较以上切面组合初步筛查中晚期胎儿心脏病的敏感性。结果耗费时间：FCV<3V
心脏缺损，先天性；超声检查；产前；四腔心；三血管；心脏病
胎儿超声心动图检查已成为无创性筛查胎儿心脏病的可靠技术［1-9］。但完整的胎儿超声心动图检查费时久（约20～30 min），而且对操作者要求更高。本研究旨在通过对比分析产前超声筛查孕中晚期胎儿心脏病的几种检查切面的组合，寻找一种简单、快速、有效的容易推广的产前超声检查技术，对胎儿心脏进行初步筛查，判断是否异常，然后对异常病例再进行完整的胎儿超声心动图检查确诊何种心脏病。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2013年8月至2015年8月来河源市人民医院进行常规产前超声检查且经过追踪随访的孕妇5 377例，其中18例双胎，共5 395例胎儿。孕妇年龄18～43岁，胎龄18～40周。
1.2 仪器与方法
应用多台彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦IE33、HD7、非凡，阿洛卡a-10、迈瑞DC-6E、GEE9）的低频凸阵探头，频率3～8 MHz。选用仪器预设的产科及胎心条件，先由经过3个月训练的超声医师进行胎儿常规检查（包括上腹部横切面：门静脉窦水平），单纯四腔心切面（four chamber view，FCV）、左或右心室流出道切面（ventricular outflow tract view，VOTV）、大血管短轴切面（shot axis aorta view，SAV）、三血管（three vessels，3V）切面［1］。本文3V切面包括二个相关切面：动脉导管横切面（3VV）或三血管-气管（three vessels trachea，3VT）切面二者任一切面即可。从中初步筛查出的阳性病例，再由经验丰富的胎儿超声心动图医师做完整的胎儿超声心动图检查。
各切面获得方法：（1）上腹部横切面（门静窦水平）检查胎儿脊柱长轴切面相当于门静窦水平，探头旋转90°，横切胎儿上腹部即可获得标准上腹部横切面。（2）FCV（图1），在上腹部横切面的基础上探头往头侧平移到相当于心脏水平即可获得。（3）3V切面（图1）：在FCV的基础上探头往头侧稍偏斜或平移即可获得动脉导管横切面（肺动脉主干-动脉导管、升主动脉、上腔静脉）或3VT切面（动脉导管弓、主动脉弓、上腔静脉、气管）。（4）SAV切面：从平行于胎儿脊柱的矢状面向左轻微旋转探头，使切面方向从右季肋部指向左肩，然后保持探头方向不变，扫查平面从主动脉弓长轴切面向左侧移动可获得。（5）VOTV：在FCV与声束垂直时，探头旋转30°，稍向头侧偏斜，可获得左VOTV，然后探头再旋转90°即可获得右VOTV。
图1 胎儿FCV及3V切面的超声心动图（21岁孕妇，宫内双胎妊娠34+周，右侧胎儿肺动脉瓣闭锁。（1）左侧正常胎儿FCV；（2）右侧异常胎儿FCV，右心房明显增大；（3）左侧正常胎儿3V切面；（4）右侧异常胎儿3V切面，主动脉、肺动脉主干内径明显大于上腔静脉。Spine：脊柱；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室；PA：肺动脉主干；AO：主动脉；SVC上腔静脉）
完整的胎儿超声心动图检查（耗时<30 min）：胎儿躯体系列横切面（门静脉窦-胃泡水平横切面、FCV、五腔心切面、3V切面、动脉导管横切面、3VT切面），胎儿躯体系列纵、斜切面（上下腔静脉长轴切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓长轴切面、VOTV、左心室短轴切面、左心室长轴切面）等。然后采用循序节段分析法检查胎儿静脉-心房连接、心房-心室连接、心室-大动脉连接，并仔细检查房、室间隔，心室壁及心包有无异常［1］。
追踪随访：产前超声诊断为先天性心脏病的胎儿，根据胎儿医学伦理学原则和胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠或继续妊娠，继续妊娠者每隔1～2个月超声复查直至分娩，产后3个月内超声心动图复查。如果可能，终止妊娠者进行尸体解剖，产后分娩者追踪手术治疗结果。
1.3 统计学分析
所有数据输入计算机应用SPSS 13.0统计软件包进行分析评价。应用计量资料及计数资料的统计学方法分别计算：FCV、3V切面、VOTV、SAV的检查所费时间及显示率。应用四格表卡方检验比较筛选检查技术的敏感性、特异性及阳性预测值、阴性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各切面检查耗时比较
5 395例胎儿中5 341例（99%）取得可供分析的上腹部横切面；5 179例（96%）取得可供分析的FCV，平均耗时约1 min；3 777例（70%）取得可供分析的VOTV，平均耗时约3 min；3 075例（57%）取得可供分析的SAV，平均耗时约5 min；5 233例（97%）取得可供分析的3V切面，平均耗时约2 min。统计学分析显示3V切面与VOTV、3V切面与SAV显示率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。耗时：FCV<3V 2.2 胎儿追踪随访的先天性心脏病患病情况 5 395例胎儿经追踪随访（术后病理、手术、产后超声检查）证实的胎儿先天性心脏病共41例，发病率为0.76%（41/5 395），产前筛查出34例（82.9%），其中室间隔缺损8例、法洛四联征4例、右心室双出口2例、大动脉转位5例、部分性房室间隔缺损3例、完全性房室间隔缺损6例、主动脉瓣狭窄1例、肺动脉瓣狭窄2例、主动脉弓缩窄1例、永存动脉干2例、永存左上腔静脉2例、部分型肺静脉异位引流1例。 2.3 各切面初步筛查胎儿心脏有无异常与追踪随访结果比较 单纯FCV、FCV+VOTV、FCV+3V切面初步筛查胎儿心脏有无异常的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值比较，详见表1。统计学分析显示FCV+3V切面敏感性与前二者比较，差异有统计学意义（P<0.05）；FCV+3V切面阴性预测值与前二者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 表1 各切面法初步筛查胎儿心脏有无异常与追踪随访结果对比 先天性心脏病在活产儿中发病率为0.6%～0.8%，Rustico等［2］根据胎儿心脏病变的严重程度及新生儿期是否需要积极的外科处理，将心脏畸形分为严重畸形和非严重畸形，非严重畸形为单纯小的室间隔缺损和房间隔缺损或瓣膜轻度狭窄等。0.025%患有严重心脏畸形的活产儿尚难得到满意疗效。我国人口众多，但富有经验的胎儿超声心动图专家很少，大规模详细的产前诊断胎儿心脏病有一定困难，探索一种易于操作、实用有效的筛查技术，然后将可疑胎儿心脏病病例转经由胎儿超声心动图专家确诊，这种模式符合目前我国国情，能减低新生儿先天性心脏病的发病率和新生儿的死亡率，提高我国的人口素质，减轻家庭及社会负担。 胎儿超声心动图中，用仰视观的胎儿身体横切面，可分为仰卧位、左侧卧位、俯卧位、右侧卧位这4个基本体位，在这基础上又可衍生出左仰斜位、右仰斜位、左俯斜位、右俯斜位。当胎儿处于俯卧位和左、右俯斜位时，由于脊柱、肱骨或肩胛骨声影的干扰，可能难以显示清晰、完整的FCV和3V切面。这时，移动探头沿着胎儿脊柱长轴扫查胸部的斜冠状切面，仍可获得FCV和3V切面。也可以让孕妇转动体位或走动一段时间后二次检查。我们的体会：胎儿横切面容易显示，斜切面如左或右心室流出道，大动脉短轴较难显示，这是因为斜切面更容易受到胎儿体位的干扰，而且要求操作者有扎实的胎儿心脏解剖的基础和较好的空间感觉。在检查过程中注意以下几点可以提高切面的显示率，且有助于识别图像，判断血管位置和血流方向：应用局部放大、彩色多普勒血流显像、回放功能。 单纯FCV的优缺点众多专家早有定论。FCV具有检测简单、观察方便的特点，是筛查先天性心脏畸形最重要最常用的切面，但该切面筛查胎儿心脏畸形仅能发现40%50%的先天性心脏病［3］，本研究显示FCV敏感性为46.3%。FCV难以发现大多数大血管畸形，本研究漏诊共22例，其中7例室间隔缺损、4例法洛四联症、2例右心室双出口、5例大动脉转位、3例部分性房室间隔缺损、6例完全性房室间隔缺损、1例主动脉瓣狭窄、1例肺动脉瓣狭窄、2例肺动脉闭锁、1例主动脉弓缩窄、5例永存动脉干、2例永存左上腔的静脉、1例部分型肺静脉异位引流。 VOTV增加了心脏大血管的解剖信息，本研究显示FCV+VOTV敏感性为68.3%，与文献报道基本一致［4］。FCV+VOTV本研究漏诊共13例，其中3例室间隔缺损、1例法洛四联症、2例大动脉转位、2例部分性房室间隔缺损、1例主动脉瓣狭窄、1例肺动脉瓣狭窄、2例永存左上腔的静脉、1例部分型肺静脉异位引流，与单纯FCV相比，提高了室间隔缺损、大动脉转位的检出率；漏诊的3例室间隔缺损是因为缺口太小，胎儿左、右心室压差相差不大；法洛四联症漏诊原因是室间隔缺损较小，肺动脉狭窄程度轻；3例大动脉转位漏诊是因为2例为矫正型大动脉转位，另1例因胎儿体位关系无法获得满意的VOTV切面。所以VOTV受胎儿方位以及操作者检查技巧与经验的影响较大，不仅操作费时［5］，而且显示率相对较低，不易于作为初步筛查的手段进行普及推广。 1997年，Yoo等［6］首先应用3V切面诊断胎儿大动脉畸形。Yagel等［7］于2000年首先应用3VT切面诊断胎儿大动脉畸形和主动脉弓及其分支畸形，如肺动脉瓣闭锁（图1）、主脉弓缩窄等。2010年，李胜利等［8］共绘制出26组76种3V切面及3VT的异常表现模式图，主要有血管管径大小异常、血管数目异常、血管排列关系异常、血管走行异常、血管分支与起源异常、血管与气管位置关系异常、先天性血管环、血流异常等。本文3V切面包括动脉导管横切面或3VT二者任一切面，降低了显示难度和减少耗费时间，显示率为97%（5 876/6 058），与Yagel等［9］报道基本一致，说明3V切面和FCV一样，是胎儿心脏所有切面观中最容易获得的切面之一。3V切面还增加了心脏大血管的解剖信息，弥补FCV的局限性，在本研究中明显提高了法洛四联症、右心室双出口、大动脉转位、永存左上腔静脉的检出率。 本研究FCV+3V有很高敏感性（82.9%）、特异性（100%）、阳性预测值（100%）、阴性预测值（99.9%）。漏诊病例共7例，4例室间隔缺损、1例部分性房室间隔缺损、1例肺动脉瓣狭窄、1例部分型肺静脉异位引流，均为非严重畸形，按照广东省胎儿先天性心脏病产前咨询规范，均属于建议继续妊娠的病种［10］。分析其原因均为FCV、3V切面从解剖角度上无法显示，而且本身胎儿特殊血流动力学所导致的。 本研究不足之处在于因受制于检查者个人获得切面的能力、诊断意识和经验的差异，导致合并有大室间隔缺损的法洛四联症、右心室双出口、大动脉转位、永存左上腔静脉在FCV中漏诊了，也导致在FCV+VOTV组合中不应漏诊的法洛四联症、大动脉转位、肺动脉瓣狭窄、主动脉狭窄等疾病也漏诊了，但3V切面属于系列横切面，易获得切面，易判断有无异常，在一定程度上弥补了检查者个人能力的差异。 由于精确的胎儿心脏病诊断对普通超声医师的要求较高，本研究有几大特点：（1）只要求超声医师能发现心脏异常即可，至于是何种胎儿心脏病不做要求。降低了对普通超声医师的素质要求。（2）本研究所指的3V切面：动脉导管横切面或3VT二者之一即可，而且本研究的3个切面（上腹部横切面、FCV、3V切面）均为胎儿躯体一系列横切面，时间短、难度低，易被普通超声医师掌握。（3）上腹部横切面及FCV大家已比较孰悉，再通过对李胜利等公布的动脉导管横切面及3VT异常模式图的借鉴学习，大大提高胎儿心脏畸形的认识，给普通超声医师辨认胎儿心脏是否异常奠定坚实的基础。（4）广东省心血管病研究所给予足够的技术支持。本单位是国家十二五科技支撑计划课题《复杂先心病防治网络建设和优化治疗策略研究》编号2011BAI11B22的协作单位。 总之，上腹部横切面+FCV+3V切面能简单、快速、有效地判断胎儿心脏病是否存在异常，初步筛查出的病例再进行胎儿超声心动图检查，这种模式省时、易操作、易推广普及，能大大提高胎儿超声心动图检查的效率，明显提高胎儿心脏病的检出率，可以作为初步筛查妊娠中-晚期胎儿心脏病的首选技术。 ［1］齐阿帕.国际经典快读系列：胎儿心脏超声解剖［M］.唐红，译.北京：人民军医出版社，2012：1-10. ［2］RUSTICO M A，BENETTONI A，D′OTTAVIO G，et al.Fetal heart screening in low-risk pregnancies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1995，6（5）：313-319. ［3］COMSTOCK C H.What to expect from routine midtrimester screening for congenital heart disease［J］.Semin Perinatol，2000，24（5）：331-342. ［4］YAGEL S，COHEN S M，ACHIRON R.Examination of the fe⁃tal heart by five short-axis view：a proposed screening method for comprehensive cardiac evaluation［J］.Ultrasound Obstet Gy⁃necol，2001，17（5）：367-369. ［5］CHAOUI R.The four-chamber view：four reasons why it seems to fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（1）：3-10. ［6］YOO S J，LEE Y H，KIM E S，et al.Three-vessel view of the fetal upper mediastinum：an easy means of detecting abnormali⁃ties of the ventricular out flow tracts and great arteries during obstetric screening［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1997，9（3）：173-182. ［7］YAGEL S.Examination of the fetal heart by five short axis views：The optimal screening method for fetal cardiac anomalies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000：WS06-WS07. ［8］李胜利，文华轩.胎儿超声断层解剖模式图设计与应用：胎儿三血管切面及三血管气管切面异常表现［J］.中华医学超声杂志（电子版），2010，7（6）：948-966. ［9］YAGEL S，ARBEL R，ANTEBY E Y，et al.Three vessels and trachea view（3VT）in fetal cardiac scanning［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20（4）：340-345. ［10］广东省人民医院广东省心血管病研究所广东优生优育协会先天性心脏病专业委员会.广东省胎儿先天性心脏病产前咨询规范［J］.国际医药卫生导报，2015，21（7）：1034-1036. Value of four chamber view with three vessels view preliminary screening for fetal heart disease in the second and third trimester pregnancy GAO Xing，XIE Jing-lai，CHEN Hai-yan ObjectivesTo analyze the significance of four chamber view（FCV）with three vessels view（3V）pre⁃liminary screening for fetal heart disease in the second and third trimester pregnancy.MethodThe FCV alone，left and right ventricular outflow tract view（VOTV）and 3V of 5 395 consecutive fetuses aged from 18 to 40 week were examined to preliminary screen for fetal heart disease with ultrasound diagnostic system.Suspected fetal cardiac disease was confirmed by postmortem and postnatal echocardiography.Then，the sensitivities of screening tests were compared among the four methods.ResultThe time-consuming was FCV<3V fetal heart disease；ultrasound；prenatal；four chamber view；three vessels view；heart defects R541.1 ：A ：1007-9688（2017）02-0175-04 10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.13 2016-04-28） 2013年度河源市科技成果转化专项资金项目河科（项目编号：［2014］73号）。 高兴（1979-），男，副主任医师，研究方向为心血管超声。
3 讨论
（Department of Ultrasound，The Heyuan People′s Hospital of Jinan University，Heyuan，Guangdong 517000，China）
