基于重点病种管理的医联体模式研究

刘晓峰+王玉娇+任宗伟

摘 要：目的是建立基于重点病种管理的医疗联合体模式。方法为建立专业化的社区——医院团队对重点病种进行专业化的全流程管理，同时形成社区——医院间紧密的基层首诊、双向转诊、上下联动的诊疗模式。并以糖尿病为例进行模型验证。结果：该模型适用于医疗联合体的重点病种管理。结论：建立基于重点病种管理的医疗联合体模式，对加强我国医疗联合体中对重点病种的管理，提高我国医疗资源利用率和医疗资源整合度有着重要作用。这对于我国重点病种的国家中医临床研究基地文献成果转化，以及对于我国重点病种管理的医联体模式的发展和探索都有理论意义和实践意义。

关键词：医疗联合体 重点病种 管理模式

中图分类号：F062.6 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）05-254-03

一、引言

近年来，随着医疗改革的不断深入，我国医疗卫生事业取得了显著成就。但依然存在医疗资源配置不平衡，患者流向不均衡等问题。为了促进优质医疗资源的利用率，加强区域医疗资源的整合，2013年我国提出“区域医疗联合体”（以下简称“医联体”）的概念。原卫生部部长陈竺也在全国两会上表示，建立医联体是中国医改下一步的重点。在医联体的发展探索中，大多以区域等为划分标准，对重点病种管理的关注仍旧欠缺。从《我国16个重点病种的国家中医临床研究基地论文统计表（2008年-2013年）》中可以看出，我国对于重点病种管理的研究极为重视。所以，本文对重点病种管理的医联体模式进行研究，旨在建立专业化的社区——医院团队对重点病种进行专业化的全流程一体化管理，同时形成社区——医院间紧密的基层首诊、双向转诊、上下联动的诊疗模式基础上，加强我国医联体中对重点病种的管理，同时提高我国医疗资源利用率，对我国医疗行业进行合理的资源整合。基于重点病种管理的医联体模式是传统医联体模式管理中更加注重对重点病种的管理，是传统医联体模式的完善。同时，本文构建的基于重点病种管理的医联体模式对于我国重点病种的国家中医临床研究基地文献成果转化，以及对于我国重点病种管理的医联体模式的发展和探索都有着重要的理论意义和实践意义。

二、国内外研究现状

（一）国外研究现状

Vera Antonia Buchner等人于2015年主要研究了医院合作行为对组织绩效的影响。从研究中发现，医院的合作行为在降低成本的同时还会产生额外的收入。并从医院间的横向合作与纵向合作的财务绩效等角度研究证实医院合作对医院绩效的影响作用。Thomas Rotter等人在2012年发现医院与医院之间建立合作伙伴关系常被视为改善医疗服务的一种手段，但却缺乏证据。他们通过病例对照研究，系统审查等方法为为依据证实这种医院与医院间的合作关系可以改善医疗服务。T.Welsch等人在2012年提出在医院之间的合作关系中，应从最优资源等角度共同为重大疾病患者选择治疗方案。同时，他们还指出医院间合作可以为患者提供更加专业化的医疗团队和集中化的资源，有利于重大疾病的治疗。

（二）国内研究现状

陈航等人于2015年研究了医院合作关系与政府的冲突问题，得出在我国，医院与医院之间的合作，应在政府为主导来推动合作的情况下才可能得以实行。张利江等人在2015年研究了区域医疗联合体中协同医疗任务分配问题。他们从诊疗效果、医疗费用、医院环境和服务态度等角度构建以患者满意度最大为目标函数，并通过仿真数据来有效解决我国区域医联体中的协同医疗的任务分配问题。陈妍等人于2015年针对我国当前社区医院首诊而后向上转诊系统中医疗资源利用严重失衡的现状，研究了我国医疗转诊系统的服务能力设计与定价问题。

可见，目前学者们对基于重点病种管理的医联体模式的研究较少，已有的成果主要研究医院与医院之间的合作关系、任务分配等问题，缺乏对医院与医院间相互合作共同对重点病种进行管理问题的研究。本文通过发现医院之间合作对重点病种的管理中存在的问题，建立基于重点病种管理的医联体模式，并以糖尿病为例对该医联体模式进行分析，为我国医联体模式的完善提供理论基础。

三、问题的提出

（一）基于重点病种管理的医联体模式简介

基于重点病种划分医联体的模式，是指以三级医院在重点病种研究和实践上治疗经验和优质资源，二级医院的医疗资源作为辅助，社区医院对社区居民进行普遍管理为基础，构建的“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的重点病种管理的医联体模式。图1是以冠心病和糖尿病为例简单阐述的基于重点病种分类的医联体模式。

（二）提出问题

随着生活节奏的加快，人们的生活压力的增大，导致亚健康人数不断增多，使得人们更加关注健康问题。而重点病种对人们的危害极大，往往关乎人们的生命安全，更应该得到人们的关注。重点病种如脑卒中、冠心病、糖尿病等常具有高发病率、高致残率和高死亡率，是世界人口死因构成比中的极大部分。但到目前为止，我国医院之间合作对重点病种的管理中仍存在许多问题。

1.在患者就诊过程中由于三级医疗机构集中了大部分的优质医疗资源，吸引了大量的病人，导致三级医院的资源利用紧张，患者就诊环境差，且医生和患者的診疗压力都很大，使得重点病种的患者没有办法得到更加细致，专业的治疗。而二级医院和社区医院由于医疗水平低，公信力较差等原因往往没有发挥出其本有的功能，从而导致了其医疗资源的浪费。

2.在我国医联体的发展探索中，大多数是以区域、资产等为依据构建的医联体模式。医联体构建模式的种类较少，缺乏对重点病种的管理和认识，缺少以三级医院发展中的杰出医疗技术、杰出科室以及重点病种等形式构建的医联体模式。

3.在对于重点病种的管理中，由于我国患者数量大，医患比例失衡以及缺少以重点病种为依据的医联体模式等原因导致我国医疗体系中缺乏对病情的前期预防，以及对患者康复的后期管理工作。使得我国居民患病率、病情的复发率和并发率在持续增加。

四、模式的建立

（一）重点病种管理模式现状

通过对医院中重点病种管理的调研得知，目前，我国对于重点病种的管理仅限于患者到医院进行就医，医生根据患者的病情状况选择对患者进行药物治疗或者对患者进行住院手术治疗。患者康复后，医生除了要求患者在一定时间内到医院进行复诊外，医生与患者属于脱离状态，缺乏对患者前期的干预和治疗后期的管理。

（二）基于重点病种管理医联体模式的构建

基于重点病种管理的医联体模式是以重点病种为依据的医联体划分形式，是基于我国亚健康人口基数大，潜在的患病人数众多等国情为基础构建的“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的医联体模式。基于重点病种管理的医联体模式如图2所示。

1.基于重点病种管理的医联体模式分析。（1）社区医院通过建立社区居民重点病种健康电子档案，对社区居民进行分类管理。社区医院根据居民的实际健康状况将其分为四类：正常人群、高危人群、轻度患病人群和重度患病人群。对于正常人群，社区医院应定期进行重点疾病的宣传和教育工作，让社区居民可以通过自身生活情况及时调节饮食和运动等生活方式保持健康状态。对于患病可能较大的高危人群，社区医院应在宣传教育和定期体检的同时对其进行相应的前期干预工作，如科学的调节其饮食、运动，生活方式等，使得这部分高危人群通过前期干预的方式来避免或延迟病情的产生。（2）对于轻度患病人群，社区医院可通过绿色通道将患者直接转诊到二级医院，二级医院对患者进行重点病种的教育，治疗工作的同时，对患者并发症情况进行筛查。若患者通过治疗得到康复，则通过绿色通道将患者转诊回社区医院，社区医院对患者继续进行重点病种的后期健康追踪管理和患者的定期复查等工作。而对于在二级医院病情没有改善，或者筛查出并发症的患者，二级医院通过绿色通道将患者转诊至三级医院，方便患者得到及時的治疗。（3）对于重度患病人群，社区医院可直接将其转诊至三级医院。三级医院对患者进行重点治疗，对并发症患者进行相应的诊疗工作。同时，三级医院应对二级医院和社区医院进行重点病种的知识和诊疗水平辅导并建立二级医院和社区医院的随访系统，方便医务人员对患者后期康复管理状况进行了解。在三级医院中，将治疗病情稳定的患者通过绿色通道转诊至二级医院进行持续治疗。

2.基于重点病种管理的医联体模式的人员交流分析。在基于重点病种管理的医联体中，三级医院内的骨干人员应到二级医院和社区医院进行重点病种的辅导，规范重点病种的诊疗流程，从而提升二级医院和社区医院医务人员的重点病种相关知识和诊疗水平，增加患者对二级医院和社区医院的信任度，让患者放心在二级医院就诊，在社区医院管理和康复。二级医院和社区医院可以选派出骨干医师和护士，至三级医院内相应的重点病种管理和治疗的科室进行专业学习与培养，不断提高其健康教育水平和诊疗能力。因而，重点病种管理的医联体内医护人员的柔性流动，将全面提高社区医护人员的重点病种诊疗能力及教育管理水平，真正发挥他们居民健康“守门人”的作用，也为重点病种患者全程管理提供了人才保证。

五、以糖尿病为例的重点病种管理的医联体模式分析

（一）以糖尿病医联体模式分析

据糖尿病流行病学资料显示，作为重点病种之一的糖尿病，到目前为止，我国患者数量居世界第一。其中，2型糖尿病在1994年糖尿病患病人数为1.2亿，2000年为1.75亿，2010年为2.39亿，2035年将突破4亿。而且，糖尿病的高危人群数目达到了1.5亿，增长速度还很快，粗略估算，中国每天新增糖尿病患者15000人，每小时新增600人，每分钟新增10人。可见，建立糖尿病等重点病种管理的医联体模式是我国现阶段发展迫切需要的治理人们健康的重要手段。按照已建立的基于重点病种管理的医联体模式分析，建立基于糖尿病管理的医联体模式如图3。

健康档案：社区医院建立社区居民糖尿病健康电子档案，对社区居民进行管理；宣传教育：教育健康居民糖尿病及其并发症的基本知识，以及糖尿病对人们健康的危害；前期干预：社区医院为居民制定健康生活方式的方案，如科学调节其饮食、运动、生活方式等的血糖调节，从而避免或延缓糖尿病的产生；定期检查：社区医院对居民定期进行血糖值等的身体检查，关注居民健康状况；治疗筛查：二级医院对轻度糖尿病患者进行诊断治疗，确定胰岛素摄入量等治疗方案，并对糖尿病患者进行糖尿病并发症的筛查工作；鼓励：鼓励糖尿病患者保持健康的生活方式和饮食习惯，进行适量的运动等；重症治疗：三级医院中专业的糖尿病医疗团队对重症糖尿病患者或已产生糖尿病并发症的患者进行专业化的治疗；随访：三级医院的糖尿病医生定期对糖尿病患者进行随访，关注糖尿病患者的治疗情况，及时调整治疗方案；后期管理：医院与社区相结合，采取医师、护理师，药师和营养师共同服务于糖尿病患者的方式，对糖尿病患者进行全方面的管理。

（二）以糖尿病为例对基于重点病种管理的医联体模式分析

通过对基于糖尿病管理的医联体模式的分析可知，基于重点病种管理的医联体模式相较于传统医联体模式的优势在于：

1.基于重点病种管理的医联体模式是传统医联体模式发展中更加注重对于对重点病种的管理。所以说，基于重点病种管理的医联体模式是对传统医联体模式的完善。

2.基于重点病种管理的医联体模式对居民进行分类管理。较传统的医联体模式更加注重对正常人群和高危人群的预防工作，以及治疗后居民的后期管理工作。

3.对于重点病种的管理，并非是传统医联体模式中三级医院的全科医生带动二级医院和社区医院对居民进行健康管理。而是由单病种管理杰出的医院带动二级医院和社区医院对该单病种进行诊疗。例如：对于糖尿病的管理，应由对糖尿病管理由突出治疗经验和管理水平的三级医院带动二级医院和社区医院对糖尿病进行管理，这样可以将糖尿病的医疗资源集成化，同时对糖尿病患者的治疗更加专业化。

4.由于有专业化的治疗团队，对糖尿病等重点病种的诊疗更加准确，医院间的合作更加紧密，绿色通道的使用率更高，使得患者对该医联体模式更加信任，愿意配合基层社区医院的管理。这能从根本上缓解三级医院的就诊治疗压力，将三级医院的资源更好地为重症患者服务；在为轻度患者提供更好的诊疗环境的同时提高二级医院和社区医院的医疗资源利用率。

六、结语

基于重点病种管理的医联体模式使传统医联体模式发展中更加注重对重点病种的管理，即对重点病种建立“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的医联体模式。所以说，基于重点病种管理的医联体模式是对传统医联体模式的完善；本文首次构建了基于重点病种管理的医联体模式，该模式仅是基于重点病种管理的基础，有待于对重点病种管理的细节做更进一步的研究。

[基金项目：黑龙江省教育厅科学技术研究资助项目（11551107）阶段性成果；哈尔滨商业大学2015年研究生创新科研资金项目（YJSCX2015-365HSD）阶段性成果。]

参考文献：

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（作者单位：哈尔滨商业大学管理学院 黑龙江哈尔濱 150028）

（作者简介：刘晓峰，哈尔滨商业大学教授，博士生导师。）

（责编：贾伟）