通腑解毒方改善严重脓毒症胃肠功能障碍评分及短期预后的临床研究

王旭升，范文君，吴志松，宋麦芬，王 彤

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医医院，北京 100010)

【临床基础】

通腑解毒方改善严重脓毒症胃肠功能障碍评分及短期预后的临床研究

王旭升1，范文君1，吴志松1，宋麦芬2，王 彤1

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医医院，北京 100010)

目的：探讨通腑解毒方干预严重脓毒症患者胃肠功能障碍的临床疗效。方法：67例严重脓毒症胃肠功能障碍患者按随机数字表法分为治疗组(33例)和对照组(34例)，治疗组采取西医标准化方案+通腑解毒方每日1剂，连服7 d；对照组采取西医标准化方案，同时监测2组治疗前后肠功能障碍评分及腹腔压力等指标。结果：治疗组可明显降低肠功能障碍评分，28 d总死亡率显著下降，与对照组比较差异有统计学意义。结论：对严重脓毒症胃肠功能障碍，在应用常规治疗的同时应早期加用通腑解毒方，能够明显降低肠功能障碍评分，并可改善患者短期预后。

通腑解毒方；严重脓毒症；胃肠功能障碍

脓毒症(Sepsis)是常见的临床危重症疾病，极易进展为严重脓毒症(Severe Sepsis)、脓毒症休克(Sepsis Shock)和多脏器功能不全(multiple organ dysfunction syndromes, MODS)等，现已成为ICU内死亡的最常见疾病。由于肠道的病理生理特性，在组织灌注不良时最易受损，因此肠功能障碍在脓毒症的发病中极为常见。近年来，多位专家针对脓毒症胃肠功能障碍进行了很多科研工作，并取得了很好的成果。本研究采取鼻饲中药方法与西医相结合，进一步验证中医药在脓毒症胃肠功能障碍方面的积极成效，并探讨更多的中医药方式方法应用于危重症领域，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2014年在北京中医药大学东方医院重症医学科就诊的严重脓毒症胃肠功能障碍患者67例，按随机数字表法分为治疗组(33例)和对照组(34例)。2组病例基线资料包括年龄、器官受累、APACHE II评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组基线资料比较

1.2 诊断标准

参照1992年及2001年华盛顿会议制定的诊断标准[1]：即感染+破坏性的全身炎症反应；严重脓毒症是指脓毒症伴由其所致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。胃肠功能障碍诊断标准[2]：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度胀气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血(具有1项即可)为3分。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：符合严重脓毒症诊断标准；符合胃肠功能障碍诊断标准；年龄≥18岁；同意中药治疗者；签署知情同意书。排除标准：合并严重的精神疾患；合并恶性肿瘤。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组采用通腑解毒方配方颗粒治疗。通腑解毒方组成：大黄9 g，枳壳12 g，厚朴10 g，莱菔子15 g，黄芩15 g，栀子10 g，桃仁9 g，赤芍15 g，黄芪15 g，砂仁6 g，生薏苡仁30 g，太子参20 g，藿香10 g。由东方医院中药房统一制成配方颗粒剂，分早晚鼻饲服用，每日1剂，连服7 d。西医治疗第一个6 h内的早期目标复苏、抗生素治疗、病源学治疗、液体治疗、血管加压类药物等[3]。对照组西医治疗与治疗组一致。

2.2 观察指标

治疗前及治疗过程中，每日对2组患者基本生命体征、肠功能障碍进行评分，腹腔压力水平监测7 d，并随访28 d总死亡率。

2.2.1 肠功能障碍评分[2]。

2.2.2 腹腔压力 采用经膀胱间接测压法，留置三腔气囊导尿管，平卧位下排空膀胱内尿液，经冲洗口接测压管注入生理盐水50 ml；测压管垂直于地面，上端通大气，以耻骨联合水平为基点，测定管内液面的高度得出膀胱压力，从而间接获得腹腔压力。

2.3 统计学方法

采取SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料选用t检验，计数资料选用卡方检验，等级资料选用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组肠功能障碍评分及腹腔压力水平分析

表1显示，与对照组比较，治疗组下降幅度更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔压力水平方面，2组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，但有一定降低趋势。

表1 2组肠功能障碍评分、腹腔压力水平比较

注：与对照组比较:*P<0.01

3.2 2组28 d总死亡率分析

临床观察结束后，随访入组病例的28 d总死亡率。治疗组28 d总死亡率24.2%，远远比对照组的58.8%要低，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 2组28 d总死亡率比较[例(%)]

注：与对照组比较:**P<0.01

4 讨论

脓毒症是由于感染的多种原因导致全身炎症反应。由于肠道中存在着大量细菌、内毒素及各种代谢产物，肠道黏膜就构成了人体的生物学屏障，当损伤后机体的应激反应促使大量炎症介质释放，造成肠道黏膜受损、肠道菌群移位、内毒素血症。因此如何防止肠道黏膜损伤或尽早修复肠道黏膜功能，避免或减轻细菌以及内毒素的移位，在脓毒症的治疗中至关重要。

脓毒症属于中医热病范畴，中医理论对热病的论述非常完整，尤以《伤寒论》《温热论》等经典论著最为详实。刘清泉[4]将脓毒症与中医经典理论结合，对该病分期辨证论治，病变初期为太阳病、卫分证，进展期为营分证、气分证、血分证、少阳病、阳明病。胃肠功能障碍在中医诊断为痞满、肠结、腹胀、便秘等，辨证多属腑气不通。胃与大肠为多气多血之脏，“以通为用”，传化物而不藏。腑气郁滞，气机不畅则胃肠运化传导失司，出现胃肠功能障碍，毒邪难以自肠道排出,大量聚集损伤肠道，临床即表现为胃潴留、腹胀或便秘等。

因此对于重症脓毒症胃肠功能障碍，给予通腑行气、解毒化瘀之法，疏通腑气、调理脏腑气机，调节脾胃升降功能，兼以解除毒邪遏阻，打破瘀毒互结、瘀滞渐化。通腑解毒方以承气汤及黄连解毒汤为基础，方中大黄、枳壳、厚朴泻实滞、清结热、除痞满，辅以黄芩、栀子泻胃腑三焦之热毒，桃仁、赤芍活血化瘀，加黄芪、太子参益气扶正、助祛邪之功更用藿香内调脾胃升降之机而化湿浊。全方通腑行气、解毒化瘀、扶正祛邪，可有效恢复胃肠运化传导功能。大承气汤源于《伤寒论》，是经典的寒下方剂。陈海龙等[5]通过应用大承气汤通里攻下治疗MODS模型动物，可使其内毒素水平明显下降，肠黏膜和肠细胞膜通透性改善,进而修复肠道黏膜功能。苏玉杰等[6]应用以大黄为主要成分的穴位贴敷，可显著提高脓毒症胃肠功能障碍肠鸣音和胃肠功能障碍的评分，具有较好的临床疗效。以黄连解毒汤为基础方能有效抑制大鼠血清及小肠TNF-a、 NF-kB与NO表达，清除炎症介质，从而减轻全身及肠道局部炎症反应[7-8]。

本研究中，经通腑解毒方干预后，肠功能障碍评分降低确切，腹腔压力水平得到一定程度的改善，并可使28 d总死亡率显著降低。表明对于严重脓毒症胃肠功能障碍患者，早期联合中药通腑解毒治疗，明显降低肠功能障碍评分，修复肠道黏膜功能，改善患者短期预后,为脓毒症等危重症的诊疗提供了可靠的依据。

[1] DELLINGER RP， LEVY MM， RHODES A， et al． Surviving sepsis Campaign：International guidelines for management of severe and septic shock[J]．Crit Care Med，2013，41(2):580．

[2] 王今达,王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学,1995,7:346-347.

[3] 吴彩军，刘朝霞，刘禹赓，等.2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南[J]. Continuing Medical Education, 2008, 22(1):52-60.

[4] 刘清泉,蓝海涛.中医对脓毒症的认识及辨证体系的研究 [J].中华中西医临床杂志,2004,4(3):62-66.

[5] 陈海龙,吴成中,关凤林,等.中医通里攻下法对多器官功能不全综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究[J].中国中西医结合杂志,2000, 20 (2): 120-122.

[6] 苏玉杰,叶勇,李云华,等. 如意散贴敷神阙穴治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013，22(16):1736-1737.

[7] 何健卓,张敏州,郭力恒,等.加味黄连解毒汤对MODS大鼠一氧化氮系统的影响[J].广东医学,2010, 31(24):3187-3190.

[8] 何健卓,张敏州,郭力恒,等.加味黄连解毒汤对多器官功能障碍综合征大鼠核转录因子-KB通路的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2011, 18(5):303-306.

Clinical Research of Tongfu Jiedu Prescription on Improving the Gastrointestinal Score and the Short-term Prognosis of the Severe Sepsis

WANG Xu-sheng1，FAN Wen-jun1，WU Zhi-song1，SONG Mai-fen2，WANG Tong1
(1.DongfangHospitalBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China; 2.BeijingHospitalofTCM,Beijing100010,China)

Objective: To observe the clinical effect of TCM Tongfu Jiedu prescription on severe sepsis gastrointestinal furctional disorder. Methods: 67 cases were randomly divided into treatment and control groups． The two groups were both given standard treatment. The treatment group was also received TCM Tongfu Jiedu prescription. At the end of trial，clinical effects of both groups were compared. Results: After treatment, the gastrointestinal score was lower than before, the total mortality of 28 days of the treatment group was lower than the control group too, the difference was significant. Conclusion: Tongfu Jiedu prescription can markedly decrease the gastrointestinal score of severe sepsis gastrointestinal furctional disorder, thereby improve the function of gastrointestinal and the short-term prognosis.

Tongfu Jiedu prescription; Severe Sepsis; furctional disorder

王旭升(1980-)，男，北京人，主治医师，医学学士，从事危重症的中西医结合临床及研究。

R574.4

A

1006-3250(2017)04-0512-02

2016-09-16