不同内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

白哲

[摘要] 目的 比较不同内固定方法在老年股骨粗隆间骨折治疗中的临床效果。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年10月我院治疗的70例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，按照治疗方法分为观察组和对照组，每组35例，观察组采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA），对照组采用动力髋加压螺钉（DHS），比较两组的手术时间、住院时间、骨折愈合时间，术中出血量及优良率。 结果 观察组的手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后髋关节Harris评分、优良率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 老年股骨粗隆间骨折患者无论采用DHS还是PFNA治疗，术后患者髋关节功能恢复情况较好，但与DHS比较，PFNA能减少术中出血量，缩短住院时间及骨折愈合时间，优势更明显。

[关键词] 老年股骨粗隆间骨折；不同内固定方法；PFNA；DHS

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0061-03

Comparison of intertrochanteric fractures in the elderly in treatment of different internal fixation methods

BAI Zhe

Department of Pelvic and Acetabular Surgery，Shenyang Orthopedics Hospital，Shenyang 110014，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric fractures of the elderly. Methods The clinical data of 70 elderly femur intertrochanteric fractures were analyzed retrospectively， all the patients were selected from January 2014 to October 2015 in our hospital. The patients were divided into two groups according to the treatment methods， the observation group and the control group，there were 35 cases in each group. The observation group was treated with PFNA， the control group was treated with DHS， the time of operation， hospital stays， fracture healing time， intraoperative blood loss and excellent rate of two groups were compared. Results The operative time， hospital stays and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of blood loss in the observation group was less than that in the control group，there was significant difference（P<0.05）. There were no significant differences in the Harris score of the hip joint， excellent rate between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion The functional recovery of hip joint is better in patients with intertrochanteric fracture of femur treated with DHS or PFNA. Compared with DHS， PFNA can reduce the amount of blood loss， shorten hospital stays and fracture healing time. The advantage is more obvious.

[Key words] Intertrochanteric fractures in the elderly； Different internal fixation methods； PFNA； DHS

股骨粗隆間骨折是临床常见病之一，老年人由于机体功能逐渐衰退，发病率相对较高。股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折[1]。近年来，随着我国逐渐步入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折的发生率有增高的趋势，导致股骨粗隆间骨折发生的原因较多，如骨质疏松、发生跌倒或冲击伤等，患者骨折后大粗隆部位往往存在肿胀、疼痛等症状，严重者甚至影响正常行走，出现内收畸形，对患者的生活质量造成严重的影响[2，3]。内固定为股骨粗隆间骨折治疗的传统方法，2014年1月～2015年10月我院共收治老年股骨粗隆间骨折患者70例，分别采用动力髋加压螺钉（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手术内固定治疗，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月～2015年10月我院治疗的70老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，入选标准：经CT和X线片检查确诊为股骨粗隆间骨折，年龄≥60岁，临床资料完整。排除标准：年龄<60岁患者，临床资料不完整，术前病情不稳定患者，经评估不能耐受手术的患者。受伤至入院时间4～15 h，按照治疗方法分为观察组和对照组，每组35例，观察组男17例，女18例，年龄60～81岁，平均年龄（73.6±8.5）岁，骨折原因：摔伤21例，交通伤12例，其他损伤导致2例，按Evans分类标准[4]：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型22例，Ⅳ型6例；左侧15例，右侧20例。对照组男16例，女19例，年龄60～80岁，平均（72.9±7.8）岁，骨折原因：摔伤19例，交通伤13例，其他损伤导致3例，按Evans分类标准：Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型19例，Ⅳ型7例；左侧14例，右侧21例，两组患者的性别、年龄、骨折原因、Evans分类等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本次入选患者均知情同意并签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会批准。

1.2方法

观察组应用PFNA，硬膜外麻醉，患者在牵引手术床上保持仰卧位，患肢中立位牵引复位。于股骨大转子上方向远端作一长度约为5 cm 的纵形切口，进针点为大粗隆顶点稍偏外侧，在C型臂下将髓腔导针插入，开孔扩髓后，将PFNA主钉沿着导针置入到股骨髓腔内，将导针拔掉。经皮作小切口，将侧方瞄准器安装后，定位钻入螺旋刀片导针，沿着导针将螺旋刀片打入并顺时针旋转，螺旋刀片锁定后，对螺旋刀片的长度进行测量，股骨外侧皮质扩孔，沿导针将螺旋刀片敲入股骨头内，将螺帽拧紧，锁定螺钉，将主钉近端尾帽安装好后，切口关闭[5]。对照组应用DHS，采用的麻醉方法、体位及复位与观察组相同，经股骨大粗隆纵形切开，将骨膜适当剥离后，在C臂机观察下分别于股骨头部位置、股骨粗隆部位置各钻入1枚导针，选择适当长度的螺钉和钢板拧入固定，如固定无误后，对伤口进行充分清洗，并将切口逐层关闭。

1.3观察指标

比较两组的手术时间、住院时间、骨折愈合时间，术中出血量。疗效评价标准采用Harris评分标准，内容包括疼痛、生活能力、行走能力、关节畸形与活动度，其相应的分数分别为0～44分，0～14分，0～33分，0～9分，根据得分将疗效分为优、良、可、差四个等级，优：得分≥90分，良：得分介于75～89分之间者，可：得分介于65～74分之间者，差：得分<65分。优良率=（优+良）/总例数×100%[6]。骨折愈合标准：局部无压痛感、叩击痛；局部无异常情况；X线片显示在骨折处有连续性骨痂生长；不用拄拐可连续走3 min[7]。

1.4 统计学方法

數据使用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，方差齐用t检验，方差不齐用校正t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及住院时间、骨折愈合时间比较

观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组优良率比较

对照组术后髋关节Harris评分为（83.9±6.3）分，观察组为（87.5±6.8）分，两组术后髋关节Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组的优良率为88.58%，观察组的优良率为77.14%，观察组的优良率与对照组比较稍高，经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

股骨粗隆间骨折是常见的骨折类型之一，60岁以上的老年人发生率较高，女性发生率更高，老年股骨粗隆间骨折在髋部骨折中所占比例高达35.7%[8]。低能量损伤为骨折的主要原因，最为常见的为生活中的摔倒，而老年股骨粗隆间骨折患者均存在不同程度的骨质疏松，且多伴有老年性疾病，如心肺疾病、高血压，糖尿病，慢性支气管炎等，有较高的致残率及死亡率，增加了治疗的难度，因此，目前多主张早期手术以使患者的生活质量提高[9，10]。股骨粗隆间骨折患者会因为大小便问题及疼痛而感到极大的痛苦，而内固定对患者造成的创伤较小，为临床治疗股骨粗隆间骨折的常用治疗方法，能使患者早期活动患肢，减少因护理不便带来的困难，使患者的痛苦减少，卧床时间缩短，降低各种并发症的发生率，最大限度的确保患者功能恢复，以达到使患者生活质量提高的目的[11，12]。

目前手术治疗股骨粗隆间骨折常用的内固定物可以分为髓外固定和髓内固定，麦氏鹅头钉、DHS为髓外固定，PFNA、PHN、Gamma钉为髓内固定。老年股骨粗隆间骨折骨折碎块小，由于患者年龄较大，存在明显的骨质疏松情况，因此，治疗时需较高的内固定稳定性。PFNA是AO在PFN基础之上研制出的新一代的髓内固定系统，螺旋刀片相对螺钉而言，对股骨颈内骨质的破坏和骨的移除较少，近端螺旋刀片打入后，可使较疏松的松质骨变得更加结实密集，牢固可靠，使局部骨量得到最大限度的保存，对骨质疏松患者更为适用[13，14]。从内固定生物力学的角度来讲，螺旋刀片和螺钉相比与骨质的接触面积更大，股骨近端髓内钉中心位髓内固定所承受的应力与髓外固定比较更大，相同的应力，与髓外固定比较，变形量更小，获得更好的抗旋转和支撑效果，使内固定断裂的可能性显著降低，为骨折端提供更大的稳定性，能缩短患者的病程，可在术后早期下地负重行走，进行功能锻炼，降低关节僵硬、褥疮、肺部感染等由于患肢固定时间过长或卧床时间过长导致的并发症发生率[15，16]。

本次研究中共70例老年股骨粗隆间骨折患者，结果显示，观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间与对照组比较更短，术中出血量与对照组比较更少，两组差异有统计学意义（P<0.05），说明PFNA术中出血量更少，能缩短手术时间、住院时间，患者可快速康复，减轻患者的痛苦。两组术后髋关节Harris评分、优良率经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），说明老年股骨粗隆间骨折患者无论是采用DHS治疗，还是PFNA治疗均可收到较好的治疗效果。陈昭心等[17]收集160例老年股骨粗隆间骨折患者进行分析，对其分组后分别使用PFNA和DHS进行治疗，结果表明，PFNA组的优良率高于DHS组，手术时间、骨折愈合时间、手术出血量、并发症发生率等均优于DHS组，且差异有统计学意义（P<0.05），PFNA组、DHS组术后髋关节功能Harris评分均有显著上升，但两组在不同时间点的髋关节功能Harris评分比较相近，两组差异无统计学意义（P>0.05）。因此，认为PFNA内固定与DHS比较更具有优势，对患者造成的创伤较小，能有效降低术后并发症发生率，与本次研究结果具有一致性。本文认为PFNA内固定需注意以下几点：入院后和术前应在C臂辅助下，使患者的骨折复位尽可能的满意，从而在术中使创伤减小，手术时间缩短；术前应充分准备，对股骨中上段X线片进行对比，对骨髓腔的大小有清楚的了解，有利于选择合适的主钉；由于骨质疏松为老年股骨粗隆间骨折患者的常见伴随情况，扩髓常使骨折线分离，因此，应维持力线[18]。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者无论采用DHS还是PFNA治疗，均可收到显著的临床效果，术后髋关节功能恢復情况较好，但是与DHS比较，PFNA能减少术中出血量，住院时间及骨折愈合时间均较短，优势更明显，如果在条件允许的情况下，建议老年股骨粗隆间骨折患者使用PFNA治疗，更有利于减轻患者的痛苦，提高生活质量。

[参考文献]

[1] 李改平，李海洋，李秋红. DHS与LCP治疗股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中国实用医药，2012，7（19）：112-113.

[2] 肖学军，张光明，邝炯祥，等. PFN治疗股骨粗隆间骨折[J].河北医药，2011，33（14）：2112-2113.

[3] 马斌，杜勇，张光春.PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效对比研究[J].中国医学创新，2013，10（31）：38-39.

[4] 钟威，窦庆寅，杨睿，等. DHS治疗股骨粗隆间骨折失败的原因分析[J]. 岭南现代临床外科，2010，10（4）：287-289.

[5] 塔吾兰·沙哈巴. DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效研究[J]. 包头医学院学报，2015， 31（8）：42-43.

[6] 翁天才，曾文磊，熊昌盛，等. PFNA内固定对老年股骨粗隆间骨折功能恢复的意义[J]. 中国医药导刊，2015，7（3）：258-259.

[7] 安成涛，安成功，刘建春. DHS、ALP和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折临床研究[J]. 临床医药文献电子杂志，2014，1（5）：13，22.

[8] 杨革军，金正春，李绍标，等. LCP钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床应用[J]. 中国医学创新，2011，8（7）：163-164.

[9] 洒海涛，李瑞云. 人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J]. 华北煤炭医学院学报，2008，10（6）：796-797.

[10] 张树志，俞广，李宇俊，等. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的效果[J]. 中国医药指南，2010， 8（16）：83-84.

[11] 吴大斌. 创新型PFNA-Ⅱ治疗老年股骨粗隆间骨25例疗效观察[J]. 现代医药卫生，2012，28（1）：67-68.

[12] 张波，简灵，陈明贵，等. PFNA和DHS治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床对照研究[J]. 现代生物医学进展，2012，12（34）：6726-6729.

[13] 严纯. 股骨粗隆间骨折PFNA内固定联合唑来膦酸治疗效果观察[J]. 吉林医学，2014，35（19）：4338-4339.

[14] 陈源. DHS、PFNA、锁定加压钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2772-2774.

[15] 黄兴锐，徐浩，蒋元斌，等. PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2016，31（2）：184-185.

[16] 杜国聪，李启中，杨朝华，等. DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效、预后及安全性比较[J]. 中国医学创新，2016，13（5）：30-34.

[17] 陈昭心，梁伟，潘李德. PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国现代医生，2014，52（12）：17-19.

[18] 史晓鹏，王志荣，陈勇，等. PFNA和DHS治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 生物骨科材料与临床研究，2011，8（6）：40-42，45.

（收稿日期：2016-09-04）