椎弓根钉棒系统在Tile B型骨盆损伤中的新应用

杨旭东 王小勇 朱祖巍

[摘要] 目的 探讨在Tile B型骨盆损伤中应用椎弓根钉棒系统作为内固定架固定术的手术方法和疗效。方法 回顾分析该院2013年11月—2015年10月收治的9例Tile B型骨盆损伤选用椎弓根钉棒系统作为内固定架，实施经髂前下棘固定术治疗的临床资料。结果 所有病例获得随访，随访平均时间6.2个月，采用Tornetta骨折复位标准进行评价，优5例、良 3例、可1例。所有患者满意度高， 1例单侧发生股外侧皮神经损伤，术后2个月恢复。内固定架于术后4～6个月取出，骨折无再移位。结论 应用椎弓根钉棒系统行经髂前下棘固定术治疗Tile B型骨盆损伤，手术创伤小，固定牢靠，早期活动方便，效果满意，患者满意度高，是治疗Tile B型骨盆损伤的一个较好选择。

[关键词] 骨盆损伤；椎弓根钉棒系统；髂前下棘

[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0099-03

New Application of Pedicle Screw-Rod System in Tile B Type Pelvic Injury

YANG Xu-dong， WANG Xiao-yong， ZHU Zu-wei

The 2th section of Orthopaedics Department， Affiliated Ningde City Hospital of Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and effects of pedicle screw-rod system as internal fixation device immobilization in the treatment of Tile B Type pelvic injury. Methods Clinical data in 9 patients with Tile B type pelvic injury， who received anterior inferior iliac spine immobilization using pedicle screw-rod system as internal fixation devices during November 2013 to October 2015， were reviewed and analyzed. Results All cases were followed-up， with the average follow-up duration of 6.2 months. Tornetta fracture reduction standard was used to assess， evaluating 5 cases of superiority， 3 cases of well and 1 case of common. All patients showed highly satisfactory. Lateral cutaneous nerve of thigh injury occurred in 1 patient's single side， which recovered 2 months after the surgery. The internal fixation devices were removed 4 to 6 months after surgeries， with no displacement fracture. Conclusion Pedicle screw-rod system has been used for the anterior inferior iliac spine immobilization in the treatment of Tile B type pelvic injury， which has displayed little surgical trauma， reliable fixation， early convenient exercise， satisfactory effects， high patient satisfaction； hence， it is a superior choice for the treatment of Tile B type pelvic injury.

[Key words] Pelvic injury； Pedicle screw-rod system； Anterior inferior iliac spine

椎弓根釘棒系统应用于脊柱内固定已由来已久，而在骨盆损伤的应用则少有报道。对于Tile B骨盆损伤采用外固定器治疗则较为常见[1-4]，但无论是经髂嵴还是经髂前下棘的外固定器都很难完全避免不出现钉眼渗出甚至感染，最后可能被迫取除外固定器，同时也给护理带来极大不便。该研究选取2013年11月—2015年10月对骨盆损伤根据Tile分类为B型的9例的患者应用椎弓根钉棒系统行经髂前下棘固定术治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组骨盆损伤Tile B型9例，男7例，女2例；年龄25～62岁，平均32岁。损伤原因：重物砸伤1例，交通伤6例，高处坠落伤2例。耻骨联合分离1例，单侧耻坐骨骨折3例，双侧耻坐骨骨折5例。合并膝关节韧带损伤1例，股骨骨折1例，胸部损伤2例。手术时间于伤后6 h～7 d（其中急诊手术2例），平均3 d。所用固定材料为Sythes生产的椎弓根钉棒系统。

1.2 术前准备

手术前患者均行骨盆前后位、出口位、入口位X线片及骨盆CT检查，评估病情，明确骨盆损伤类型。入院后对危重患者予积极抗休克，处理相关损伤，待生命征稳定后手术治疗。

1.3 手术方法

采用硬膜外麻醉，仰卧位，取髂前下棘表面斜切口，长约3 cm，分离软组织，显露并牵开保护股外侧皮神经，钝性分离直达骨面，C臂机透视髂骨斜位及闭孔斜位，以髂前下棘顶点偏外侧为进针点，钻头打开皮质后用钝头开路锥沿坐骨大切迹方向向内倾斜20～30°于内壁和外壁之间手动向前钻入，通过C臂透视监控路径，确定未进入髋关节内，钻入深度大约5 cm，用丝攻进行攻丝后于双侧髂前下棘各拧入一枚合适的椎弓根钉。选择合适长度的连接棒，根据两椎弓根钉之间皮肤横向弧度预弯连接棒。并于两钉之间行皮下潜行分离，将连接棒置于皮下，复位骨盆，C臂透视骨盆复位满意后将钉棒连接部锁紧。缝闭切口。如合并骨盆后环不稳定则附加后方内固定。

1.4 术后处理

术后允许翻身，疼痛减轻后即可坐起。如患者病情允许，于术后2～3周后扶拐下地站立和行走。定期拍X线片复查，根据情况，骨盆前环内固定架系统于术后4～6个月取出。

1.5 术后随访及疗效评价

手术后第2天行骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片检查，评估骨盆损伤术后复位效果、螺钉位置情况，术后前3个月每个月复查骨盆前后位、出口位、入口位、髂骨斜位及闭孔斜位X线片检查，评估骨折复位有无丢失、内固定有无失效及骨折愈合情况。如骨折愈合，于术后4～6个月拆除骨盆前环内固定架，拆除后患者从事日常活动，于术后1个月再次复查X线片，评估有无再移位。骨折复位按照Tornetta标准进行评价，术后记录患者翻身及坐起的恢复情况、对手术的满意度及有无出现手术相关并发症，对股外侧皮神经损伤的患者长时间随访并记录恢复的时间。

2 结果

该组手术时间45～105 min，平均65 min，术中出血量40～90 mL，平均55 mL。9例均获随访，随访时间5～8个月，平均6.2个月，采用Tornetta骨折复位标准进行评价，优5例、良3例、可1例，所有椎弓根螺钉位置正确（未穿出皮质，未进入髋关节），所有患者满意度高，术后早期可翻身坐起，均未出现内植入物感染，无内固定架松动断裂及骨折继发移位的情况，1例单侧发生股外侧皮神经损伤，术后2个月恢复。内固定架于术后4～6个月（平均4.8个月）取出，内固定架取出前行骨盆正位、出口位及入口位X线片检查，均显示骨折愈合。内固定架取出后所有患者骨折无再移位。

3 讨论

3.1 骨盆骨折的分型及治疗原则

目前国际上应用较广泛的骨盆骨折分类法为Tile分类：①骨盆环稳定型（A型）：一般采用保守治疗。②骨盆环旋转不稳定、垂直稳定（B型）：手术治疗，多数采取固定骨盆环前方结构获得稳定，如采用前方骨盆外固定架、切开复位钢板螺钉内固定等，少数情况加后环固定。该组9例，有1例加后环固定。③骨盆环旋转和垂直不稳定（C型）：手术治疗，采用骨盆前环和后环联合固定[5-7]。

3.2 应用椎弓根钉棒系统行经髂前下棘固定术治疗Tile B型骨盆损伤能够提供足够的前环稳定性

①于髋臼上方，从髂前下棘至髂后下棘有一直的骨性通道，骨皮质厚且致密，为固定螺钉提供良好的钉骨接触界面，大大增强螺钉的稳定性，经髂前下棘置钉的抗拔出力明显强于髂骨翼置钉。②Tile B型无论是开书型还是横向压缩型，骶髂后韧带均完整，骨盆前环固定后，骶髂后韧带起协同作用，可恢复骨盆环的整体稳定性。③椎弓根钉棒系统的螺钉不同型号的直径与长度符合髂前下棘置入足够稳定螺钉的条件。江方等[8]解剖研究发现髂前下棘为矢径大于横径长椭圆形结构，在螺钉型号的选择中髂前下棘的横径为主要参考指标，横径的大小存在男女差异性，男性横径为（12.23±1.91）mm，女性横径为（11.05±1.56）mm。因此有学者提出，为避免髂前下棘骨质劈裂，在选择螺钉直径时应考虑到性别的差异性，大多数性情况下男性可采用螺钉直径为55 mm，女性可采用螺钉直径为45 mm。郑召民等[9]测量髂前下棘至髂后下棘的骨性通道长度为（140±1.1）mm，为螺钉置入提供足够的安全长度。

3.3 椎弓根钉棒系统在经髂前下棘固定骨盆前环手术的常见并发症及注意事项

①股外侧皮神经损伤：股外侧皮神经于腰大肌深面下行，在髂前上棘稍内侧经腹股沟韧带深面至股部，分前后两支，股外侧皮神经穿出腹股沟韧带下缘距髂前上棘中心点的距离为（20.01±0.32）mm[10]。解剖研究发现股外侧皮神经通常距离置入的钉10 mm以内。该组病例，为减少股外侧皮神经损伤，在置钉时必须预先熟悉股外侧皮神经的解剖，同时行切开皮肤，采用钝性分离，暴露髂前下棘的方法置入螺钉，该研究切开显露髂前下棘的方法较闭合置钉。该组有1例发生股外侧皮神经损伤，考虑牵拉所致，于术后2个月恢复。②股神经及股动脉损伤或压迫：虽然股动脉、股神经距螺钉较远，显露髂前下棘过程中损伤可能性不大，但连接棒置入过程中有可能损伤或形成压迫，应注意预弯连接棒形成弧度后再将连接棒置于皮下可避免对股神经及股动脉造成损伤或压迫。该组所有病例均未造成股神经及股动脉损伤或压迫。③椎弓根螺钉进入关节或穿出内外板：该组病例中均在C臂机透视下通过髂骨斜位及闭孔斜位交替确认螺钉位置，打开皮质后用钝头开路锥手动钻入，这样能够在内壁和外壁之间自行找到通道，降低螺钉钻穿内外板及进入关节的可能性。

3.4 应用椎弓根钉棒系统作为内固定架固定骨盆前环的优点

①护理方便：传统的外固定架有留置于皮外的金属钉，皮肤钉眼常须仔细护理，否则易造成钉道反复渗出，感染，而应用椎弓根钉棒系统作为内置固定架，则在置钉处钉棒均于切口内闭合，无外露，皮肤无需长时间护理，大大减少护理量。②由于为内置的固定架，没有了骨盆前方的外架系统，外观上简单美观，对患者不造成心理负担，因此，患者心理接受程度高。③外固定架系统于骨盆前方可能造成患者术后侧翻身不便，可能影响髋关节屈曲，不利于患者的术后早期活动及功能锻炼，而内置固定架患者早期可轻松的翻身，不影响髋关节屈曲，疼痛减轻后可方便地坐起。④椎弓根钉棒系统取出较简单：该组9例均于术后4～6个月取出，手术切口小，钉尾距皮肤较浅，易显露，容易拧出。

综上所述，应用椎弓根钉棒系统行经髂前下棘固定术治疗Tile B型骨盆损伤，手术创伤小，固定牢靠，术后护理量小，患者早期活动方便，满意度高，效果确切，是治疗Tile B型骨盆损伤的一个较好选择。

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（收稿日期：2016-09-17）