视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征临床病例研究

李俊艺++梁晖++崔晓萍+王天红

[摘要] 目的 探讨视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征的临床表现、影像特点、血中相关抗体和脑脊液、致残程度的特点。方法 回顾性分析12例2008年5月—2015年9月住院的符合诊断标准的视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征患者的临床资料。结果12例患者均为女性，年龄21～59岁，平均38.17岁，其中NMOSD发生于SS之前有4例，发生于SS之后有5例，同时被诊断有3例；12例中初发者为5例，其EDSS 3.0～6.5，平均5.2；8例患者行血AQP4检测6例阳性，SSA阳性者12例，SSB阳性者9例，12例患者脊髓MRI检查提示脊髓异常信号长度均大于3个椎体节段，大多数主要累及颈胸段脊髓，12例中MR检查强化者4例，12例患者均行唇腺组织活检符合SS诊断。结论 NMOSD合并SS是两种各自独立的疾病，NMOSD患者中应注意筛查干燥综合征可能，在SS患者中，如果症状或影像有提示神经系统受累，亦应予以注意筛查NMOSD的可能。

[关键词] 视神经脊髓炎谱系疾病；干燥综合征；抗AQP4抗体

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0060-03

Clinical Analysis of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders with Primary Sjogrenss Syndrome

LI Jun-yi1，LIANG Hui1，CUI Xiao-ping2，WANG Tian-hong3

1.the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China；2.Department of Neurology， Fuzhou General Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China；3.Department of Neurology， First Hospital Affiliated to Lanzhou University， Lanzhou，Gansu Province ， 730000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features of NMOSD with Sjogrens syndrome. Methods 12 inpatients（from May 2008 to September 2015） met with the criteria of NMOSD with Sjogrens syndrome were retrospectively analyzed. Results 12 patients were females， age 21～59 years old（mean 38.17 ）， 4 of 12 patients had NMOSD attack before Sjogrens syndrome，5 patients had Sjogrens syndrome before NMOSD ， NMOSD and SS were diagnosed simultaneously in 3 patients； 5 of 12 patients had first NMOSD attack； EDSS 3.0～6.5（ mean 5.2）； Serum anti-AQP4-Ab were positive in 6 of 8 patients tested， SSA-Ab were positive in all 12 inpatients and SSB-Ab were positive in 9 patients； 12 patients had spinal cord involved extending morn than 3 s vertebral segment ， cervical and/or thoracic cord were involved in most of patients， 4 patients had enhanced foci on MR， biopsy of labial gland in 12 patients fulfill SS. Conclusion NMOSD and SS were distinct disorders； Screen to comitant SS were suggested in NMOSD patients ，and Screen to comitant NMOSD were suggested in SS patients who had clinical presentation or imaging of CNS involved

[Key words] Neuromyelitis optica spectrum disorders；Primary Sjogrens；Syndrome anti-AQP4 antibody

原發性干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病，外分泌腺局灶淋巴细胞浸润，既往累及神经系统疾病往往认为是继发于SS的血管炎等所致。视神经脊髓炎谱系疾病是一组主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统脱髓鞘疾病，该组疾病抗AQP4抗体阳性率高，易复发，多次复发后致残率高。近年来，随着相关抗体检测技术提高，病理活检，影像学技术进步，临床上发现两者合并出现的病例并不少见，该研究收集2008年5月—2015年9月在福建中医药大学附属人民医院、南京军区福州总院、北京301医院住院的NMOSD合并SS病人临床资料12例，结合文献进行回顾性分析，探讨NMOSD是否为继发于SS或两者为两个独立的疾病实体，总结其临床表现、影像特点、血中相关抗体和脑脊液、致残程度的特点，以利于更好地诊断与治疗。endprint

1 纳入标准

①原发性干燥综合征诊断标准。

符合2002年SS国际分类标准中PSS[1]。

②视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准：基于2007年Wingerchuk等所提出的标准[2]。

③根据以上诊断标准，结合12例患者临床资料，12例患者均符合2002年修订的干燥综合生国际分类标准；8例符合2007年Wingerchuk等提出的视神经脊髓炎诊断标准，4例符合视神经脊髓炎限定形式，12例均诊断为视神经脊髓炎谱系疾病合并干燥综合征。

1.2 临床资料

收集2008年5月—2015年9月在福建中醫药大学附属人民医院、南京军区福州总院、北京301医院住院的NMOSD合并SS病人临床资料12例，均为女性，年龄21～59岁，平均38.17岁，

1.2.1 临床症状及体征 SS主要表现为口干眼干，有3例在出现NMOSD时辅助检查才发现SS，1例出现腮腺炎症；NMOSD主要表现为视力下降、视野缺损、视物成双、顽固性呃逆伴恶心呕吐、肢体麻木无力、躯干处束带感、二便障碍，尤以双眼视力下降、感觉平面及束带感、下肢麻木无力、二便障碍多见。1例发病之前1月有VZV感染，1例发病之前半月感冒。12例病人中NMOSD发生于SS之前有4例，发生于SS之后有5例，NMOSD发病之后同时诊断SS有3例；12例病人中，复发为7例，初发为5例，初发者EDSS 3.0～6.5，平均5.2。详见表1。

1.2.2 相关抗体检测 8例患者行血AQP4检测6例阳性，7例复发患者中5例检测血AQP4 4例阳性，1例阴性；ANA阳性者9例，滴度1：160～1∶1000，SSA阳性者12例，SSB阳性者9例，血沉升高者4例，少数病例伴有抗dsDNA抗体阳性，但不符合SLE诊断标准，部分患者有IGM ，IGG升高，补体下降少见，见表1。

1.2.3 脑脊液检查 12例均行脑脊液检查，压力60～184 mmH2O，细胞数5～45×106/mL，平均13×106/mL，其中7例细胞数升高，蛋白124～1 097 mg/L，平均598 mg/L，其中蛋白升高者8例，脑脊液OB阳性者2例。

1.2.4 影像学检查 12例患者脊髓MRI检查提示脊髓异常信号长度均大于3个椎体节段，3～20个椎体节段，平均7.8个椎体节段长度，大多数主要累及颈胸段脊髓，但亦有以累及下胸段及腰段脊髓为主，累及延髓下部3例，累及四脑室周围1例，累及脑干背侧1例，均为NMOSD易受损区域，累及幕上3例，其中2例为非特异怀白质改变，1例位于基底节区，12例中MR检查强化者4例，其中4例均有脊髓病灶强化，2例有视神经病灶强化。

1.2.5 组织病理学检查 12例患者均于局麻下行唇腺组织活检，病理显示间质内多灶性的淋巴细胞浸润灶，符合SS诊断。

2 讨论

视神经脊髓炎是一种可反复发作的中枢神经系统脱髓鞘性疾病，随着高特异性抗体NMO-IGG及其靶抗原AQP4的发现，现认为它是有别于多发性硬化的一个疾病，因此2007年Wingerchuk等提出NMOSD的概念。它们有共同的特点，累及的区域是AQP4分布比较丰富的区域，抗AQP4阳性率高，易复发。NMOSD亦可合并多达20余种自身免疫病，尤其是干燥综合征为多，亦可仅仅附带有自身抗体，并不足以诊断相应的结缔组织病。在一组研究中视神经脊髓炎患者在无临床干燥综合征表现时行唇腺活检可有80%出现炎症反应，而临床统计中NMOSD病人中合并SS为3%～28%[3]，说明可能低估合并率。在该组12例NMOSD合并SS的患者中有4例NMOSD发病在诊断SS之前，而有3例是NMOSD临床发作时辅助检查才确诊SS的，说明NMOSD合并SS可能比实际统计发生率要高些，临床工作中应NMOSD患者应常规行SS筛查。

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，SS病人有约22%～27%累及周围神经系统，约0.3%～48%累及中枢神经系统[4]，部分SS合并出现NMOSD。81%的PSS病人神经系统受累发生于SS诊断之前。SS合并NMOSD往往病灶主要位于AQP4含量丰富的区域如，但也有不典型的病例，如Jun Sawada等[5]提供一例仅累及大脑白质的病理证实的NMOSD合并SS的病人，提示干燥综合征患者如果有合并神经系统的症状表现或影像学表现尤其是符合NMOSD影像分布特点的，应排查NMOSD可能，以早期诊断及治疗，

Jarius 等研究发现AQP4-Ab仅见于NMOSD患者或NMOSD患者合并SLE/SS患者中，而在单纯SLE/SS无合并NMOSD中均为阴性。AQP4-Ab在NMOSD合并CTD和NMOSD无合并CTD阳性率比较无差别，如此高的综合征特异性抗体提示AQP4-Ab可能参与NMOSD的发病，也提示NMOSD有别于SS继发的其它神经精神受累疾病，NMOSD和SS是两种独立的疾病实体[5]；Jun Sawada等[6]提供的NMOSD合并SS的病人脑组织活检亦提示脱髓鞘和轻度星状胶质细胞病，而在SS常见的中枢受累及的血管炎和坏死表现均不突出，同样说明NMOSD并非继发于SS[5]。另外，Shunsuke Yoshimura等[7]研究发现在SS或NMOSD合并SS患者或正常对照组中唾液腺AQP4并无表达，而在前两者较后者AQP5表达均减少，唾液分泌减少，提示是AQP5而不是NMOSD自身抗原AQP4与SS的外分泌腺炎症有关。由于AQP4和AQP5蛋白序列同源性达到50%，有人推测可能在SS和NMOSD中有共同的遗传易感或者自身免疫泛化。无论如何，目前认为NMOSD并非继发于SS，两者是两种独立的疾病实体。

此外，该组病例也有几个特点，均为女性，SSA阳性率高（100%），SSB阳性率亦比较高（75%），脑脊液细胞数升高不明显，MR上均为长节段脊髓受累，MR强化只有1/3。endprint

[參考文献]

[1] Vitali C， Bombardieri， Jonsson R. Classification criteria for Sjogren's syndrome： a revised versin of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis，2002，61：554-555.

[2] Wingerchuk DM， Lennon VA， Pittock SJ， et al.Revised diagnostic criteria for neuromye litisoptica[J].Neurology， 2006， 66：1485-1489.

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[4] Amre Nouh & Olimpia Carbunar & Sean Ruland Neurology of Rheumatologic Disorders[J].Current Neurology and Neuros cience Reports， 2014，14（7）：1-13.

[5] Jarius S，Jacobi C，de Seze J，et al.Frequency and syndrome

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[6] Jun Sawada， Ryosuke Orimoto， Tatsuro Misu.A case of pathology-proven neuromyelitis optica spectrum disorder with Sj gren syndrome manifesting aphasia and apraxia due to a localized cerebral white matter lesion[J].Multiple Sclerosis，2014，20（10）：1413-1416.

[7] Shunsuke Yoshimura， Hideki Nakamura， Yoshiro Horai Abno rmal distribution of AQP5 in labial salivary glands is associated with poor saliva secretion in patients with Sjgren's syndrome including neuromyelitis optica complicated patients[J].Moderm Rheumatology，2015：1-21.

（收稿日期：2016-09-13）endprint