封闭负压引流在心脏手术后胸骨裂开创面中的临床应用

郭海雷++++++赵光举++++++卢才教　刘云峰　凌翔伟　冯霞飞

[摘要] 目的 观察封闭负压引流在治疗心脏手术后胸骨裂开创面中的临床应用效果。 方法 选择2012年5月～2016年5月本院收治的心脏手术后出现胸骨裂开患者18例（冠状动脉搭桥术10例，心脏瓣膜置换术8例），采用单纯持续封闭负压引流方式治疗胸骨裂开创面，3～10 d病房更换一次负压引流敷料，至创面完全愈合；回顾分析创面愈合情况、愈合时间、更换负压引流敷料次数、随访出院后创面情况。 结果 18例患者心脏术后胸骨裂开感染创面经持续封闭负压引流方式治疗21～88 d，更换负压引流敷料3～12次，创面均完全愈合，无死亡病例，随访2个月～2年，创面均无再次裂开、感染。 结论 封闭负压引流是心脏术后胸骨裂开感染创面理想治疗方式，安全有效，操作简单易行。

[关键词] 心脏手术；胸骨裂开；切口感染；负压引流

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0081-04

Clinical application of closed negative pressure drainage in sternal cleft after heart surgery

GUO Hailei ZHAO Guangju LU Caijiao LIU Yunfeng LING Xiangwei FENG Xiafei

Center for Burn Injury and Wounds， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of closed negative pressure drainage in the treatment of sternal cleft after heart surgery. Methods 18 patients with sternal cleft after heart surgery（10 patients undergoing coronary artery bypass grafting and 8 patients undergoing heart valve replacement） who were admitted to our hospital from May 2012 to May 2016 were selected. The simple method of continuous negative pressure drainage was given in the treatment of sternal cleft wound surface. The negative pressure drainage dressing was replaced once every 3-10 days in the wards， until the wound was completely healed； the wound healing condition， the time of wound healing， the number of times of negative pressure drainage dressing replacement and the wound surface after discharge were analyzed retrospectively. Results The infected wound surface of 18 patients with sternal cleft after heart surgery were given the continuous closed negative pressure drainage for 21-88 days. The negative pressure drainage dressing was replaced for 3-12 times. The wound was completely healed， without deaths. During the follow-up of 2 months to 2 years， the wound was not ruptured or infected. Conclusion Closed negative pressure drainage is an ideal treatment for wound infection of sternal cleft after heart surgery. It is safe， effective and easy to operate.

[Key words] Heart surgery； Sternal cleft； Incision infection； Negative pressure drainage

心胸外科術后如出现胸骨切口感染，尤其是累及纵隔的深部感染，显著影响患者生活质量，感染后病死率达10%～25%[1，2]，临床传统较多采用清创后胸大肌肌皮瓣、游离肌皮瓣等组织瓣移植修复创面[3]，但仍有部分创口感染反复发作。封闭负压引流（vacuum-assisted closure，VAC）技术，是近年兴起的伤口治疗前沿技术，其将负压、封闭、引流三个方面有机结合，通过封闭创面环境的持续负压引流，改善微循环，促进新鲜肉芽组织生长，及时清除感染代谢产物，加快组织修复，为创面的愈合和二期处理创造有利的条件[4]。封闭负压引流技术稍晚在胸外科得以应用，Obdeijn MC等[5]在1999年首先报道将VAC技术用于胸骨切开术后纵隔炎的治疗，临床效果满意。目前封闭负压引流技术是国外胸骨深部感染的一线治疗选择，其能有效保障胸廓稳定性，降低病死率，显著提高近远期生存率，或作为重建修复的桥梁手术，为二期肌瓣移植创造良好的“伤口床”[6，7]。而单纯采用VAC方式，无植皮或组织瓣转移修复心脏术后胸骨裂开创面的报道鲜见。2012年5月～2016年5月本院对18例患者心脏手术术后胸骨裂开创面采用单纯持续VAC方式治疗，创面均完全修复，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2016年5月本院收治的心脏手术后3～12 d出现前胸切口裂开的患者18例，其中男11例，女7例，年龄48～78岁；患者胸骨外露、裂开，胸骨后大量液体溢出，胸部CT均提示“胸骨裂开，胸骨后积液”；创面渗液培养：2例金黄色葡萄球菌，1例粪肠球菌，1例大肠埃希氏菌，1例鲍曼不动杆菌，1例白色念珠菌，其余创面细菌培养均为阴性；冠状动脉粥样硬化10例，心脏瓣膜疾病8例，7例患者合并糖尿病。

1.2方法

1.2.1 常规治疗 所有患者均予以抗感染、抗凝，营养支持，糖尿病患者控制血糖等常规处理，心肺功能不稳定患者在心脏重症监护室处理，稳定后转普通病房。

1.2.2 创面处理 所有创面处理方式均基本相同，首次创面处理在手术室进行，局部麻醉情况下予以胸骨裂开创面彻底清创，包括清除创口内坏死组织、肉眼可见丝线，胸骨创口内可探及外露的骨蜡，钢丝切割形成的小碎骨片；清创后创口覆盖负压引流敷料，采用多管垂直放置或单管、双管水平放置方式，薄膜封闭，持续负压引流，负压值30～50 kPa ；胸带外固定；每日进行引流管侧管生理盐水冲洗，以防堵管；根据负压引流效果及是否存在堵管情况，3～10 d病房更换负压引流敷料一次；创面引流液及近创面侧负压引流敷料定期病原菌培养。

1.2.3 随访 患者出院后随访2个月～2年，复查胸部CT。

1.3 观察指标

观察患者每日创口引流液量；封闭负压引流后患者体温和血白细胞数量变化；观察每次更换VAC敷料时创面肉芽生长、愈合情况；创面引流液及负压引流敷料细菌学培养情况；统计创面愈合时间；VAC敷料更换次数；创面完全愈合后胸部CT影像学表现。

2 结果

2.1 创面愈合情况

18例心脏术后胸骨裂开创面经持续封闭负压引流治疗后均完全修复。创面应用持续封闭负压引流1周内引流液每日在20～350 mL，1～2周间每日引流液在5～40 mL，2周后每日引流液在2～20 mL，每日引流液量呈逐渐减少趋势；创面封闭负压引流2～8 d白细胞降至正常范围，1～4 d体温降至37.3℃以内；每次更换VAC敷料见创面有新鲜肉芽组织生长，裂开创面不同程度缩窄；外露胸骨逐渐被新鲜肉芽组织覆盖；1例患者创面引流液细菌学培养与之前相同，其余创面引流液及VAC敷料细菌学培养均阴性；更换负压引流敷料3～12次，21～88 d后胸骨裂开创面均完全愈合。随访2个月～2年，无一例再次出现切口裂开、感染，复查胸部CT提示胸骨愈合良好，胸骨后无感染表现。

2.2 典型病例

男性患者，52岁，冠状动脉粥样硬化入院，既往有糖尿病病史5年，搭桥术后10 d出现前胸切口红肿，局部裂开，内有大量褐色稀薄脓性液溢出，胸骨外露，裂开，钢丝外露，CT提示“胸骨裂开，胸骨后积液，心包积液”，胸外科予以切口部分开放换药，每日渗出约300 mL暗褐色稀薄脓性液，血象高，体温波动37℃～38℃，渗液细菌培养阴性，予以“头孢曲松针”抗感染，创面、血象无显著改善；烧伤科会诊后予以手术室局麻下清创，术中见胸骨裂开，往复运动明显，大量褐色稀薄脓性液从胸骨后涌出，钢丝外露，切割胸骨形成较多小碎骨片，并见胸骨切口内较多细颗粒状骨蜡状物质，裂开切口内脂肪液化、坏死组织明显。术中清除外露丝线，碎骨片、骨蜡等异物，去除明显坏死软组织，稀碘伏、生理盐水反复冲洗后覆盖VAC敷料，胸骨裂开处采用多引流管、垂直放置引流方式，贴膜封闭，持续负压吸引。术后继续“头孢曲松”抗感染，营养心肌、抗凝等处理，术后2 d血象正常；引流管引流液逐渐减少，5 d后每日创面引流液小于30 mL，创面引流液细菌学培养阴性，1周后病房患者床头更换VAC敷料1次（无麻醉情况下患者疼痛耐受良好），引流管水平放置引流，更换3次VAC敷料后创面完全愈合，见图1。

3 讨论

临床上部分心脏手术术后出现胸骨正中切口感染、胸骨裂开、固定胸骨的钢丝外露、深及纵隔，形成很难自行愈合的创口，可引起迁延性胸骨骨髓炎、纵隔炎等。既往临床上对于术后胸骨裂开创口多采用局部换药，感染控制后行皮瓣或肌皮瓣转移修复创面，耗费大量时间和精力，仍有部分创面反复感染，难以愈合。封闭负压引流术是目前伤口治疗较为有效的处理方式，与传统引流方式比较 ，封闭负压引流具有较多优点[7-9]，如：（1）将传统的点状引流变为面状引流，保证引流效果；（2）由被动引流变为主动吸引，加快腔隙的闭合和感染创面的愈合进程；（3）引流物经泡沫材料的分隔和塑形后吸出，不容易堵塞引流管，保持引流的通畅；（4）避免死腔形成，负压使引流腔壁内陷，随着敷料的逐渐退出，腔壁紧密贴合，有效预防死腔形成；（5）透明的封闭薄膜便于观察傷口情况；（6）每5～7 d更换一次敷料，缓解患者换药恐惧心理，并可减少医生换药工作量。VAC技术目前广泛应用于急慢性创面，如溃疡、褥疮、手术后切口感染、急慢性骨髓炎、烧伤创面、坏死性筋膜炎等[10-12]。在心胸外科，有较多学者将负压引流技术用于胸骨深部感染、慢性脓胸、支气管胸膜瘘和食管吻合口漏、复杂胸壁伤口的治疗，效果满意，并显著缩短住院时间[13-15]。VAC在胸骨裂开感染创面的应用，多作为修复重建的桥梁手术，为二期肌瓣移植等手术修复创面创造良好的条件。而对于心脏术后胸骨裂开、胸骨深部感染创面单纯采用VAC治疗，伤口无组织瓣转移或植皮修复的报道尚不多见。

本研究患者心脏术后胸骨裂开创面在早期采用持续VAC治疗后1～4 d体温降至37.3℃以内，白细胞2～8 d降至正常范围，胸骨裂开深部创面渗液得以充分引流，引流液呈现逐渐减少趋势，提示VAC治疗胸骨裂开创面可以快速、有效控制深度感染，防止形成迁延性胸骨骨髓炎、纵隔炎，避免使创面复杂化。胸骨裂开更换3～12次VAC材料，无皮瓣或肌皮瓣转移情况下，21～88 d后胸骨裂开创面均完全愈合，随访2个月～2年伤口均无再次感染和裂开表现，提示持续VAC技术在修复胸骨裂开创面的临床效果显著，是胸骨裂开创面修复的一种简单、有效的临床治疗方法。

有较多学者对胸骨外露、裂开创面采用早期持续负压引流，待创口感染有效控制、“伤口床”准备良好时采用植皮、肌肉组织瓣转移的方式修复创面，临床效果满意[11]；但二次手术往往需全身麻醉下进行，需造成其他部位医源性再次损伤，部分患者难以接受，尤其对于危重患者往往难以耐受再次全身麻醉和手术创伤打击。本研究18例患者胸骨裂开创口局麻下清创后持续封闭负压引流，根据创口引流情况，定期在病房更换负压引流敷料，疼痛刺激轻，患者耐受性良好，接受度高，所有创口均愈合良好，临床效果满意。因此本文认为心脏术后前胸切口感染、裂开，胸骨外露创面大部分可通过单纯持续负压引流方式治愈，无需二次植皮或皮瓣转移修复，对于危重症患者耐受性良好，治疗方式患者接受度高。

胸骨裂开、感染创面本无皮肤缺损，因早期剧烈炎症反应，组织肿胀，碎骨片、线结等异物存在，裂开胸骨随胸廓呼吸往复运动等不利因素导致其无法愈合。本研究患者胸骨裂开、感染创面通过单纯持续封闭负压引流治疗后完全愈合，疗效显著，机制可能为[7，16-20]：（1）心脏术后胸骨裂开创面早期即进行清创，持续VAC干预治疗，充分引流创面渗液和清除感染源，减轻创周组织水肿，相对闭合创面，防止创面污染和继发性感染，避免了失控性炎症反应和创面复杂化；（2）创面持续负压引流能有效保障胸廓稳定性，限制胸廓的过度往复运动，促进裂开胸骨之间粘连愈合。（3）负压产生的组织内外压力差可以促进创伤血流灌注；创周组织压力下降，血管通透压升高，微血管扩张，闭塞的毛细血管床重新开放，从而增加创面血流量，改善创面血液微循环；（4）肉芽形成是伤口二期愈合的决定因素，持续负压状态下促进肉芽组织生长，使裂开胸骨间和胸骨外有肉芽组织生长覆盖，为周围上皮爬行提供良好“伤口床”；（5）负压可使创面周围皮肤软组织向中心靠拢，缩窄创口宽度，诱导创口组织中愈合基因和修复信号的表达，刺激多种生长因子的增殖和释放，促进创口周围上皮细胞分化向中间爬行封闭创面。

值得注意的是早期胸骨裂开处大量粘稠脓性分泌物渗出易造成负压引流敷料阻塞、引流不畅而影响引流效果。本研究8例患者创面首次VAC引流敷料采用单引流管或双引流管水平放置方式，均在3～5 d内出现因引流不畅提前更换VAC敷料；而本研究10例患者首次采用多引流管垂直放置引流（图1D），均未出现因脓液堵塞提早更换VAC敷料，7 d内均引流良好；因此根据临床观察本文建议胸骨裂开伤口早期渗出量大时采用多管垂直放置，引流效果更好，可减少堵管，避免非计划性更换负压引流敷料。因观察临床样本量偏小，统计可能存在偏倚，所以胸骨裂開创面早期采用多引流管垂直放置引流方式治疗是否显著优于引流管水平放置，需临床积累大量病例进一步观察。创面渗出显著减少后建议改用引流管水平放置引流（图1F），利于周围组织在负压作用下向创口中心靠拢、缩小伤口，防止VAC敷料因占位影响伤口愈合。

综上所述，对于心脏术后胸骨裂开感染创面，可采用持续封闭负压引流方式修复，该方法操作简单，安全易行，危重症患者耐受性良好，且临床治疗效果十分满意，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-09-04）