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快速流程模式在妇科腹腔镜手术中的价值分析

2017-06-01周淑艳姚漫漫胡丽丽

河北医药 2017年10期
关键词:妇科流程腹腔镜

周淑艳 姚漫漫 胡丽丽

·护理研究·

快速流程模式在妇科腹腔镜手术中的价值分析

周淑艳 姚漫漫 胡丽丽

目的 探讨快速流程模式在妇科腹腔镜手术中的应用价值。方法 选择2016年1至12月在石家庄市第二医院85例行妇科腹腔镜手术的患者。将符合病例筛选标准的45例腹腔镜术后患者采用数学标记,利用随机数字表将其分成对照组(n=43)与观察组(n=42)。观察组采用快速流程医疗模式,对照组采用常规医疗模式。统计2组患者手术中麻醉持续时间、手术持续时间,监测2组患者手术后肩关节、上腹部、耻骨上疼痛评分,记录两组患者术后呕吐情况、首次排气排便时间和并发症发生情况。结果 观察组和对照组出现疼痛时间差异无统计学意义(P>0.064),疼痛消失时间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者首次肛门排气时间明显早于对照组,平均住院时间也比对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者在术后发生呕吐的几率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后肺部感染率低于对照组,盆腔和切口感染率略高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,观察组患者手术后尿路感染率明显降低,组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 随着快速流程模式与腹腔镜手术的两相结合,尤其显示了其在妇科手术中的优势,特别是在我国当前医疗资源严重不足的环境下,快速流程模式的重要性更加显著。

腹腔镜手术;妇科;快速流程;应用价值

腹腔镜手术在临床的实际应用已进行多年,近年来,该手术方法凭借其创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效好等优点迅速推广发展,尤其对于当下快节奏的社会生活,大部分患者希望术后能尽快康复,并对手术所留手术疤痕有较高的要求,而日趋成熟的腹腔镜手术技术正好包括了这些优点,所以近年腹腔镜在外科临床领域得到了广泛的使用,尤其在妇科和普外科的应用率上升明显[1]。妇科腹腔镜手术已成为治疗妇科良性疾病的主要方法,因为它是一个侵入性较小的程序,可以帮助缩短住院时间。快速流程模式是近些年发展起来的一种能减少患者手术应激症状、手术后并发症的综合医护管理措施[2]。在妇科腹腔镜手术中应用快速流程模式,进一步减少手术对患者造成的创伤,改良围手术期的治疗措施,并且促进患者的手术后康复进程。因此,本文设计为一个随机双盲对照试验,以分析快速流程在妇科腹腔镜手术中的价值。综合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1至12月在石家庄市第二医院85例行妇科腹腔镜手术的患者。将符合病例筛选标准的45例腹腔镜术后患者采用数学标记,利用随机数字表将其分成对照组(n=43)与观察组(n=42)。2组研究对象在临床诊断、年龄、BMI、气腹压力、手术时间等方面进行比较差距无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较表 例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①有明确的临床诊断;②具有明确的腹腔镜手术指征;③年龄18~68周岁;④心功能正常;⑤术前肺功能及血气功能检查均在正常范围;⑥体重指数(BMI)≤25 kg/m2;⑦生命体征平稳,波动不超过其自身基础数据的20%;⑧妇科良性疾病,无心、肺、脑血管疾病及颈肩部疾病;⑨同意参加本研究,无精神及神志障碍,并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①有腔镜手术禁忌症的患者;②合并有严重心肺疾病者;③肝肾功能异常者;④肥胖患者(BMI>25 kg/m2);⑤生命体征波动超过基础数据的20%;⑥妇科恶性肿瘤及术中各种原因转开腹手术;⑦不愿配合本研究者。

1.3 手术 腹腔镜手术均在静脉麻醉+腰麻或是静脉麻醉+腰硬联合阻滞的麻醉方法下进行腹腔镜手术。术前准备均相同:患者取卧位,消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾,插入双腔导尿管。在脐部穿刺注入二氧化碳气体建立气腹后,置入腹腔镜,在下腹两侧分别放入穿刺套管,经套管放入手术器械开始手术。2组腹腔镜手术过程参考文献[3]。所有的操作都是由一位经验丰富的妇科医生来实行。观察组采用快速流程医疗模式,对照组采用常规医疗模式。

1.4 快速流程干预[2,4,5]

1.4.1 心理准备:自患者入院开始,责任护士与患者建立可信度良好的护患关系,术前给予患者心理安慰和疏导,讲解手术的麻醉方法、腹腔镜手术方法,让患者了解手术计划、术前的注意事项和手术后的康复进程。让患者和其家属对手术有客观、全面的认识,充分了解手术后所达治疗效果。同时,通过充分地沟通,尽可能消除患者的忧虑,提高其对手术的依从性,更好地配合手术。

1.4.2 缩短术前禁食时间:长时间的禁食水患者有可能出现一定程度的脱水、低血糖,甚至电解质紊乱,术中和术后需增加补液量。有国外报道,患者通常在术前6 h仍可食用固体食物,术前2 h仍可饮用200~400 ml碳水化合物类饮料[6]。本研究选用术前8 h禁食, 3 h禁饮;手术3 h前可允许患者饮用水或无渣果汁饮料150~300 ml,此种方法可缓解患者术前的饥饿、口渴和忧虑情绪,提高患者舒适度,且降低术后胰岛素抵抗[7]。

1.4.3 术前胃肠道准备:为了避免手术中对肠管造成损伤,要确保手术时肠管已排空,除外让患者禁食水,还需要采取灌肠和口服缓泻剂的方法。机械性灌肠会给患者造成相当程度的不适,因此,本研究选择较为温和的口服缓泻剂方式,若效果不理想,可在手术日晨清洁灌肠一次。

1.4.4 术后早进食、早活动、早拔管:不待患者排气排便即可进食,麻醉完全清醒后,如无恶心呕吐,可少量多次饮水或用促进胃肠蠕动的药物;6 h后可进流食,并以流食、半流食、软食逐渐过渡,排气后恢复正常饮食。全麻清醒后即可自动体位,协助患者床上活动,给予按摩下肢,并强制早下床活动。术后6 h拔除尿管。常规放置腹腔引流管,术后24 h内,如无明显渗血渗液则拔除。

1.4.5 限制输液量:术后每天输液量在1 500 ml左右,输液时间不多于3 d,并执行宁少勿多的原则。

1.4.6 积极应对术后并发症:恶心呕吐、腹胀、肩背部和切口部位疼痛是腹腔镜术后常见并发症,术后针对发生情况,给予吸氧、自控镇痛、改变体位等措施,必要时可给予口服药物。

1.5 对照组 对照组患者常规术前8 h禁食水,严格肠道准备,清洁灌肠;手术6 h后才能进全流质食物,下床活动时间和拔管时间常规进行,输液量≥2 500 ml,恢复常规饮食后逐渐减少,且输液时间>3 d。

1.6 评价方法 评估员是训练有素的护理人员,评估使用视觉模拟量表[4]记录2组患者在6、24、48、72 h疼痛水平。0表示无痛,10代表最痛,患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分,无疼痛;3分以下,有轻微的疼痛,患者能忍受;4~6分:患者疼痛并影响睡眠,上能忍受,应给与临床处置;7~10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍。

1.7 观察指标 统计2组患者手术中麻醉持续时间、手术持续时间,监测2组患者手术后肩关节、上腹部、耻骨上疼痛评分,记录2组患者术后呕吐情况、首次排气排便时间和并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组肩关节、上腹部、耻骨上疼痛出现和消失时间的比较 分别记录2组患者在6h、24h、48h、72h疼痛水平,结果显示观察组和对照组出现疼痛时间差异无统计学意义(P>0.05),疼痛消失时间差异有统计学意义(P<0.05),观察明显比对照组疼痛消失提前大约20h。见表2。

组别出现时间消失时间对照组(n=43)14.08±8.1567.22±13.42观察组(n=42)7.99±6.8636.93±17.35P值0.0640.0071

2.2 2组肛门排气时间和住院时间比较 观察组患者首次肛门排气时间明显早于对照组,平均住院时间也比对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别肛门排气时间(h)住院时间(d)观察组(n=42)14.69±6.323.96±1.58对照组(n=43)26.57±5.926.48±1.98P值0.0110.020

2.3 2组患者手术后并发症和恢复情况比较 观察组患者术后呕吐的发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后肺部感染率低于对照组,盆腔和切口感染率略高于对照组,但组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,观察组患者手术后尿路感染率明显降低,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术后并发症和恢复情况比较 例(%)

3 讨论

随着腹腔镜及其配备器械的不断发展完善,加之腹腔镜手术创伤小、无需剖腹等特点,很快地被医生及患者双方面均乐于接受[1-3]。腹腔镜手术所带来的临床和社会价值,使妇科手术所能涉及的范围越来越大,现在大多数妇科手术均已能在腹腔镜下完成[8,9]。

与传统开腹手术相比较,腹腔镜手术有其很多独特的优越性,主要包括手术疤痕小、对患者损伤小、术中出血少、术后肠道功能易于恢复及康复时间短等特点。腹腔镜手术大大减少了开腹手术给患者带来的躯体和精神上的创伤,已逐渐成为微创外科的主要施行手术[5,10,11]。当前,对于腹腔镜手术特有的优点不可否认,但其随之带来的围手术期并发症亦不能被忽略。

快速流程是在患者围手术期的病理生理变化的基础上所采取的有针对性的一系列手术前、中、后综合干预措施。这些措施均是在已有且临床成熟的理论基础上,集中各种循证医学已经证实稳妥有效的方法,改良后所采取的各种措施,主要目的是减少患者手术中的所受创伤,减少患者手术前、中、后的机体应激反应,促进患者手术后康复进程。相关研究表明,快速流程能明显缩短住院时间,提高治疗的效果和效率,并减少手术后并发症发生率[12,13]。临床实践表明,快速流程的应用可明显缩短患者的住院时间,加快患者术后康复速度,减轻患者恐惧紧张的心情和围手术期的应激反应,减少手术后并发症的发生概率,使患者身心的舒适度、愉悦度增加,从而减轻患者的医疗费用负担,并且有利于医疗资源的整体优化[14,15]。

本研究发现,观察明显比对照组疼痛消失提前大约20h。观察组患者疼痛消失时间、首次肛门排气时间明显早于对照组,平均住院时间也比对照组明显缩短,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后呕吐、尿路感染的发生率明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

快速流程模式是基于已有临床理论,改良的术前准备方法,以减少手术带来的应激反应,通过让患者早期下床活动,早期进饮进食,早期拔除尿管,限制所输液体量,积极控制手术后并发症等多方面的综合干预措施,通过麻醉、手术、康复加护理等多学科的共同配合协作,同时,鼓励患者及其家属也积极参与配合,从而有效地提升患者术后的康复速度,改善患者术后的生活质量,缩短住院时间,降低医疗费用,减少术后并发症,让患者及早回归正常的生活。 随着快速流程模式与腹腔镜手术的两相结合,尤其显示了其在妇科手术中的优势,特别是在我国当前医疗资源严重不足的环境下,快速流程模式的重要性更加显著。

1 钟树林.妇科腹腔镜手术临床应用价值及相关并发症分析.汕头大学,2011.

2 梁志清,吕小慧,吕东昊,等.快速流程与妇科微创手术.实用妇产科杂志,2011,27:90-92.

3 李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学.第1版.北京:人民卫生出版社,2007.67-90.

4 李卡,胡艳杰,汪晓东,等.医护一体模式下实施快速流程方案对护理工作环境的影响.中华护理杂志,2015,50:141-144.

5 胡丽娜,刘志洪,吕东昊.快速流程在妇科疾病诊治中的应用.实用妇产科杂志,2011,27:83-84.

6FearonKC,LjungqvistO,VonMeyenfeldtM,etal.Enhancedrecoveryaftersurgery:aconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.ClinNutr,2005,24:466.

7 徐铭军,刘巧.快速流程在术前的应用.实用妇产科杂志,2011,27:85-86.

8 路明.腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤老年患者中的可行性及安全性.中华临床医师杂志:电子版,2016,10:152-153.

9YeJ,WangH,ChenYB,etal.MED12mutationinpatientswithhysteromyoma.OncolLett,2015,9:2771-2774.

10 李莉,蒋家斌,方仁杰,等.妇科急症实施腹腔镜手术在快速流程模式中的应用分析.安徽医学,2013,34:1136-1138.

11 宋晓霞,杨秋娟.腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用.中国现代医生,2016,54:43-45.

12WindJ,PolleSW,FungPH,etal.Systermaticreviewofenhancedrecoveryprogrammesincolincsurgery.BrJSurg,2006,93:800-809.

13CharoenkwanK,KietpeerakoolC.Retroperitonealdrainageversusnodrainageafterpelviclymphadenectomyforthepreventionoflymphocystformationinpatientswithgynaecologicalmalignancies.CochraneDatabaseSystRev,2010,20:CD007387.

14 刘俊霞,任秀聪,聂文华,等.快速流程在妇科腹腔镜手术患者围手术期的应用.河北医药,2012,34:2233-2234.

15 贾海军,于芳,王庆一.快速流程在卵巢良性疾病腹腔镜术后的应用价值.实用妇产科杂志,2016,32:366-369.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.046

050051 河北省石家庄市第二医院

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