有食管癌病史的肺炎疗效差的危险因素分析

王彰晖

[摘要] 目的 評价在呼吸内科住院的有食管癌病史的肺炎患者疗效差的危险因素。方法 对2008年3月—2014年2月共6年来在呼吸内科住院的94例食管癌合并肺炎患者的临床资料进行了回顾性分析。疗效差定义为死亡，或者症状、体温、血常规、血气分析、肺部影像学中任一项差的结局。采用单因素和多因素分析各种危险因素。结果 有食管癌病史的肺炎的主要症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难。常见的体征为呼吸音降低和湿啰音。痰病原菌多样。影像学特征包括肺炎的多肺叶浸润、胸腔胃、胸腔积液、气管支气管受压、肺气肿、肺间质改变、支气管扩张、心包积液、可疑肺转移瘤等。差疗效组54例（占57.4%），好疗效组40例（占42.6%）。2组的基线人口学特征、食管癌治疗史、肺炎类型差异无统计学意义。多因素分析发现，呼吸困难（P=0.022， OR=3.791， 95%CI：1.215～11.826）是疗效差的独立危险因素，咯血（P=0.007，OR=0.143， 95%CI：0.035～0.593）是疗效好的独立相关因素。结论 早期识别疗效差的危险因素可能有助于改进治疗策略，提高有食管癌病史的肺炎患者的存活率。

[关键词] 食管癌；肺炎；疗效差；危险因素

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0017-06

Analysis of the Risk Factors of Pneumonia Patients with a History of Esophageal Cancer

WANG Zhang-hui

Department of Respiratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen，Fujian Province， 361003 China

[Abstract] Objective To evaluate risk factors for poor discharge outcome among pneumonia patients with histories of esophageal cancer admitted to respiratory department. Methods We retrospectively analyzed 94 pneumonia patients with histories of esophageal cancer admitted to respiratory department in from March 2008 to Febmary 2014. A poor outcome at discharge was defined as death， or any poor outcome of symptoms， temperature， complete blood count， arterial blood gas analysis， or pulmonary imaging. The risk factors were examined by univariate and multivariate logistic regression. Results Most pneumonia patients with histories of esophageal cancer complained of cough， expectoration and dyspnea. Common signs were decreased breath sounds and crackles. Varied kinds of bacteria was detected in sputum. The imaging characteristics included pneumonia of multilobar infiltrates， thoracostomach， pleural effusion， trachea or bronchus compression， emphysema， interstitial abnormalities， bronchiectasis， pericardial effusion， suspect pulmonary metastatic tumor， et al. There were 54 patients （57.4%） in poor outcome group and 40 patients （42.6%） in good outcome group， with on statistical difference in baseline demographic characteristics， histories of esophageal cancer treatment， and types of pneumonia. At multivariate analysis， dyspnea（P=0.022， OR=3.791， 95%CI：1.215～11.826）was the independent risk factor for an adverse outcome at discharge， whereas hemoptysis（P=0.007，OR=0.143， 95%CI：0.035～0.593）was the independent risk factor for a positive outcome. Conclusion The early identification of factors associated with a poor prognosis could improve management strategies and the likelihood of survival of pneumonia with histories of esophageal cancer.endprint

[Key words] Esophageal carcinoma；Pneumonia；Poor outcome；Risk factors

食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一。我国大陆食管癌的发病率和死亡率分别位于各类恶性肿瘤的第5位和第4位。我国食管癌的发病和死亡人数均占全世界一半以上[1]。食管癌容易合并肺炎。肿瘤患者的免疫系统会因其基础疾病受到明显抑制，表现为吞噬细胞功能减弱，淋巴细胞功能受损，患者机体的抗原抗体反应降低而易导致感染。食管癌患者常进行性吞咽困难。如果食物因为肿瘤堵塞食管而进入肺，可导致吸入性肺炎。晚期食管癌发生气管食管瘘时可出现进食呛咳、发热、脓臭痰等，发生肺炎或肺脓肿。食管癌术后可能发生喉返神经损伤。若为一侧喉返神经损伤，患者出现声带麻痹，声音嘶哑，进食流质时易误咽入气管而出现呛咳。又因声门关闭不全，难以进行有效咳嗽、咳痰，易出现肺部并发症。还可能发生胃排空障碍，容易继发反流导致误吸、肺炎。食管癌病人多年龄较大，常合并肺气肿、慢阻肺，且常年吸烟，再加上术后切口疼痛，不能进行有效咳嗽、咳痰，故食管癌术后肺部并发症发生率较高，最常见的为肺炎[1]。食管癌术后30 d内9.9%左右并发肺炎[2]。根治性食管切除术后5年内有25.8%，10年内有38.4%发生社区活动性肺炎[3]。化疗、放疗破坏自身防御机制，也增加了肿瘤患者感染的风险。在呼吸内科的临床工作中，感觉有食管癌病史的肺炎住院患者疗效差，有时呼吸内科成为一些食管癌患者的终点站。该研究回顾性分析从2008年3月—2014年2月共6年在该院呼吸内科住院的94例有食管癌基础的肺炎患者的临床特点，期望了解疗效差的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：查询厦门大学附属第一医院呼吸内科2008年3月1日—2014年2月28日以“肺炎”和“食管癌”为出院诊断的病例。排除标准：初次诊断食管癌，合并食管以外部位原发性恶性肿瘤或者可疑原发性肿瘤，第一诊断为慢性阻塞性肺疾病，资料不全的病例。最终收集94例有食管癌病史的肺炎患者作为研究对象。

1.2 定义

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断标准是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④ 外周血白细胞>10×109/L或<4 ×109/L，伴或不伴细胞核左移。⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外非感染性疾病可作出诊断[4]。医疗机构相关性肺炎（HCAP）包括具有以下特点的肺炎患者：该次感染前90 d内因急性病住院治疗，且住院时间超过2 d者；住在护理院或长期疗养院中者；该次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。PSI（肺炎严重指数）是来自于美国的一种肺炎预后模型[5]，包括与死亡率有关的20种独立的预后参数：人口学特征（年龄、性别、是否居住在护理院）、伴随疾病（肿瘤、充血性心衰、脑血管病、肾脏疾病、肝脏疾病）、体格检查（脉搏、呼吸频率、收缩压、体温、意识状态）、實验室检查（血尿素氮、血糖、红细胞压积、血钠、动脉血氧分压、动脉pH）和影像学（胸腔积液）。每个参数10～30分。根据不同总分分为I组、Ⅱ组、Ⅲ组、IV组和V组。CURB-65评分是来自英国的肺炎严重程度评分[6]，包括意识障碍、氮质血症、呼吸频率、低血压、年龄≥65岁。支原体感染诊断依据为颗粒凝集试验特异性抗体MP（IgG/M/A）≥1：160[7]。

1.3 方法

收集以下临床资料：患者的性别、年龄、烟酒嗜好、于呼吸内科住院天数、症状（咳嗽、咳痰、误吸、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、体重减轻）、食管癌病史（食管癌病程、是否接受过手术治疗、放疗、化疗）、体征（入院时的体温、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、意识状态、湿啰音、干啰音、呼吸音降低，出院前体温）、入院时身高、体重、实验室检查（入院时pH、PaO2、SaO2、PaCO2、WBC、中性粒细胞数、红细胞压积、血小板、血糖、尿素氮、肌酐、白蛋白、球蛋白、D-二聚体，住院期间的痰菌、非典型病原菌，出院前WBC、中性粒细胞、PaO2、SaO2、PaCO2）、胸部影像学、住院期间使用药物（抗生素、抑酸药物）、肺炎类型。计算PSI、Curb-65评分。

比较入院时和出院前的症状、体温、实验室检查（血常规、血气分析）、影像学检查结果。以症状未改善、恶化作为症状的差结局；以出院时发热作为体温的差结局；以WBC升高，或中性粒细胞计数升高，或中性粒细胞比例升高，或中性粒细胞比例>80%作为血常规的差结局；以PaO2<8 kPa， SaO2<90%， PaCO2>6.67 kPa作为血气分析的差结局；以肺部影像学进展，作为影像学的差结局。以死亡，或症状、体温、血常规、血气分析、肺部影像学中任一项的差结局作为该患者住院疗效判断的差疗效；其他情况为好疗效。比较差疗效组和好疗效组患者的临床特征。

1.4 统计方法

用SPSS 19.0统计学软件进行统计。计数资料包括性别、食管癌病史（手术史、放疗史、化疗史、食道支架置入史、胃或空肠造瘘史）、吸烟史、饮酒史、肺炎类型、症状（咳嗽、咳痰、误吸、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、体重减轻）、体征（湿啰音，干啰音、呼吸音降低）、痰病原菌、影像学（肺炎的多肺叶浸润、放射性肺炎、支气管扩张、肺不张、肺气肿、可疑肺转移瘤、肺间质改变、蜂窝肺、气管支气管受压、气管食管瘘、食管支架、胸腔胃、胸腔积液、气胸、心包积液）、入院初始使用的抗生素类型、入院1 d内是否使用抑酸药物，以数量（百分比例）表示，组间比较用卡方检验。计量资料进行正态性分析，符合正态性分布的计量资料（年龄、于该院住院时间、入院时心率、收缩压、舒张压、PaO2、SaO2、PaCO2、WBC、中性粒细胞数、红细胞压积、血小板、Na、Glu、BUN、CREA、ALB、GLO、D-二聚体、PSI评分）以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；不符合正态分布的计量资料（食管癌病程、入院时体温、呼吸频率、PH值、中性粒细胞数、Curb-65评分）以中位数（四分位数间距）表示，组间比较用秩和检验。对差疗效组和好疗效组有统计学差异的变量进行多元回归分析（Logistic回归）。P <0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 有食管癌病史的肺炎的临床特点

2008年3月—2014年2月在该院呼吸内科住院的有食管癌病史的肺炎患者94例，其中男79例（占84%），女15例（占16%），平均年龄（63.9±9.2）岁，于呼吸内科住院时间（13.0±9.6）d。这些患者食管癌病程的中位数为12个月（四分位数间距5～34.5个月）。约半数曾手术（55例，占58.5%）、放疗（54例，占54.3%）或化疗（43例，占45.7%）治疗食管癌。有食管癌病史的肺炎的主要症状为咳嗽（92例，占97.9%）、咳痰（86例，占91.5%）、呼吸困难（69例，占73.4%）。常见的体征为呼吸音降低（47例，占50%）和湿啰音（45例，占47.9%）。检出痰病原菌26例（占27.7%），其中革兰氏阴性菌23例（占24.5%），常见的革兰氏阴性菌是铜绿假单胞菌（11例，占11.7%）、大肠埃希氏菌（6例，占6.4%）；革蘭氏阳性菌10例（占10.6%），最常见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌（7例，占7.4%）；念珠菌23例（占24.5%），其中白色念珠菌17例（占18.1%）。肺炎支原体感染9例（占9.6%）。胸部影像学上，多数患者的肺炎为多肺叶浸润（87例，占92.6%）。半数以上患者有胸腔胃（54例，占57.4%）、胸腔积液（49例，占52.1%）。1/3以上的患者合并有气管或左右支气管受压（38例，占40.4%）、肺气肿（35例，占37.2%）、肺间质改变（34例，占36.2%）、支气管扩张（30例，占31.9%）。治疗方面，初始使用的抗生素包括耐酶青霉素（30例，占31.9%）、氟喹诺酮（26例，占27.7%）、头孢类（15例，占16%）、带酶抑制剂的头孢类（11例，占11.7%）等。有30例（占31.9%）患者在入院1 d内开始使用抑酸药物。

2.2 差疗效组和好疗效组的临床特征比较

差疗效组54例（占57.4%），好疗效40例（占42.6%）。差疗效组和好疗效组的基线人口特征（性别、年龄、吸烟史、饮酒史、食管癌病程、食管癌治疗史（手术、放疗、化疗、支架置入、胃或空肠造瘘）、肺炎类型、于该院住院天数差异无统计学意义。单因素分析发现，差疗效组和好疗效组比较，计数资料中，咯血（P =0.011， χ2=6.518）、呼吸困难（P =0.011， χ2=6.408）差异有统计学意义。计量资料中，呼吸频率（P =0.018， u=780.5）、SaO2（P =0.031， t=2.193）、中性粒细胞数（P =0.007， u=730）、Na（P=0.017， t=2.436）、ALB（P=0.018， t=2.411）差异有统计学意义。其他计数和计量资料差异无统计学意义。

2.3 多因素分析

多因素分析发现，咯血、呼吸困难是影响疗效的独立相关因素。其中咯血与疗效差负相关（P =0.007，OR 0.143， 95%CI 0.035～0.593），呼吸困难与疗效差正相关（P =0.022， OR 3.791， 95%CI 1.215～11.826），见表1。

2.4 2种肺炎评分与疗效差的差异性

差疗效组的PSI评分为（122.72±28.64）分，好疗效组的PSI评分为（107.4±18.72）分，两组差异有统计学意义（P=0.002， t=-3.131）。差疗效组PSI III级5例（占9.3%）、PSI IV级31例（占57.4%）、PSI V级18例（33.3%），好疗效组PSI III级9例（占22.5%）、PSI IV级27例（占67.5%）、PSI V级4例（10%）。2组的PSI分组差异有统计学意义（P=0.015， χ2=8.430）。差疗效组的CURB-65评分的中位数为1（四分位数间距0～1.25），好疗效组的CURB-65评分中位数为0（四分位数间距0～1），两者差异无统计学意义（P =0.547， u=1007.5）。

3 讨论

食管癌分为鳞癌和腺癌。我国国民90%以上患食管癌类型为食管鳞癌[1]。食管鳞癌男性多于女性。食管癌发生率随年龄增加而增长，发病高峰70～80岁[8]。该研究中，平均年龄（63.9±9.2）岁，男性居多（79例，占84%），与此一致。我国超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期[9]。中晚期食管癌治疗方法包括手术、化疗、放疗及内镜治疗。该研究中，约半数患者曾手术（55例，占58.5%）、放疗（54例，占54.3%）或化疗（43例，占45.7%）治疗食管癌。有的患者有食管支架置入、胃造瘘或空肠造瘘的病史。

有食管癌病史的肺炎的症状除咳嗽咳痰外，呼吸困难的患者较多（69例，占73.4%）。呼吸困难是患者主观感到空气不足、呼吸费力。晚期食管癌压迫气管可引起呼吸困难；侵犯膈神经可致膈神经麻痹，产生呼吸困难和膈肌反常运动[1]。肺炎的多肺叶浸润（87例，占92.6%）、肺气肿（35例，占37.2%）、肺间质改变（34例，占36.2%）引起肺弥散面积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调；胸腔胃（54例，占57.4%）、胸腔积液（49例，占52.1%）引起通气不足，吸入气体分布不均；气管或支气管受压（38例，占40.4%）引起通气不足或通气/血流比例失调，均可能导致呼吸困难。心包积液（20例，占21.3%）时，支气管、肺、大血管受压引起肺淤血，导致呼吸困难。有食管癌病史的肺炎的体征上除湿啰音外，呼吸音降低的患者较多（47例，占50%）。呼吸音降低可能与胸腔胃（54例，占57.4%）、胸腔积液（49例，占52.1%）、气管或支气管受压（38例，占40.4%）、肺不张（8例，占8.51%）等有关。

有食管癌基础的肺炎患者的病原菌多样，可能与半数患者半数以上非社区获得性肺炎（53例，占55.3%）有关。该研究中，痰细菌中常见铜绿假单胞菌（11例，占11.7%）、大肠埃希氏菌（6例，占6.4%）、金黄色葡萄球菌（7例，占7.4%），这与文献[10]一致。endprint

影像学上胸腔积液、心包积液多见。胸腔积液的可能原因多样，如食管癌手术中对胸膜的损伤、肺炎严重累及胸膜、食管癌的胸膜转移、低蛋白导致的双侧漏出性胸腔积液，还有2例胸膜活检病理查到干酪样肉芽肿，证实为结核性胸膜炎。该研究的病例中没有乳糜胸和脓胸。该研究的病例心包积液量不多，没有心包积液的化验结果。文献中，良性心包积液可能来自放疗或者化疗或者受损的淋巴引流，恶性心包积液可能来自肿瘤转移到心包[11]。影像学上气管支气管因食管肿物、食管支架而受压（38例，占40.4%）常见；肺气肿（35例，占37.2%）常见，可能与食管鳞癌好发于吸烟者、老年男性有关；肺间质改变（34例，占36.2%）、支气管扩张（30例，占31.9%）可能与食管反流、放疗史有关。

该研究发现呼吸困难与疗效差正相关（P=0.022， OR=3.791， 95%CI：1.215～11.826）。COPD患者的呼吸困难比FEV1更好的預测5年死亡率[12]。在进行临床运动试验的患者中，呼吸困难比心绞痛是更好的死亡预测因子[13]。全球慢性阻塞性肺病防治倡议（GOLD）推荐基于mMRC量表测量的呼吸困难程度而治疗COPD患者。该研究发现呼吸困难与有食管癌病史的肺炎患者住院治疗的疗效差相关，提示临床医生重视患者初诊时的主诉。在接诊有食管癌病史的肺炎患者时，警惕有呼吸困难症状的患者可能疗效差，警惕这些患者的肺炎的多肺叶浸润、胸腔积液、气管支气管受压、肺气肿、肺间质改变、支气管扩张、食管支架、心包积液等情况。可进行前瞻性的大样该研究进一步了解呼吸困难与有食管癌的肺炎患者预后的关系，如把呼吸困难的程度分层，把呼吸困难的缓解作为治疗目标，看能否改善有食管癌的肺炎患者的预后。

该研究发现咯血与疗效差负相关（P =0.007，OR= 0.143， 95%CI：0.035～0.593）。差疗效组中咯血6例（占11.1%），好疗效组中咯血13例（占32.5%）。咯血是喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血表现为痰中带血。支气管粘膜破裂，或毛细血管通透性增加，或者肺部炎症都可能导致咯血。咯血量和病情无关。可能因为在传统观念中，人们比较畏惧咯血，咯血往往促使患者尽早就诊，而使有咯血的食管癌病史的肺炎患者更及时得到诊治而疗效较好。

PSI、Curb-65评分都可以用于判断社区获得性肺炎的病情严重程度。在危险度组I～V中，PSI评分>90的IV组和V组患者被认为有高死亡率（分别死亡率为8%和29%）[4]。患者入院评估的Curb-65评分对应增加的死亡率：0分， 0.7%； 1分， 3.2%； 2分， 3%； 3分， 17%； 4分， 41.5% 和 5分， 57%[5]。该研究中，PSI评分（P =0.002）、PSI分组（P =0.015）均与疗效相关。该研究中的94例为III～IV组，III组14例中疗效差5例（占35.7%），IV组58例中疗效差31例（占53.4%），V组22例中疗效差18例（占81.8%）。因此在有食管癌病史的肺炎患者入院时，有简单的实验室和影像学检查结果来完成PSI评分和分组时，可以协助判断患者的疗效。

该研究中痰菌、非典型病原菌、初始治疗的抗生素种类、初始治疗是否使用抑酸药物，未对有食管癌病史的肺炎的疗效有显著影响。

该研究的初衷是希望避免呼吸内科成为食管癌患者的终点站。因地方风俗及一些患者及家属的个人原因，疗效差的患者较多自动出院，未能在医院中观察到疾病的终点，未能划分死亡组和存活组。因相当数量的患者平车入院，没有身高和体重数据计算体质指数（BMI）。该研究为回顾性研究，因资料所限，未能考虑食管癌的类型、部位、肺功能对肺炎疗效的影响，未能研究呼吸困难与肺功能的相关性。

综上所述，该研究回顾分析6年该院呼吸内科94例有食管癌病史的肺炎患者，发现呼吸困难（P =0.022， OR=3.791，95%CI：1.215～11.826）是疗效差的危险因素，咯血（P=0.007，OR=0.143， 95%CI：0.035～0.593）可能与好疗效相关。PSI评分（P =0.002）、PSI分组（P =0.015）与疗效相关。早期识别疗效差的危险因素可能有助于改进有食管癌病史的肺炎的治疗策略，提高此类肺炎患者的存活率。期望以后有大样本的前瞻性的研究，研究呼吸困难严重程度（如用mMRC问卷）与此类肺炎的疗效差的关系，以及此类肺炎的治疗方面的研究，以期改善有食管癌病史的肺炎患者的预后。

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（收稿日期：2016-09-19）endprint