以消化道症状为首发表现的获得性免疫缺陷综合征误诊一例

陈健鑫 张晓燕 舒建昌 朱永建 吕霞

【摘要】近年来在临床上遇到获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的几率大大提高，但在疾病早期因HIV抗体阴性或缺乏特征性临床表现，临床极易漏诊、误诊。该文报道1例以反复腹痛、腹泻、发热为首要症状的中年患者，初期行结肠镜、小肠镜等检查后误诊为克罗恩病，经针对克罗恩病相关治疗后有一定疗效但不能完全治愈。第2次住院时患者合并新型隐球菌性脑膜脑炎，且存在白细胞下降等免疫系统受损表现，经耐心询问病史后患者承认曾有冶游史，行HIV抗体初筛实验及确诊实验后诊断为AIDS。该例提示在临床上遇到以消化道症状为主诉的患者，经常规胃镜等检查仍无法确诊时，应注意排除AIDS等疾病的可能。

【关键词】获得性免疫缺陷综合征；人类免疫缺陷病毒；克罗恩病；新型隐球菌性脑膜脑炎

Digestive tract symptom as initial manifestation in acquired immunodeficiency syndrome： a misdiagnosed caseChen Jianxin， Zhang Xiaoyan， Shu Jianchang， Zhu Yongjian， Lyu Xia Department of Gastroenterology， Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University， Guangzhou 510220， China

Corresponding author， Shu Jianchang

【Abstract】In recent years， the incidence of acquired immunodeficiency syndrome （AIDS） has been significantly increased in clinical practice Nevertheless， it is likely to make a misdiagnosis or miss the diagnosis of AIDS due to negative human immunodeficiency virus（HIV） antibody or lack of specific clinical manifestations during the early stage In this article， we reported a middleaged patient presenting with recurrent abdominal pain， diarrhea and fever as the primary symptoms The patient was misdiagnosed with Crohns disease after receiving colonoscopy and enteroscopy examinations The symptoms were partially mitigated after Crohns disease therapy， but the patient was not completely restored During the 2nd hospitalization， the patient was complicated with cryptococcus neoformans meningoencephalitis， accompanied by leukopenia and other immune system impairment After explicit inquiry of the medical history， the patient admitted sexual history HIV antibody screening test was performed to make a definite diagnosis of AIDS The diagnosis and treatment of this case hint that the possibility of AIDS and alternative diseases should be considered for patients with chief complaints of gastrointestinal symptoms， which can not be diagnosed by routine gastroscopy

【Key words】Acquired immunodeficiency syndrome；Human immunodeficiency virus；

Crohns disease；Cryptococcus neoformans meningoencephalitis

獲得性免疫缺陷综合征（AIDS）是由HIV所引起的致命性慢性传染病，病程可分为3期：急性感染期、潜伏期、AIDS期。在患者处于急性感染期或潜伏期时，因HIV抗体阴性或缺乏特征性临床表现，临床极易漏诊、误诊。现将我科收治的1例误诊为克罗恩病的AIDS患者报告如下，以供临床参考。

病例资料

一、病史及体格检查

患者男，33岁。因反复腹痛、腹泻6个月余，午后发热、盗汗1个月于2014年10月29日入院。患者6个月余前无明显诱因出现腹痛，呈脐周阵发性隐痛，每次持续1～2 h，伴腹泻，每日3次，为黄色稀烂便，偶排褐色糊状或黄色水样便，无腹胀。1个月前开始出现午后发热，体温波动在385～395℃，伴盗汗，无咳嗽、咳痰，于当地医院就诊，行结肠镜检查示回盲部炎性肉芽组织伴感染，上消化道钡剂造影提示胃炎，予奥替溴铵、复方谷氨酰胺颗粒治疗后症状无缓解。起病以来无反酸、烧心、呕吐，近3个月体质量减轻约15 kg。既往5个月前有多发口腔、口唇溃疡病史，否认输血及使用血制品史，否认吸毒史、冶游史及其他特殊病史。家族史无特殊。

入院体格检查：体温373℃，脉搏103次/分，呼吸20次/分，血压119/84 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）。神志清，精神可。皮肤黏膜无黄染，无皮疹。右颌下触及一05 cm大小淋巴结，质软，无触痛。颈软，克氏征、布氏征阴性。头颅五官无特殊。心肺未见异常。腹部外形无异常，未见手术疤痕，腹部柔软，脐周、右下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢正常，无肌肉萎缩，无杵状指，双下肢无水肿。病理反射未引出。

二、实验室及辅助检查

入院后完善检查，血常规示红细胞 352×1012/L，血红蛋白 1000 g/L，白细胞 476×109/L，中性粒细胞0441，淋巴细胞0426。粪潜血（+）。结核抗体（+），PPD（-），T细胞斑点检测（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-），肝吸虫IgG抗体（-）。甲型肝炎抗体IgM、抗HBc IgM、丙型肝炎核心抗原、丙型肝炎抗体、戊型肝炎抗体IgM、戊型肝炎抗体IgG均阴性。全腹CT示盲肠、回肠末段肠壁轻度水肿增厚强化，结合病史考虑炎症性肠病（图1A）。结肠镜示回肠克罗恩病（圖1B）。双气囊电子小肠镜示回肠克罗恩病（图1C）。病理报告：①小肠黏膜及黏膜下慢性肉芽肿性炎，不排除小肠克罗恩病；②回盲瓣黏膜慢性肉芽肿性炎并黏膜坏死、糜烂，中性粒细胞浸润，免疫组织化学标记提示为单核巨噬细胞增生（CD68+/LCA+/CK/CD56/CD20/CD3/CD30）；③回肠黏膜慢性炎，并肉芽肿性炎。

三、诊治经过

初步诊断克罗恩病（回肠型），经予柳氮磺吡啶、头孢他啶、屈他维林等药物治疗后，患者体温下降，间有腹痛，无腹泻、盗汗不适，于2014年11月14日要求出院。出院后患者仍有腹痛、发热，性质同前，伴头痛，位于颞部，表现为胀痛感，无恶心、呕吐，遂于2014年12月11日再次入院。体格检查：生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，颈软，克氏征、布氏征阴性。心肺未见异常。腹平软，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。血常规示白细胞 257×109/L，血红蛋白 890 g/L，血小板 2680×109/L，中性粒细胞 0471，淋巴细胞 0428。粪潜血阴性。G试验1058 pg/ml。

入院后第2日头痛加重，为剧烈胀痛，伴剧烈呕吐，为胃内容物或水样物，后见少许血丝，稍进食即呕吐。体格检查：颈抵抗，克氏征、布氏征阳性，病理征未引出。急诊头颅CT示颅内未见明显异常（图1D）。行腰椎穿刺术见无色澄清脑脊液，测脑脊液压>330 mm H2O（1 mm H2O=980 Pa），墨汁染色见新型隐球菌。

反复追问病史，获知患者曾有冶游史，行HIV抗体初筛实验阳性，后行HIV抗体确诊实验亦为阳性。诊断为新型隐球菌性脑膜脑炎（CNM）、AIDS。经甘露醇、呋塞米脱水降颅压处理后，患者头痛症状减轻。家属决定返回当地医院治疗，予以出院。2周后随访患者已在家中死亡。

图1一例AIDS患者CT及肠镜图片

A：全腹CT示盲肠、回肠末段肠壁轻度水肿增厚强化；B：结肠镜示回肠克罗恩病；C：双气囊电子小肠镜示回肠克罗恩病；D：头颅CT示颅内未见明显异常

讨论

AIDS是由HIV所引起的致命性慢性传染病，病程可分为3期：急性感染期、潜伏期、AIDS期。在暴露于HIV后1～2周患者进入急性HIV感染期，持续约4～8周，此期缺乏特异性临床表现，多以发热、乏力、上呼吸道急性病毒感染等症状为主，且血清学HIV抗体检测呈阴性。此时即使有暴露于HIV证据，但因缺乏HIV感染的实验室指标，也不能明确HIV诊断。潜伏期持续约半年至10年不等，患者除了HIV抗体阳性外，可无自觉症状。当患者处于急性感染期或潜伏期时，因HIV抗体阴性或缺乏特征性临床表现，极易漏诊、误诊。AIDS期的临床表现多样，常以发热、腹泻、口腔溃疡及皮疹等症状为主，也可出现体质量下降、脱发、记忆力减退等非特异性临床症状。此期患者免疫力持续下降而出现多种机会性感染及继发性肿瘤，尤其当CD4+<200个/μl时，患者易合并感染结核分枝杆菌、卡氏肺孢子虫、军团菌、新型隐球菌等病原体。其中人体肠黏膜及其丰富的免疫细胞因经常接触外来抗原而处于活化状态，故为HIV 极好的靶细胞。HIV可通过肠道黏膜传播，通过快速在肠道黏膜中建立潜伏病毒库，最后损伤黏膜屏障而推动疾病进展。有学者研究32例HIV（+）非特异性慢性结肠炎的患者，发现9例患者有一种特征性结肠黏膜血管末梢环形改变，并推断腹泻原因与此相关。但结肠黏膜血管末梢环形改变只有在电子肠镜下结肠内充气，结肠黏膜展平变薄后才能观察到，且阳性率低，临床应用较为困难。而在患者合并各种机会性感染后，内镜下肠道表现如黏膜糜烂、溃疡和出血等情况与非HIV患者的各种肠病改变相类似，故诊断困难。由于AIDS期实验室检查可出现典型的白细胞减少等免疫力下降表现，临床诊断主要依据实验室相关指标[15]。

CNM为中枢神经系统最常见的真菌感染，其发病率较低，但当机体免疫力低时极易发病，如罹患AIDS、淋巴瘤、结核、白血病等疾病时，主要临床表现为头痛、发热、恶心、呕吐，特征性表现为颅内高压。CNM脑脊液多为无色、清亮，白细胞多数增高，且多以单叶核为主，蛋白多增高，糖和氯化物可正常或轻中度降低。CNM影像学表现多样，但缺乏特异性，可表现为弥漫性脑水肿、脑积水、脑膜强化等。由于CNM的脑脊液及影像学检查均缺乏特异性，诊断上主要依靠病原学检查[68]。

克罗恩病是可累及全消化道的慢性非特异性炎症，病变呈阶段性、非对称性分布，其中以末端回肠及其邻近结肠常见。临床诊断主要依靠临床表现、影像学、内镜和组织病理学等检查进行综合分析。临床表现主要以腹痛、腹泻、便血、腹块、瘘管形成等消化系统为主，亦可合并口腔溃疡、关节炎、坏疽性红皮病、结膜炎等肠外表现。克罗恩病组织病理学上的特点为非干酪坏死性肉芽肿、裂隙状溃疡，伴充血水肿、淋巴管扩张、淋巴和纤维组织增生[911]。

分析本例误诊原因：①患者对AIDS认识不到位。因AIDS潜伏期长，使得患者存在侥幸心理，未能将冶游史与此次发病相联系；同时对确诊本病存在家庭及社会顾虑，不能完整提供病史而延误病情。②AIDS早期临床表现缺乏特异性。本例患者第2次住院时合并CNM、存在白细胞下降等免疫系统受损表现，经耐心细致询问病史后患者才承认冶游史，完善相关检查后方确诊。③消化科医师对AIDS认识不足，存在思维定势。对于以消化道表现为主时只考虑消化系疾病，忽视了传染性疾病的可能性，且诊断更多依赖影像、内镜等检查。该患者第1次诊断依赖腹部CT、肠镜及肠黏膜活检，在不能确诊的情况下未能考虑到传染性疾病，缺乏鉴别意识，未行传染性疾病相关检查。

通过对本例的诊治，我们认为：①应加大对AIDS相关知识的宣教。我国AIDS的流行已进入快速增长期，随着西方有关观念的传播，人们的价值观呈现多样化，目前性传播已取代毒品注射和血制品输注成为HIV主要的传播途径。AIDS已由高危人群向一般人群扩散，尤其是无业人员、个体经商人员及外出打工人员。上述人群的教育水平较低且绝大部分处于性活跃的年龄，对疾病防控的相关知识知晓率低，自我防护意识差，因此经性传播的可能性极大。通过对HIV相关知识的宣讲，可以提高人们对AIDS等疾病的自我防护意识，从而降低疾病感染率，有效防止AIDS等疾病传播。②加大对患者隐私的保护。由于经性途径传播比较隐蔽，潜在隐患大，故应尽量消除患者对提供冶游史的顾虑。同时积极做好家属的沟通工作，综合社会、家庭等各方面力量来配合临床诊治工作。③加强医护人员对AIDS相关知识的学习。目前我国正处于HIV传播的快速增长期，在临床工作中将更易遇到HIV感染患者。当遇到以长期腹痛、腹泻、发热为主诉的患者，规范系统针对性处理后有一定疗效但不能完全治愈时，医师应考虑到AIDS等疾病的可能。尤其在疾病早期，其临床表现缺乏特异性及内镜等常规检查无法确诊时，更应耐心细致询问吸毒史、输血史及冶游史等，全面综合分析病情。④提高医护人员对疾病的鉴别意识。AIDS缺乏特异性临床表现，且并发症较多，可累及血液、神经、呼吸、消化、心血管等多个系统，临床上极易漏诊、误诊。本例患者第1次住院时主要表现为慢性腹痛、腹泻伴发热、消瘦等，完善相关检查后均提示克羅恩病可能，从而误导经治医师诊断思维，而未与传染性疾病相鉴别，未完善传染性疾病的相关检查，导致误诊发生。临床上遇到诊断不明确的患者时，应建立规范化诊疗程序，提高鉴别意识，完善相关检查并评估病情严重程度，这对于疾病的正确诊治有重要意义。

综上所述，临床上遇到HIV感染者的几率已大大增加，临床医师应提高对HIV所引起的不典型消化道症状的认识及对性病的警惕，重视消化道原发疾病与肠外疾病的鉴别，思维定势和局限性，努力克服困难，充分利用资源与条件，重视并及时进行科间会诊，以便早期诊断、早期治疗，以提高对AIDS的诊治水平。

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（收稿日期：20170506）

（本文编辑：杨江瑜）