旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折中固定与不固定腓骨骨折对下胫腓关节损伤的疗效分析

2017-06-01丁爱军钟文

中国现代医生 2016年34期

丁爱军　钟文

[摘要] 目的观察旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者腓骨骨折的内固定与否对下胫腓关节损伤的意义。方法选择我院80例旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者为研究对象，分为观察组和对照组，在手术复位后观察组患者进行钢板内固定，对照组患者不加钢板。观察比较两组患者的术中出血量、愈合时间、AOFAS评分、疗效以及对下胫腓关节损伤的影响和并发症。结果观察组患者手术中出血量显著多于对照组（P<0.05），两组愈合时间、AOFAS评分、疗效、下胫腓间隙（TBCS）、下胫腓重叠距离（TBOL）、并发症发生率比较均无显著性差异（P>0.05）。结论在旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的患者中腓骨骨折内固定与否对下胫腓关节损伤的意义不大。

[关键词] 旋前外旋型；踝关节骨折；固定；下胫腓关节损伤

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）34-0058-03

The effect of fixed and non-fixed fibular fractures on lower tibiofibular joint injuries in pronation-external rotation type IV ankle fracture

DING Aijun ZHONG Wen

Yichun Second People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun 336000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of internal fixed and non-fixed fibular fractures of fibular fracture on the injury of the tibiofibular joint in patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture. Methods 80 patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture were enrolled as study subjects and divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with steel plate internal fixation after surgery reposition， while patients in the control group were not treated with steel plate. The intraoperative blood loss， healing time， AOFAS scores， curative effects on lower tibiofibular joint injury and complication were compared. Results The bleeding volume in the observation group was significantly more than that in the control group（P<0.05）. There were no significant differences in healing time， AOFAS score， efficacy， TBCS， TBOL and complication rates between the two groups（P>0.05）. Conclusion In patients with pronation-external rotation type Ⅳ ankle fracture， whether the fibular fracture was internally fixed or not is of little significance for the injury of the tibiofibular joint.

[Key words] Pronation-external rotation； Ankle fracture； Fixation； Lower tibiofibular joint injury

踝關节是重要的负重关节，踝关节骨折主要是由于间接突然巨大的冲击力造成，如常见的内翻、外翻和外旋等[1]。Lauge-Hansen分类根据造成骨折的外力作用大小和方向以及受伤时的用力位置不同分为Ⅰ～Ⅳ度，能充分反映患者受伤时的足部姿势、暴力的方向及韧带的损伤等[2，3]。其中Ⅳ度损伤最为严重，一般伴随着下胫腓韧带复合体发生损伤，临床如果不及时恰当地处理，可能影响踝关节的运动功能，产生严重的功能障碍[4]。本研究旨在探讨旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折中固定与不固定腓骨骨折对下胫腓损伤的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院骨科2014年1月～2016年1月期间就诊的80例踝关节骨折患者为研究对象，所有患者的Lauge-Hansen分类均为旋前外旋型Ⅳ度，AO分型为C型。患者根据入院时间的先后编号，单号为对照组，双号为观察组，每组40例。观察组男28例，女12例，年龄17～59岁，平均（31.6±13.5）岁；其中车祸致伤18例，剧烈运动扭伤13例，高空跌落致伤9例；就诊时间距受伤4 h～5 d。对照组男24例，女16例，年龄19～61岁，平均（33.9±12.4）岁；其中车祸致伤21例，剧烈运动扭伤11例，高空跌落致伤8例；就诊时间距受伤1 h～5 d。在手术前分别采用X线和CT检测对患者的踝关节进行检查，确认伤势，并对患者踝关节的肿胀进行冷敷。两组患者的年龄、性别和骨折症状比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且获得患者知情同意。

1.2治疗方法

所有患者手术过程中均行腰部麻醉或连续硬膜外麻醉，同时使用气囊止血带并调节合适气压，加强手术过程中的止血效果[5]。对于开放性的骨折患者，先对伤口进行彻底地清创，然后根据每例患者创口的位置和具体的走向决定手术切口的去向和入路。对于闭合性骨折的患者，采取的手术顺序依次为：先整复腓骨（外踝），然后整复内踝，接着是下胫腓的联合以及后踝；根据患者具体情况，外侧以腓骨的前缘或者后外侧作为切口，围绕骨折中心先切开5～10 cm的切口，然后逐层切开肌肉筋膜，使骨折处充分暴露，过程中避免损伤神经，同时检查下胫腓骨联合韧带的受损程度，然后对外踝和腓骨进行复位并固定；内侧手术切开使用标准的内踝切口，避免对大隐静脉造成损伤，然后复位、固定；对于部分三角韧带受损的患者先进行内侧切口，使三角韧带充分暴露然后进行缝合修复，等到骨折复位后固定再进行打结。

在固定方式上，对照组患者腓骨骨折均采用钢板进行内固定，下胫腓骨关节处在钢板上予以螺钉固定；观察组患者腓骨骨折均不予钢板内固定，下胫腓骨关节处予以两枚螺钉固定。整个手术过程中特别注意对神经、韧带、肌腱以及血管进行保护，并且尽量减少骨膜的剥离。手术结束后抬高患者患肢，第2天后开始尝试侧足和踝关节屈伸功能锻炼，2周后进行拆线，并进行X线复查，所有患者6周内不进行负重锻炼，6周后开始部分负重锻炼，术后12周左右小切口去除下胫腓关节处的固定螺钉，取出螺钉后开始完全负重训练。术后进行回访5～14个月，平均（9.5±3.6）个月。

1.3 疗效判定标准

对患者进行X线影像检查，记录骨折愈合时间、完全负重开始时间以及术后和末次回访两组患者的下胫腓间隙以及下胫腓重叠距离。疗效分为显效、有效和无效三种，分别如下：显效：患者内踝和外踝均没有移位和成角出现；有效：患者内外踝出现位移，但在2～5 mm范围内，发生较轻微的成角现象；无效：患者内外踝发生位移，并且位移>5 mm，发生比较严重的成角；有效率=（显效+有效）/总例数×100%。对所有患者进行AOFAS踝-后足评分[6，7]，90～100分为优，75～89分为良好，50～74分为一般，<50分为差，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术及恢复情况比较

X线片影像显示所有患者在术后14周左右均已完全愈合，观察组患者手术中的出血量显著多于对照组（P<0.05），两组愈合时间、开始完全负重时间和AOFAS评分结果无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者下胫腓间隙、下胫腓重叠距离、并发症发生率比较

两组患者在术后及末次回访时下胫腓间隙（TBCS）和下胫腓重叠距离（TBOL）无显著差异（P>0.05）。随访过程中未发生感染、皮肤坏死等不良反应，未发生内固定物松弛、粘连现象，对照组2例发生关节炎，观察组3例关节炎，两组并发症发生率比较无显著差异（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后疗效比较

两组患者的疗效有效率均在85.0%及以上，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

踝关节是人體位置最低的关节，在人体中负责承重和运动功能，要保证正常的关节功能，必须要保持关节面的压力均匀，旋前外旋型骨折是足部处于旋前位置时受到极大的外旋力量[8]，导致关节损伤，分为四度，分别为Ⅰ度：三角韧带发生断裂，内踝骨骨折；Ⅱ度：进一步发现下胫腓的韧带撕裂；Ⅲ度：腓骨发生螺旋形骨折；Ⅳ度：下胫腓后侧韧带复合体撕裂伴随后踝骨折[9]。旋前外旋型Ⅳ度骨折是踝关节最严重的骨折、治疗最为困难和复杂的踝关节骨折，如果治疗不及时或不恰当可能造成终生运动障碍，严重影响日常生活[10]。对于这种骨折的治疗，时机非常重要，临床上治疗方法通常是在关节内复位后再进行固定，固定的顺序尤为重要[11]。

发生该种骨折后通常会肿胀严重，产生水泡，最佳的手术时间是骨折4～8 h内，即在还没有发生水泡和水肿之前，如果错过最佳治疗时机，则应先进行消肿，再进行三踝骨折固定[12]。根据腓骨的解剖复位和保持完整性的理念，固定的顺序通常为先进行腓骨的复位，然后对后踝和内踝进行复位[13]。如果发生内侧的三角韧带撕裂或有粉碎性碎骨嵌入关节，则应先使关节暴露，对内侧进行处理[14]，但具体的固定顺序应该按患者的实际情况调整。旋前外旋型Ⅳ度骨折处理还有一个关键是对下胫腓联合损伤的治疗，其中是否需要固定是临床上经常讨论的问题，通常认为只要内外脚踝能够正确复位并固定，不需要再进行下胫腓联合固定[15]，一般采用Cotton 试验检测下胫腓联合是否稳定。但对是否固定尚存一定争议，有学者认为是否对下胫腓联合进行固定取决于内侧损伤能否复位[16]，也有报道指出下胫腓联合是否稳定为是否需要固定的决定性因素[17-19]。有文献通过Cotton试验对下胫腓联合的稳定性进行测试，发现80%以上是稳定的[20]。

本文对骨折复位后腓骨是否采用钢板固定在患者术后的恢复和下胫腓关节损伤中的影响进行探讨，结果发现在旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的患者中腓骨骨折的内固定与否对下胫腓关节损伤的意义不大，两组患者在术后愈合、评分、疗效、下胫腓间隙、下胫腓重叠距离、并发症无显著差异，不加钢板固定在手术过程中出血量更少，提升医院的服务水平，扩大医院的社会影响，提高患者的满意度，取得良好的社会经济效益。

[参考文献]

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