核心肌群及徒手呼吸功能训练对脑卒中后吞咽障碍的效果

贾慧敏，葛宣宣，赵庆贺

核心肌群及徒手呼吸功能训练对脑卒中后吞咽障碍的效果

贾慧敏，葛宣宣，赵庆贺

目的探讨早期核心肌群及徒手呼吸功能训练对脑卒中后吞咽障碍患者的影响。方法 选取2015年6月至2016年1月脑卒中后吞咽障碍患者60例，随机分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。两组均予常规吞咽康复、电刺激及传统呼吸功能训练，观察组同时给予核心肌群和徒手呼吸功能训练，共4周。治疗前后采用标准吞咽功能评定(SSA)、用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)、最长呼气时间进行评定。结果治疗后，两组各项指标均有显著改善(P<0.001)，观察组较对照组改善更显著(P< 0.001)。结论早期采用核心肌群及徒手呼吸功能训练能更好改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽和呼吸功能。

脑卒中；吞咽障碍；核心肌群训练；徒手呼吸功能训练

[本文著录格式]贾慧敏，葛宣宣，赵庆贺.核心肌群及徒手呼吸功能训练对脑卒中后吞咽障碍的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(3):326-329.

CITED AS:Jia HM,Ge XX,Zhao QH.Effects of early core muscles and manual respiratory function training on dysphagia after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):326-329.

吞咽障碍发病率占脑卒中患者的37%~78%[1]，可导致误吸、肺炎、营养不良等并发症。呼吸和吞咽是维持生命的两大主要功能，两者存在密切关系[2]。呼吸与核心肌群稳定性相关[3]。我们对脑卒中后吞咽障碍患者在进行常规吞咽康复治疗的同时，结合核心肌群及徒手呼吸功能训练，探讨其对吞咽功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月至2016年1月本院康复医学科收治的脑卒中后吞咽障碍患者60例，均符合1995年全国第4届脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。

纳入标准：①年龄40~65岁；②病程10~15 d；③存在吞咽功能障碍；④可配合完成相关检查；⑤生命体征稳定，无明显康复训练禁忌症；⑥签署知情同意书。

排除标准：①严重精神障碍及认知障碍；②伴心肺功能不全、肝肾功能不全等严重并发症；③严重感染；④严重骨质疏松；⑤重度脑出血、脑梗死。

按随机数字表法将患者分成对照组(n=30)和观察组(n=30)。两组患者性别、年龄、病程等均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

两组患者均进行常规吞咽康复，包括吞咽器官运动训练、感觉促进综合训练、摄食训练、吞咽电刺激、传统呼吸功能训练等[4]。每次1 h，每天1次，每周6 d，共4周。

观察组在此基础上增加核心肌群训练、徒手呼吸功能训练。每次30 min，每天1次，每周6 d，共4周。

1.2.1核心肌群训练

1.2.1.1仰卧位

①腹横肌训练：治疗师双手放于患者脐两侧，顺应患者呼吸，嘱其缓慢发/s/声，感觉像腰带一样束紧腹部，治疗师在患者吸气时双手施加阻力。②腹直肌训练：治疗师位于患侧，嘱患者吸气后腹部用力，尽可能使双肩抬离床面，并尽力维持一段时间。③腹内外斜肌训练：治疗师位于患者患侧，一手手掌扪及患者健侧胸廓前外侧下缘，嘱其向健侧转动躯干，另一只手辅助完成患侧肩部抬离床面。

1.2.1.2坐位

治疗师面向患者，嘱患者做躯干前倾、后伸、侧屈以及躯干向患侧、健侧的旋转训练，治疗师视情况在每个运动方向施加阻力[5]。

1.2.2徒手呼吸功能训练

1.2.2.1腹部放松训练

患者仰卧位。治疗师双手放于患者腹部，采用按揉、牵伸、振动手法，提高肌肉黏弹性，增加肌肉张力。

1.2.2.2胸廓活动范围训练

患者仰卧位。治疗师顺应患者呼吸节奏，双手分别放于胸锁关节两侧，在患者呼气末掌跟向肋骨正面垂直施加压力，吸气末撤离。从上至下有序按压。

1.2.2.3肋骨捻转训练

患者仰卧位。治疗师一手沿肋骨向下走形放置，另一只手并行放置，双手像拧毛巾一样，呼气时施压捻揉，吸气时去除。方向至下而上有序施压，左右两侧胸廓轮流进行[6]。

1.2.2.4膈肌活动度训练

患者仰卧位。治疗师五指自然并拢，掌指关节微屈，食中指与腹壁夹角60°~70°，置于患者剑突下方。患者呼气末向下、向前施压，并迅速回弹。

1.2.2.5膈肌呼吸训练(腹式呼吸)

患者仰卧位。治疗师双手放于腹直肌上，患者吸气时施加阻力，嘱患者鼓起腹部予以对抗，呼气末下压并快速振动，对膈肌进行牵张。

1.3评定方法

治疗前、治疗4周后采用以下方法进行评估。

1.3.1标准吞咽功能评定(Standardized Swallowing Assessment,SSA)

SSA包括3个部分：①临床检查，包括意识水平、头与躯干控制能力、唇控制、呼吸方式、软腭运动、咽反射、喉功能和自主咳嗽，评分8~23分；②饮一匙水(约5 ml)，重复3次，观察有无口角流水、喉部运动、反复吞咽、吞咽时喘鸣及声音质量等，评分5~11分，如果≥2次正常，则继续进行下述评定；③饮水60 ml，观察能否全部饮完，有无咳嗽、喘鸣、误咽等，评分5~12分。该量表总分46分，分数越高，说明吞咽功能越差[7]。

1.3.2呼吸功能评估

采用德国JAEGER MS-IOS肺功能仪进行测定。

①最长呼气时间：患者于安静状态下深吸气，嘱患者尽可能长时间呼气，记录呼气时间，连续测3次，取平均值。②用力肺活量(forced vital capacity, FVC)：一次尽力最大吸气后再尽力尽快所能呼出的最大气量。③最大通气量(maximal volumtary ventilation, MVV)：患者按每秒1次，以最大最快速度呼吸12次的气量乘以5。计算FVC和MVV实测值占预测值的百分比，>80%~120%为正常，>60%~80%为轻度障碍，>40%~60%为中度障碍，≤40%为重度障碍。

以上所有评估均由相同两名经过专业培训的康复医师和治疗师完成。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1SSA

治疗前，两组SSA评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组SSA评分均较治疗前显著改善(P< 0.001)，观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SSA评分比较

2.2呼吸功能

治疗前，两组最长呼气时间、FVC及MVV均无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组最长呼气时间、FVC及MVV均较治疗前显著改善(P<0.001)，观察组显著优于对照组(P<0.001)。见表3~表5。

表3 两组患者治疗前后最长呼气时间比较(s)

表4 两组患者治疗前后FVC比较(%)

表5 两组患者治疗前后MVV比较(%)

3 讨论

核心肌群被描述为由前面的腹肌、后面的脊旁肌与臀肌、顶部的膈肌和底部的盆底与骨盆带所构成的“盒子”[8-9]，主要包括椎-骨盆-髋关节联合体上的腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、膈肌、胸腰筋膜、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和竖脊肌等29块肌肉[10]。其中膈肌备受关注。

膈肌包含三部分，分别是肋骨横膈、中心韧带和横膈膜脚。肋骨横膈连接肋骨边缘与中心韧带，横膈膜脚连接在中心韧带与腰椎椎体之间。当肋骨横膈收缩时，会把中心韧带往下拉，增加胸腔体积；以腰椎为固定点时，横膈膜脚会把背侧横膈往下拉，也增加了胸腔体积。当横膈膜向下运动挤压时，下方的稳定肌肉为腹横肌。当这些肌肉力量减弱时，会导致机体运动协调能力乃至呼吸能力降低[11-12]。

呼吸肌分为三类：呼吸泵肌、使呼吸道外展的肌肉，以及维持骨盆和脊柱稳定的肌肉。呼吸系统的肌肉同时具备呼吸和非呼吸功能。主要的呼吸肌包括肋间肌、膈肌和腹肌。其中膈肌和肋间外肌收缩完成吸气动作，肋间内肌和腹壁肌收缩完成呼气动作[13]。

正常人平静呼吸时，吸气是主动运动，呼气为被动运动。脑卒中患者由于肌力及肌张力异常，造成不良姿势持续存在，胸廓活动度下降，一定程度限制膈肌参与呼吸；同时存在肺活量降低、肺通气量减少、辅助呼吸肌过度参与，使患者极易产生疲劳，影响患者功能恢复[14]。另外，主要呼吸肌膈肌及腹肌肌力低下、胸廓顺应性降低、气道内分泌物易潴留、咳痰及异物排出困难，导致气道感染并发肺炎[15-16]。

人体核心区域是四肢及头部运动的支撑平台，其稳定性直接影响头颈部的运动，也影响全身姿势。膈肌及腹壁肌参与腹内压调节，而腹内压是影响脊柱稳定性刚性参数[3]。脑卒中患者因中枢神经损伤，出现肌力低下及肌张力异常，肌肉、软组织及骨骼系统之间不协调，破坏了脊柱稳定性。

头颈部大、小肌肉多层次排列及共同作用产生多种精细有力的运动，这些运动有赖于颅与脊柱之间的精准对线。核心稳定性的提高是头颈部控制的重要基础[10]。脑卒中患者早期出现颈部过度前屈、后伸、侧屈等异常姿势，严重影响进食，且易引起误吸。在摄食训练中，体位及姿势训练包括头颈部旋转、侧方吞咽、低头吞咽，从仰头到点头吞咽、头部后仰、空吞咽与交互吞咽[17]；对不同类型吞咽障碍患者，通过改变进食姿势可减少或消除误吸。因此，培养良好的进食姿势对于吞咽障碍患者十分重要[18]。

吞咽由位于髓质的吞咽中枢以及中远段食道壁中的肠神经系统共同调节，主要由自主性反射控制。吞咽分为五个时期：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期[17]。每个时期的时长和特性取决于食物的种类、食物量和自主控制能力。

正常吞咽时，口腔准备期咀嚼食物时用鼻呼吸；咽期启动时，呼吸暂停0.3~0.5 s[19]。正常人在吞咽后会回到呼气状态，微小气流可以清理呼吸道入口的少量残留物。如果在吞咽过程中，尤其是咽期出现呼吸急促、咀嚼时用口呼吸，或吞咽瞬间呼吸，都可引起食物或液体进入呼吸道，引起误吸。

正常状态下，人们可以通过强有力的咳嗽清除呼吸道异物；而吞咽障碍患者由于胸廓过度紧张、呼吸肌肌力低下，咳嗽能力减弱，无法咳出误吸物，容易引起吸入性肺炎[20]。

徒手呼吸功能训练可使膈肌活动度增加，胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌运动减少，胸廓活动范围增加，从而使肺活量、呼吸效率提高，咳嗽力度加强[21]。

本研究显示，核心肌群及徒手呼吸功能训练可显著改善脑卒中患者的吞咽功能。建议根据患者具体情况在临床治疗中酌情使用。

本研究尚存在不足，如无客观指标评价核心肌群稳定性对头颈部控制能力的影响。另一方面，核心肌群训练方法在脑卒中患者中应用个体差异较大，还需要进一步研究。

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Effects of Early Core Muscles and Manual Respiratory Function Training on Dysphagia after Stroke

JIA Hui-min,GE Xuan-xuan,ZHAO Qing-he
Department of Rehabilitation,Tai'an City Central Hospital,Tai'an,Shandong 271000,China

JIA Hui-min.E-mail:jiahuimin2008.ok@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of early core muscles and manual respiratory function training on stroke patients with dysphagia.MethodsFrom June,2015 to January,2016,60 stroke patients with dysphagia were divided equally into control group and observation group randomly.Both groups accepted routine swallowing function training,electrical stimulation and respiratory function training, while the observation group accepted core muscles training and manual respiratory function training,for four weeks.They were evaluated with Standardized Swallowing Assessment(SSA),forced vital capacity(FVC),maximum ventilatory volume(MVV)and the maximum expiratory time before and after treatment.ResultsAll the indices improved in both groups after treatment(P<0.001),and improved more in the observation group than in the control group(P<0.001).ConclusionCore muscles and manual respiratory function training at early stage can obviously improve swallowing and respiratory function of stroke patients with dysphagia.

stroke;dysphagia;core muscles training;manual respiratory function training

R743.3

A

1006-9771(2017)03-0326-04

2016-10-26

2016-11-29)

泰安市中心医院康复医学科，山东泰安市271000。作者简介：贾慧敏(1986-)，女，汉族，山东泰安市人，主管技师，主要从事脑血管康复。E-mail:jiahuimin2008.ok@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.017