推进分级诊疗体系建设的问题及思路

孙秀玲

摘 要：在分级诊疗体系建设中，山西医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求，不同层级的公立医院都存在功能错位表现：首先是基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任；其次是二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务；第三是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。文章提出了推进分级诊疗体系建立的思路，指出要充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，提高基层医疗卫生机构住院支付比例，拉开县域内医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线与支付比例差距，深化支付方式改革，促进分级诊疗，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。进一步规范分级诊疗程序，明确分级诊疗标准和基本医保支付政策，加强分级诊疗管理。

关键词：分级诊疗 分析 基本思路 管理路径

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）05-066-03

分级诊疗制度是被众多发达国家所采用的一种就诊制度，它是指在对本地疾病图谱详细分析的基础上，根据患者所患疾病的轻重及治疗难度的不同，选择相应级别的医疗机构进行诊治。山西省不同层级的公立医院都存在功能错位表现。一是医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求。二是医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪。充分发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，下同）政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，推进分级诊疗体系建立。

一、错位表现：医疗卫生资源配置现状不能满足分级诊疗的要求

1.基层医疗卫生机构不能担当看门人的重任。作为分级诊疗的“守门人”基层医疗卫生机构的服务能力尤其重要。长期以来，由于政府投入不足，资源配置不合理，加上城市对优质资源的虹吸效應导致基层医疗卫生机构服务能力薄弱，无法胜任“看门人”的重任。具体表现在以下三个方面：（1）基层医疗资源总体不足。2015年，山西省每千人口拥有的卫生技术人员和医院床位数分别为5.80人和3.83张，未达到全国平均水平。全省医疗卫生资源分布情况总体与全国类似，城市多、农村少，特别是优质医疗资源，大部分集中在城市，基层医疗机构、医疗技术人员短缺。全省共有卫生技术人员21.4万人，其中基层每千人口执业医师数仅为1.8人、注册护士数仅1.2人，分别只有城市的39%和24%。（2）基层医疗机构硬件较差。全省医疗卫生机构总体发展水平不高，医疗设备配置处于全国中等偏下，特别是基层医疗卫生机构，普遍条件简陋，设备落后。2015年，全省每千农村人口乡镇卫生院床位数为1.16张，低于全国平均水平。（3）基层卫生技术人员能力水平普遍较低。分级诊疗制度能否顺利实施，关键在于拥有一支技术过硬的基层卫生技术人员，无论英国还是美国、德国，作为分级诊疗制度的看门人——全科医师的培养都比其它医师要困难和严格的多，甚至社区护士也比医院护士要多学习两年，山西省基层卫生技术人员普遍学历较低甚至没有学历，医疗技术水平较差，也不能承担看门人的重任。

2.二三级医疗机构无法提供优质高效的住院服务。分级诊疗体系中的二、三级医疗机构是提供住院服务的机构，是解决疑难杂症和处理危重病人的核心机构，二、三级医疗机构的医师一般由专科医生组成，具有较高的科研能力和扎实的专科知识。目前全省的二、三级医疗机构还不能完全满足实行分级诊疗制度的要求。（1）医疗机构分级管理不合理。目前山西省的二、三级医疗机构的确定主要还是依据办院规模、职工人数、床位数、经济效益、业务范围等因素，还存在着较为严重的市场化标准的倾向，与分级诊疗模式下的主要依据医疗服务水平、专业特长等来界定医疗机构的等级水平不相符。（2）各级医疗机构功能重叠严重。市场化导向下的医疗机构之间以竞争为主，各级各类医疗机构均以经济指标作为考评目标和追求，以扩大规模、扩张床位、扩充病人为追求，导致各级各类医疗机构定位模糊，业务交叉较多，功能重叠严重，特别是二、三级医疗机构，将大部分精力浪费在开设日常门诊，治疗常见病、多发病上，科研能力低下，专业优势不突出。（3）优质住院服务欠缺。长期以来，山西省实行的是自由就医制度，各类医疗保险制度在制定就医报销政策时，各级医疗机构之间报销比例差距不大，引导作用不明显导致患者大量涌入二、三级医疗机构，本应提供优质住院服务的二、三级医疗机构的大量精力被日常门诊所占用，无法提供优质住院服务，加床现象普遍存在，医护人数与患者比例严重失调，医护人员时刻处于极度疲惫状态，病人的病情得不到及时、有效的关注和治疗，医疗事故频发，住院服务较差。

二、不适应性分析：医疗服务参与各方对分级诊疗制度存在抵触情绪

1.医疗机构缺乏执行分级诊疗制度的积极性。初次医疗卫生体制改革市场化的导向，导致各医疗卫生机构把追求经济效益作为重要追求，把经济效益作为评价医院发展的标准，实行分级诊疗制度必将对现有的医联机构发展模式带来巨大冲击，医疗机构积极性不高甚至存在抵触心理。分级诊疗制度其实并不是新事物，新中国成立后实行的公费医疗就是一种分级诊疗，但由于计划经济天然的低效率，加之中国经济体制的大变动，这种体制越来越不适应社会发展的需要，进行医疗体制改革势在必行。中国首次医改始于1985年。当时改革开放才刚刚开始，社会各行各业都百废待兴，医疗卫生行业更是如此，医务人员短缺，医疗机构较少，医疗技术水平低。1984年，我国平均每千人口医院床位数仅为2.1张，医师数为0.70人，仅分别相当于当时日本的1/5和1/2，甚至不及赞比亚。为加快发展卫生事业，当时的政府希望通过市场配置的办法解决就医难题，放弃了原有的公费医疗模式，全面转向了市场经济自由选择模式，医院不再享受政府的全额拨款，而是需要通过业务经营收入来维持发展。尽管当时也提出要逐步加大对卫生事业的投入，但在实际上，政府投入却呈每年递减，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。1992年，经历低潮的市场经济改革再次加速，“医疗市场化”同时提速，一批医院也纷纷“下海”国家财政大步撤出医疗，医院公立性质改变，其运营须以医师超荷工作、科室分担指标、诊疗费用提高等为基础，中国医疗卫生被彻底推向了市场。市场化一方面确实提高了医务人员的积极性，调动了各类社会资源；另一方面，市场经济强调自由，要求给予充分的就医自主权，加之全民医保的缺失，支付杠杆无法发挥作用，原有的分级诊疗秩序被打破，群众就医难开始出现，市场经济的逐利本性导致医疗费用迅速增加，群众就医负担加重。

随着改革开放的进一步扩大，市场经济的进一步深化，加之初次医改确定的市场化改革方向，导致各级医疗机构以经济利益为目标，城市医疗机构大肆扩张，诊疗范围不断扩大，这虽在一定程度上丰富了医院资源，却造成各医疗机构无序发展，功能定位逐渐模糊。各医疗机构成为一个独立的个体，各级医疗机构之间的联系越来越少，各级医院机构之间不再是合作关系，而变成竞争关系，相互争夺病源的情况时有发生。作为全省技术水平最高的山西一附院、二附院和省人民医院等几家省级公立三甲医院，占全省医院门诊总量的60%以上。2015年，全省各级各类医疗卫生机构入院人数近一半的病人在市级以上医疗机构入院，城市医院向基层医疗卫生机构转诊量极少。全省各级医疗机构之间定位模糊，功能重叠严重，各医疗卫生机构缺乏推进分级诊疗的动力。

2.城市医院医务工作者对分级诊疗制度存在抵触情绪。目前我国的医疗服务市场还是以公立医疗机构为主，在这种体制下，医疗资源主要通过行政手段进行配置，级别越高的医院获得的资源就越丰富；医院还不是完整意义上的独立法人，还是政府的事业单位，医务人员的工资和福利待遇与医疗的级别有着直接的联系，高水平的医生越来越集中于城市公立医院。在优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源。

目前我国的医务工作者的收入主要依靠医院的运营收入，城市医院与基层医院机构之间在医疗设备、政府投入、资源配置、患者数量等方面存在巨大的差距，加之行政管理体制下不同级别医疗机构的医务人员工资标准也不相同，导致城市医院的医务人员与基层医疗机构医务人员的收入存在着巨大的差距。实行分级诊疗制度要求患者首诊在基层，大量的普通患者不再向上级医院流动，必然会造成城市医院的患者急剧减少，患者的减少，业务量的降低就意味着收入的降低，现有的医院管理和运营模式将受到极大挑战，城市医院的医务工作者受传统观念的影响，既不愿改变现在现状，到基层执业，又因医院业务量的萎缩，个人收入必然降低，城市医院的医务工作者对实行分级诊疗制度存在着一定的抑制情绪。

3.群众对分级就诊模式不理解。每个人对健康的追求都是没有止境的，随着社会的发展，人民群众的经济收入越来越高，对健康需求也越来越多。初次医改以后形成的以市场为导向的办医格局以及强调群众自由择医、点名手术的就医模式已深入人心。对名医的崇拜和对较好医疗条件的追求已渗透的社会各阶层，如果在基层医疗卫生服务能力没有得到有效提高的情况下，强制推进分级诊疗模式，必然会对群众健康造成不良影响，引起社会不满，引发社会矛盾，

三、公立医院推进分级诊疗体系的基本思路

（一）基本目标

构建长期稳定的县级医院与基层医疗卫生机構、与市级或省级医院（指市级或省级综合医院、中医医院和专科医院，下同）之间分工协作、优势互补的联系机制，完善各级各类医疗机构之间的便捷转诊通道，形成科学合理的医疗服务体系；实现适宜人才、适宜技术、优质服务下沉，建立健康守门人制度，强化基本医保政策支持，引导患者分级诊疗。2015年11月，在全省范围内启动分级诊疗工作；到2017年，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标，基层医疗卫生机构就诊比例明显上升，大医院人满为患问题明显缓解；到2020年，基本建立符合山西实际的分级诊疗制度。

（二）发展思路

以医疗卫生机构有序服务引导患者有序就医，统筹医疗服务资源，遵循医学科学规律，在不同层级、不同类别医疗卫生机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，使患者从就诊开始，就能全程得到医疗卫生机构主动提供的、连续的诊疗服务，逐步形成分级诊疗的就医格局。

充分发挥基本医保政策引导作用，坚持按病种管理、差别化支付的原则，提高基层医疗卫生机构住院支付比例，拉开县域内医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例差距，深化支付方式改革，促进分级诊疗，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。

坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，通过大力推进优质医疗资源下沉，巩固完善城市和县、乡、村医疗服务体系，全面提高县域（含县级市、区，下同）内医疗卫生机构服务能力，落实并完善基层首诊、分诊工作机制，使绝大多数患者常见病、多发病在县域内得到诊治。

（三）主要任务

1.规范分级诊疗程序。一般程序。城乡居民患病，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊查。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其首诊医疗卫生机构、分级诊疗流程、基本医保政策以及未经转诊可能产生的影响，同时尊重患者的自由择医权。首诊医生根据患者病情确定是否需要转诊。

需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。

乡镇卫生院、村卫生室首诊和转诊办法由各县（市）结合当地具体情况制订。城市居民首诊医疗机构，各地可根据实际灵活确定。

转诊手续办理。参保人员向上转诊，县域内可由基层医疗卫生机构与县级医院接洽联系，或患者凭门诊病历本医生转诊意见直接就医，基层医疗卫生机构和县级医院应认真登记患者转接诊基本情况、转接诊原因和转接诊医生备查；向县域外转诊，由县级医院负责出具转诊证明，患者主治医生、科主任审核签字，医院的医保办公室核实备案盖章。

参保人员向下转诊，由上级医疗机构主治医生依托诊疗手册或出院证明出具转诊建议。

充分发挥不同举办主体医疗卫生机构在分级诊疗中的作用，对非政府办医疗卫生机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保定点以及群众需求等实际一并统筹考虑。具体办法由各市制订。

特殊情况处理。需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0～3岁婴幼儿、孕产妇、重度残疾人等，按照就近原则，可自主选择首诊医疗机构诊治。

对于外转患者因同一疾病治疗需要，再次入院治疗的，或需要定期复查的，一次转诊可直接和原上级医院预约治疗，直至治疗结束。

对于在省内无法救治的疾病，一般由市级或省级转诊医疗服务机构出具转诊证明，报本统筹地区基本医保经办机构备案后出省治疗。

对于异地发病患者，可以先按就近、就急的原则进行治疗，并由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案手续。

由于地理原因，患者在相邻其他行政区域医疗机构就诊更方便的，可在该医疗机构就诊，具体办法各市制订。

2.明确分级诊疗标准和基本医保支付政策。确定分级诊疗病种范围。县级医院、基层医疗卫生机构常见疾病分级诊疗病种目录，由各县（市、区）参照省卫生计生委《山西省常见疾病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发〔2015〕21号），结合县域实际情况制订，一般一年公布一次，并报省、市卫生计生部门备案。

市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制订和公布本院疾病诊疗目录。同时，应逐年减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊。

实行基本医保差别化支付制度。人社、卫生计生部门根据建立分级诊疗制度要求，制订不同级别医疗卫生机构、不同病种、不同情况的差别化支付政策。

提高基层医疗卫生机构支付比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和支付比例，向基层就诊患者倾斜。上转患者实行累计起付线政策，按照规定比例支付，下转患者不设基层起付线。

常见疾病分级诊疗病种在县域内推行按病种付费，支付标准内的费用，由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。医保经办机构应根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定县域内各级医疗机构病种付费标准。已开展按病种、按床日付费等支付方式改革的可执行现行付费标准。转往县域外医疗机构住院患者实行限额支付，具体限额支付病种及标准可按照省里制定的50种疾病县域外住院基本医保限额支付标准（见附件）执行，各地根据县级医院常见疾病分级诊疗病种目录和按病种付费情况，逐步增加县域外住院基本医保限额支付病种。

对到县域外就诊的患者，区别是否按规定转诊，实行差别化支付办法。完善县外转诊制度，未履行转院手续越级诊治的原则上要降低支付比例。县级医疗机构对未经接诊的患者，不得出具转诊证明，否则应承担相应的医疗费用。当地有救治能力，但患者自行要求外转治疗，属于分級诊疗病种的，城镇职工和居民医保按县级医疗机构支付标准内的医疗费用，由医保基金按规定比例给予支付；新农合仅将支付标准费用或最高限额纳入支付范围，并按经治医院相应支付比例再下浮20%。不属于分级诊疗病种的，基本医保支付比例适当下调。

当地无救治能力，仍按基本医保相关支付规定执行。

3.分级诊疗管理。各级医疗机构要进一步强化区域医疗中心和县级医院的龙头带动作用，县级医院要与基层医疗卫生机构和上级医院建立分工协作机制，认真做好向上转诊和向下分流患者工作，逐步减少未经基层医疗卫生机构转诊直接到大医院初诊的患者比例，重点减少三级医院普通门诊数量和比例。

建立健康守门人制度。加快推进社区（乡村）医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系，责任医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医，引导居民积极配合基层首诊工作。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗机构全科诊疗、分诊和转诊工作。加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，要保证每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

建立双向转诊协作机制和便捷通道。各级各类医疗卫生机构之间要密切协作，建立双向转诊协议关系，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。原则上，乡镇卫生院应与本县域县级医院签订双向转诊协议，每所县级医院应与若干市级以上医院签订双向转诊协议。各级医疗卫生机构应充分发挥医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等的作用，健全双向转诊协议关系。县级以上医院应当为基层转诊患者优先获得门诊、住院、检查检验、专家服务等提供便利条件。市级或省级医院要根据协议关系和实际需要，积极拓展门诊号源、专家号源、住院病床向县级医院预约预留服务，实行基层转诊患者“一站式”优先诊疗服务，只需预约转诊成功，患者即可凭预约转诊单据直接到市级或省级医院就诊及办理住院手续。县级以下医疗卫生机构应当为承接下转患者做好相应准备工作，提供继续治疗、优质护理、康复指导等服务。实行转诊负责制。各级各类医疗卫生机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。

加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。县级医院要对转出患者基本情况做好登记，并将双向转诊人员名单定期报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据。市级以上医院在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具转诊证明，之后办理住院手续。急、危、重症患者除外。

凡基本医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗工作规定、对前来就诊人员不履行告知分级诊疗义务、不按要求及时办理转诊转院手续，致使参保人员未按规定享受基本医保待遇的，应承担相应的医疗费用，并予以警告诫勉和通报批评，屡次累犯或造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。

参考文献：

[1] 匡莉，Li Li.全科医疗特征功能视角下分级诊疗的定义及制度层次[J].中国卫生政策研究，2016（01）：19-26

[2] 杨坚，谢添，金晶，冯占春，张亮.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济，2016（01）：14-17

[3] 王清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析——基于利益相关者理论[J].中国卫生政策研究，2016（04）：9-15

[4] 杨阳，方国瑜，崔华欠，姚卫光.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2015（01）：22-26

[5] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014（01）：28-30

[6] 何思长，赵大仁，张瑞华，孙渤星，陈瑜.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015（02）：20-22

[7] 周瑞，赵琨，齐雪然.我国目前分级诊疗工作中的几个关键环节探讨[J].中国全科医学，2016（10）：1116-1119

（作者为山西省社会科学院副研究员、博士 山西太原 030000）

（责编：赵毅）