小儿肠套叠空气灌肠和水压灌肠复位的对比分析

邹加良 许慧峰 夏凡 林予婷 刘云钦

[摘要] 目的 分析小儿肠套叠空气灌肠和水压灌肠复位的疗效。方法 回顾性分析该院自2014年6月—2016年6月期间经B超检查确诊的332例肠套叠患儿，分别按入院时单月份施行空气灌肠复位法和双月份施行水压灌肠复位法，比较两组复位成功率，复位时间，复套率，大便隐血恢复正常時间。结果 空气灌肠和水压灌肠复位治疗小儿肠套叠在复位成功率（96.3% vs 98.1%），复套率（18.3% vs 15.6%），大便隐血恢复正常时间[（2.1±1.3）d vs （1.8±1.5）d]上差异无统计学意义（P>0.05），但空气灌肠时间明显短于水压灌肠时间[（5.6±2.4）min vs （10.8±4.2）min]。结论 超声监视下行水压灌肠复位成功率不低于空气灌肠，且便于监测，了解病情变化，即便多次复套后仍可重复复位。且没有辐射损伤，以患儿为中心，推荐超声监视下水压灌肠复位。

[关键词] 空气灌肠；水压灌肠；肠套叠；疗效

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0094-03

Comparative Analysis of Air Enema and Enema Reduction of Intussusception in Children

ZOU Jia-liang， XU Hui-feng， XIA Fan， LIN Yu-ting， LIU Yun-qin

Department of Pediatric Surgery， Xiamen Children's Hospital， Xiamen，Fujian Province， 351000 China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of air enema and enema reduction of intussusception in children. Methods A retrospective analysis of 332 cases of intussusception in our hospital from June 2014 to June 2016 during the B-ultrasound diagnosis， respectively， according to the admission single month implementation of air enema reduction method and double month underwent reduction of hydrostatic enema method， comparison of two groups of the reduction rate， reduction time， recovery rate， recovery time of fecal occult blood. Results Air enema and enema reduction of intussusception in children （96.3% vs 98.1%） in the success rate of reduction，double rate of （18.3% vs 15.6%）， fecal occult blood recovery time [（2.1 ± 1.3）d vs （1.8 ± 1.5）d] have no obvious difference（P>0.05）， but the air enema time was shorter than the water pressure enema time [（5.6 ± 2.4）min vs （10.8 ± 4.2）min]. Conclusion The success rate of hydraulic pressure enema reduction is not less than air enema， and it is convenient to monitor and understand the change of the condition. And there was no radiation injury， with the children as the center， recommended ultrasound monitoring of water pressure enema reduction.

[Key words] Air enema； Enema； Intussusception； Curative effect

肠套叠是小儿外科最为常见的急腹症之一，多见于2岁以下婴幼儿，尤其是4～10个月婴儿。肠套叠常突然起病，临床中有少数患儿由于诊治不当导致肠穿孔、肠坏死等严重并发症，甚至引起患儿死亡[1]。目前，非手术灌肠复位是诊治肠套叠的最主要方式，复位成功率超过90%[2]。回顾性分析该院自2014年6月—2016年6月期间收治332例急性肠套叠患儿分别采用空气灌肠复位与水压灌肠复位治疗资料进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取并分析该院收治的332例小儿急性肠套叠患者，临床表现为腹痛、呕吐、便血和腹部肿块，其中腹痛占96%、呕吐占90%，便血占70%，腹部包块占62%，162例表现为阵发性哭闹、呕吐、便血以及腹部肿块四联征。将所有患者按入院时单双月份随机分为观察组（空气灌肠组）和对照组（水压灌肠组），观察组病例：男性110例，女性57例，年龄3个月～8岁，平均13个月，病程5～42 h，平均（9.2±4.3）h；对照组病例：男性102例，女性63例，年龄4个月～7岁，平均15个月，病程6～40 h，平均（9.8±4.1）h；两组在性别、年龄以及病程方面对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

①观察组：在X线监视下，采用仰卧位，经肛门插入24号Foley尿管5 cm，向气囊内充气30 mL后向外回拉，使气囊堵塞肛门防止漏气；另一腔与电脑全自动灌肠机相接。先调试压力在60 mmHg，在X线荧屏下观察气体前进，此时见到典型肠套叠X线征象如杯口状阴影等。确定诊断后，调高压力至80 mmHg进行加压注气，必要时加到100 mmHg，可见右中上腹肿块阴影逐渐缩小，直到完全消失，大量氣体进入右下腹小肠并向腹中、左部扩展，说明肠套叠已经复位。

②对照组：在超声监视下，采用仰卧位，经肛门插入24号Foley尿管5 cm，充气固定，连接三通管，三通管一端接血压计充气球囊接口，另一端接灌肠袋注入生理盐水，用高度控制压力，观察血压计压力显示，压力控制在50～90 mmHg，注入300～400 mL后可见水流至肠套叠的套头部，B超下可见孤岛征，随注水可见肠套叠头端逐渐后退回盲部，水流在回盲部呈旋涡征，在套叠即将复位时患儿最痛苦，此时可不用注水，利用患儿自身腹压复位，同时在腹壁对准肿物轻轻推压手法辅助。若观察到肠套叠“同心圆”包块逐渐缩小、消失，回盲瓣呈现“蟹爪样”改变，同时小肠进水，小肠腔内充满灌注液，说明复位成功。此时，仍应继续注入生理盐水50 mL，并保留5 min。

1.3 统计方法

将两组的复位成功率，复位时间，复套率，大便隐血恢复正常时间数据均采用SPSS 10.0统计学软件进行多因素方差分析，计量资料的描述采用（x±s）表示， 采用独立样本t检验，计数资料的描述采用n表示，采用χ2检验。α=0.05为检验基准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组在复位成功率，复套率，大便隐血恢复正常时间上差异无统计学意义，但空气灌肠时间明显短于水压灌肠时间，见表1、表2。

3 讨论

肠套叠是小儿外科常见的急腹症，是肠管的一部分及相应的系膜套入邻近肠腔内的一种肠梗阻。急性肠套叠多见于2岁以下婴幼儿，尤其是4～10个月婴儿。男性发病率比女性发病率高约2～3倍。肠套叠病因尚未十分明确，分成原发性与继发性两种，继发性肠套叠多发生于大龄儿童和成人。临床表现为腹痛、呕吐、血便、腹部腊肠样包块，常位于脐右上方。小儿原发性肠套叠多见于2岁内婴幼儿，而病理性肠套叠则多见于年长儿[3]。病理性肠套叠包括美克尔憩室、过敏性紫癜、肠息肉、恶性肿瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。病变部位近段肠管扩张，肠腔内容物通过障碍，肠管蠕动增强是导致继发性肠套叠的病理基础。该组病例在6例手术患儿中，发现1例病理性因素：美克尔憩室。对于病程在48 h以内的原发性肠套叠，患儿全身情况尚可，无明显脱水、腹胀、无腹膜炎等均可以采用空气或水压灌肠复位治疗。目前国内外多采用X线或B超监测下灌肠复位。该组资料显示空气灌肠与水压灌肠空气灌肠复位和水压灌肠复位成功率都达到95%以上，两者在复位成功率，大便隐血恢复正常时间上差异无统计学意义（P>0.05），但水压灌肠复位所需的时间明显要长于空气灌肠。廖凯男等人[4]对小儿肠套叠空气灌肠复位失败原因进行探讨，回顾性分析空气灌肠治疗复位失败的肠套叠患儿的临床表现及影像学特点。结果显示，34例患儿均经手术复位，术中可见回结型18例（52.9%），回回结型14例（41.2%），回回型2例（5.9%），肠坏死8例（23.5%），套头位于升结肠15例（坏死1例，6.7%），横结肠9例无坏死，降结肠7例（坏死5例，71.4%），乙状结肠3例（坏死2例，66.7%），坏死组患儿临床主要表现为全身情况较差，X线主要表现为套头不规整、套头移动性差。因而研究得出结论认为，空气灌肠复位成功率与患儿病程、肠套叠类型、肠管坏死以及全身情况等因素密切相关。建议对病程长、套叠类型复杂、肠管有坏死征象、全身情况较差的空气灌肠复位困难的患儿应停止空气灌肠复位，及时采取手术治疗。该组研究中观察组复位失败6例，对照组复位失败3例，观察组复位失败3例再次行水压灌肠复位成功，余6例均急诊全麻下行肠套叠复位术，复位成功。术中证实观察组有1例小肠套叠，2例为回回结型，对照组有2例小肠套叠，1例为回回结型。两组分别有30例和26例的复套，空气灌肠1例患儿最多复发8次，水压灌肠1例患儿最多复发4次。两者在复套率上差异无统计学意义。但两者均有较高的复套率，肠套叠复位后复套率为16.8%。两组治疗前常规水合氯醛保留灌肠及注射654-2，适当镇静治疗可以明显减少复位时患儿痛苦，复位前注射654-2解痉剂可以减轻肠管痉挛有利于复位，并减少复套的发生。虽然肠套叠复位成功，但肠痉挛状态没有解除，是肠套叠短期内复发的原因。近期复发多为复位不完全所致，对照组在B超下包块消失，回盲瓣开放后继续注水50 mL并保留5～10 min方法可以减少复套的发生。对于反复多次复套患儿再次复位后予以禁食48 h，同时补液，抗炎治疗，可明显减少复套的发生。艾山·华呢西[5]在探讨B超引导下水压灌肠治疗小儿急性肠套叠中，对178例在B超引导下水压灌肠复位治疗的急性肠套叠患儿临床资料进行回顾性分析，观察患儿性别、年龄、入院时一般情况、有无轮状病毒感染史、发病时间、白细胞总数、B超影像学上的套叠包块血流信号与复位成功率之间的关系。经分析年龄、发病时间、肠套叠类型及套叠处肠管血运均为影响复位成功率相关的因素，研究中认为B超对小儿急性肠套叠的诊断率较高，建议有手术指征的患儿应尽早采取B超引导下治疗。超声下水压灌肠的明显优势是避免暴露于放射线中，复位成功率高，复位过程中可分别从纵横断面对肠套叠包块进行动态追踪观察，能看到肠套叠的各部分，包括复位后水肿的回盲瓣，并能更容易地辨认病理性诱发点[6]。影像比X线下空气灌肠更清晰，在监测复位过程时如果复位困难时可以配合腹部逆时针按摩手法有助复位。该组有3例首次经空气灌肠复位失败后改行水压灌肠配合手法辅助取得复位成功。值得注意的是超声显示套叠套头已达到或超过脾区，内部血流减少，考虑坏死性肠套叠，不宜行水压灌肠复位，应及时手术复位治疗。因此B超监视下复位具有更高的安全性，并且对复套患儿可以多次重复操作，有利于发现继发性肠套叠。水压灌肠的缺点是人工注水导致复位时间延长，且一旦穿孔会导致比较严重的腹腔污染[7]。X线下透视空气灌肠复位操作简单，复位成功率高，安全可靠，并发症少，复位迅速，时间短，可动态观察复位全过程。该技术的劣势是对患儿、家属及医技人员造成辐射损伤，患儿较长时间暴露在X线下对其性腺及生长发育等会造成多方面的不良影响。不可以连续多次重复操作，无法发现病理套头，在回结型肠套叠没有完全复位时，空气进入末端回肠后可能产生张力性气腹，并偶有肠穿孔发生。对于肠套叠复位失败患儿，目前国内也有不少单位开展腹腔镜下治疗非手术复位失败的小儿肠套叠取得较好的临床疗效，使用腹腔镜探查能有效避免假阳性的患儿进行不必要的开腹手术，有少数患儿在接受非手术灌肠复位失败，但是在开腹手术后却发现肠管己经复位。同时腹腔镜下对继发性肠套叠患儿可以作出病因诊断，也可以在腹腔镜下施行病变肠管切除术。

马海峰[8]研究中探讨小儿肠套叠空气灌肠和水压灌肠复位的疗效，将采用空气灌肠复位和采用水压灌肠复位的疗效进行对比分析，结果显示两种方法治疗小儿肠套叠在复位成功率，复发率，穿孔率以及恢复时间上均差异无统计学意义，但空气灌肠组患者复位时间短于水压灌肠，且差异有统计学意义。与该组研究结论基本吻合。

综上，小儿急性肠套叠空气灌肠复位与水压灌肠复位，孰优孰劣，没有定论，超声监视下行水压灌肠复位成功率不低于空气灌肠，用具简单，便于监测，了解病情变化，即便多次复套后仍可重复复位。且没有辐射损伤，以患儿为中心，推荐超声监视下水压灌肠复位。但该组研究时间有限、且样本量偏少、缺乏远期疗效追踪。因而有待今后进行大样本多中心对照研究，从而更客观的评价疗效。

[参考文献]

[1] 张良.超声监测水压灌肠治疗小儿肠套叠68例效果观察[J].中国当代医药，2014，21（6）：179-181.

[2] 单叔煤.实时超声水压灌肠复位治疗小儿肠套叠疗效观察[J].中国医疗设备，2010，25（11）：141-142，146.

[3] 杨军.小儿急性肠套叠的诊断与治疗[J].山西大同大学学报：自然科学版，2011，27（2）：51-53.

[4] 廖凯男.小儿肠套叠空气灌肠复位失败34例原因分析[J].临床和实验医学杂志，2007，6（9）：106.

[5] 艾山·华呢西.B超下水压灌肠复位小儿急性肠套叠188例临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2015（2）：26.

[6] 张鹏举.B 超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠的研究[J].大连医科大学学报，2014（4）：365-366，379.

[7] 孙静涛.小儿肠套叠的影像学诊断[J].中国妇幼保健，2008， 23（1）：126-127.

[8] 马海峰.小儿肠套叠空气灌肠和水压灌肠复位的对比分析[J].现代医药卫生，2011，27（11）：1611-1612.

（收稿日期：2016-09-17）