腕管综合征两种手术方式的临床对比研究

朱祖巍++胡华清++郑秀霞++王小勇++杨旭东

[摘要] 目的 研究對比单切口下内镜腕管松解和传统腕管开放性松解两种术式治疗腕管综合征的疗效。方法 方便选择2010年12月—2015年12月该院骨二科63例腕管综合征住院患者，分为单切口内镜手术28例，对照组35例行传统手术。比较两组手术切口长度，住院时间、手术耗时及PRWE评分。结果 A组在切口长度（1.47±0.46）cm、手术耗时（33.07±4.29）min及住院天数（5.68±1.49）d上优于B组（3.62±0.86）cm，（35.49±3.68）min，（8.57±1.48）d，差异有统计学意义（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A组和B组PRWE评分在术后1个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月和术后6个月比较，A组PRWE评分分别为（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B组评分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，差异有统计学意义（t=2.286，4.282；P<0.05）。结论 单切口下内镜技术治疗腕管综合征，不仅能充分达到治疗效果松解正中神经，而且手术切口小、住院时间短、并发症发生率低，适宜在临床上推广应用。

[关键词] 腕管综合征；内镜

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0025-04

Clinical Comparison of Two SurgicalMethods of Carpal Tunnel Syndrome

ZHU Zu-wei，HU Hua-qing，ZHENG Xiu-xia，WANG Xiao-yong，YANG Xu-dong

Department of Orthopedics， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde ，Fujian Province，352100 China

[Abstract] Objective To compare the curative effects of two kinds of surgical treatment of carpal tunnel syndrome with single-incision for the dissection of the carpal tunnel and the open-release of the carpal tunnel. Methods Convenient selection from December 2010 to December 2015， 63 patients with carpal tunnel syndrome were divided into single-incision endoscopic surgery group （n = 28） and control group （n = 35）. The length of incision， length of hospital stay， operation time and PRWE score were compared between the two groups. Results The difference was statistically significant between group A and group B（3.62 ± 0.86）cm， （35.49 ± 3.68）min， （8.57 ± 1.48）d in incision length （1.47 ± 0.46）cm， operation time （33.07 ± 4.29）min and hospital stay（5.68 ± 1.49）d Significance （t = 11.665， 2.266， 7.282；P <0.05）. There was no significant difference in PRWE scores between group A and group B （P> 0.05）. The PRWE scores of group A and group B were （P <0.05）， the difference was not statistically significant（P> 0.05）. After 3 months and 6 months after operation， The PRWE score of group A was （28.50 ± 6.55）points，（32.60 ± 6.87）points lower than that of group B（16.59 ± 4.69）points，（23.09 ± 6.52）points， and the difference was statistically significant（t = 2.286， 4.282； P <0.05）. Conclusion The single - incision endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome can not only fully achieve the therapeutic effect of loosening median nerve， but also has the advantages of small operative incision， short hospital stay and low complication rate. It is suitable for clinical application.

[Key words] Carpal tunnel syndrome； Endoscopyendprint

腕管综合征（Carpal tunnel syndrome，CTS）是嵌压性神经疾病中最常见的一种，是由于正中神经在腕管部受压引起的综合征，临床表现主要为手部的麻木、疼痛，后期可表现为鱼际肌的萎缩[1-2]。传统的治疗方式主要是手术切开治疗。随着近年微创技术的发展，内窥镜治疗腕管综合征得到了很大的发展[3]。现将从2010年12月—2015年12月63例腕管综合征行手术治疗的患者情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均方便选自该院腕管综合征行手术治疗的患者。手术方式根据患者经济情况及自主意愿决定，手术方式为单切口内镜下腕管松解术（A组）和传统腕管开放性松解术（B组）。资料显示，A组28例，其中男10例，女18例；年龄35～65岁，平均（48.1±8.5）岁；病程2～16个月，平均（7.9±4.4）月；左侧腕管综合征8例，右侧18例，双侧2例。B组35例，其中男13例，女22例；年龄33～66岁，平均（47.5±9.1）岁；病程3～15个月，平均（8.2±3.6）个月；左侧腕管综合征12例，右侧20例，双侧3例。经统计，两组基本资料在性别、年龄、病程及患病手上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 单切口内镜下腕管松解术（A组） 患者取仰卧位，采用经臂丛神经阻滞麻醉，患侧上肢外展位。手腕下垫衬垫维持患侧腕关节极度背伸位。以Chow双切口法标记入口和出口（按照手的大小，自豆状骨向桡侧画1～1.5 cm长的线，自此线的末端并与其垂直向近侧约0.5 cm画第2条线，自第2条线末端并与之垂直再向桡侧画1 cm长第3条线，第3条线为入口。），按入口标记横行切开皮肤1 cm，钝性分离显露前臂深筋膜层。在掌长肌腱尺侧纵行切开深筋膜层，确定腕横韧带的近缘端，用5、7 mm扩张器依次沿前臂深筋膜下向远端腕横韧带下扩大间隙。剥离器顺着此间隙剥离腕横韧带深面，并探明韧带远端。出口标记即腕横韧带远端（被动充分外展拇指，沿充分外展拇指的远端缘，通过手掌向手的尺侧缘画一条线，自中指与环指间的指蹼向近侧画另一条线，与拇指的画线垂直相交，在这两条直线交点近端约1 cm，横过手的长轴画第3条线，长约0.5 cm，为出口线），所有操作不得超过出口标记，不需切开皮肤。随后在此间隙安装带槽套管，将内镜置入套管内。在内窥镜下直视下辨认腕横韧带，用小的直角拉钩由近及远将腕横韧带切断[4-5]。

1.2.2 腕管开放性松解术（B组） 取仰卧位，患侧上肢外展90°，手腕下垫小枕维持腕关节轻腹背伸位。上臂上气囊压力止血带。采用经臂丛神经阻滞麻醉。切口：于大鱼际纹尺侧2～3 mm，与其平行做一弧形切口，向近端延长至屈腕横纹，长2.5～3 cm，纵行切开皮肤、皮下组织，向近端皮下钝性分离，显露腕管近端的前臂深筋膜，切开筋膜，避开下方的正中神经，用钝性剥离子在筋膜下将腕管内容物自腕横韧带剥离，确认腕横韧带远端，将腕横韧带沿其尺侧缘小心切断，避免损伤其正中神经及返支。

1.3 病例纳入标准

①符合CTS诊断：手部桡侧3个半手指麻木、有典型的夜间痛醒史、感觉减退和鱼际萎缩等症状，腕部正中神经处Tinel征、屈腕试验阳性等表现并结合肌电图检查确定诊断[6]。②经保守治疗1个月以上，效果不佳，症状反复发作，严重影响生活者。③自愿要求手术治疗者。

1.4 病例排除标准

①有严重的心肝肾疾病或严重的皮肤病无法手术者；②随访中断者；③二次手术者；④不配合随访者。

1.5 观察指标

1.5.1 PRWE（Patient-Rated Wrist Evaluation）评分 是MacDermid设计的一种问卷式评分方法，主要涉及的内容有疼痛和功能2个方面，共包含15个项目：5个与疼痛有关的小项（其中1个与疼痛的频度有关，4个涉及疼痛的强度），4个与日常活动有关的小项，6个与特殊活动有关的小项，后者可以反映出病人在家务活动、自理能力、工作和娱乐活动方面的困难情况。每1个小项可以计1分。总分为100分，具体计算方法是：10个与活动和功能有关的小项得分之和除以2（满分50分），加上疼痛小项的总分，这样可以得到一个0～100分范围内的分值。分值越高，疼痛与功能障碍越重。（具体评分项目见附表1）[7]。

1.5.2 切口长度 根据术中实际切口长度予以记录，多于一个切口者，计算多个切口总长度。

1.5.3 手术耗时 应用计时器记录手术时长，并予记录。

1.5.4 住院天数 出院时根据电脑自动生成总天数，予以记录。

1.6 随访时间

术后1、3、6个月。

1.7 统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用成组t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示A组在切口长度、手术耗时及住院天数上优于B组，差异有统计学意义（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05）。A组和B组PRWE评分在术后1个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月和术后6个月比较，A组PRWE评分低于B组，差异有统计学意义（P=2.286，4.282；P<0.05）。见表1、表2。

A组在切口长度、手术耗时及住院天数上均比B组短。术后1个月PRWE评分A、B两组无差别，但术后3个月及术后6个月A组评分均比B组低，即A组术后腕关节功能恢复优于B组、疼痛较B组轻。

3 讨论

腕管综合征是手外科最常见的一种周围神经卡压综合征，女性比男性的发病率高。其发病诱因尚不明确，多数认为与外伤、职业劳损、胶原性及代谢性疾病以及性激素失调等有关[8]。此类诱因导致组织缺血、缺氧，氧自由基增加，诱因长期不解除，则腕管内滑膜呈慢性炎性反应改变，纤维组织增生肥厚，滑膜纤维化，腕横韧带增厚。临床表现为正中神经卡压症状，桡侧手掌和3个半指麻木、疼痛，手指活动无力及血管神经营养障碍的表现。大鱼际出现萎缩，叩击腕部可出现Phalen试验，Tinel征阳性。该病需要与神经根型颈椎病及末梢神经炎鉴别[9]。患者早期多以理疗、封闭保守治疗為主，虽然症状有缓解，但易复发。因此目前大多倾向于进行手术治疗，手术治疗效果也逐渐被患者肯定接受，目前采用的传统腕管开放性松解术和单切口内镜下腕管松解术，目的都是使腕横韧带完全松解，解除正中神经卡压。endprint

该研究采用单切口下内镜腕管松解和腕管开放性松解两种术式治疗腕管综合征，发现在术后1个月内的A组PRWE评分（49.96±5.89）分与B组PRWE评分（51.43±5.92）分两者无明显的差别；术后3个月和6个月，A组PRWE评分分别为（28.50±6.55）分，（16.59±4.69）分低于B组评分（32.60±6.87）分，（23.09±6.52）分，（t=2.286，4.282；P<0.05），A组腕关节功能改善好于B组，疼痛也较B组明显减轻。两种手术方式在术后早期的治疗差异无统计学意义，但由于开放性手术术后对于患者的减压已经达到最大，在切口愈合时，腕管内的压力又会有一定的增高，而内镜手术方式的切口比较小，手术后减压效果与切开减压效果差异无统计学意义，但伤口疤痕小，愈合时组织的粘连范围较B组的小，所以手术后的治疗效果能够维持的久。从而术后第3个月和第6个月患者的功能改善A组优于B组。且单切口下内镜腕管松解在切口长度（1.47±0.46） cm、手术耗时（33.07±4.29） min及住院天数（5.68±1.49）d均优于传统的腕管开放性松解（3.62±0.86）cm、（5.49±3.68）min、（8.57±1.48）d，（t=11.665，2.266，7.282；P<0.05），两者差异有统计学意义，A组明显的优于B组。从手术的经验来讲，内镜手术也渐渐较传统开放切开手术易于患者接受，手术切口小，手术耗时少，创口愈合快，缩短住院时间，从而减少住院费用，可以尽早重返工作岗位。这与罗锦辉等[10]的文献报道相符，其报道指出内镜手术远期疗效不逊于传统切开手术，其并发症方面明显优于传统手术，安全性较高。

无论采用单切口下内镜腕管松解还是腕管开放性松解治疗腕管综合征，治疗疗效还受其他方面因素影响：①术中应避免损伤正中神经掌支 ，损伤掌皮支后可出现痛性神经瘤或大鱼际表面的麻木， 术后反而会更疼痛。故术中若发现掌皮支损伤 ， 应予彻底切断或切除；②正中神经返支的松解：返支走行过程中存在易卡压的解剖关系 ， 当出现有异常肌电反应或者拇短展肌萎缩时 ， 提示有正中神经返支的卡压 ， 应同时给予手术松解 ， 否则影响手术疗效[11]；③、手术中腕管松解不彻底也可导致手术失败，如果手术中发现正中神经有纤维化时需在显微技术进一步做神经外膜松解，否则治疗效果不佳；④术后尽早指导患者做手指、腕部的被、主动活动，从而以防止正中神经、肌腱和周围组织粘连。

综上所述，单切口下内镜技术治疗腕管综合征，不仅能充分达到治疗效果松解正中神经，而且手术切口小、住院时间短、并发症发生率低，适宜在临床上推广应用。

[参考文献]

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[11] 姜星明，王红建，郭强.切開减压结合显微技术治疗腕管综合征[J].中国实用医药，2014， 9（5）：136-137.

（收稿日期：2016-09-16）endprint