超声在诊断小儿急性阑尾炎中的应用

夏涛　冯维静　彭兴俊

【摘要】 目的 分析小儿急性阑尾炎超声诊断的直接、间接征象， 为临床诊断提供参考。方法 回顾性分析63例小儿急性阑尾炎患儿的术前超声诊断报告。结果 在63例急性阑尾炎患儿中， 有44例超声检查表现出明确的阑尾炎直接征象；13例超声检查有间接征象， 其中9例超声提示右下腹有混合回声包块， 3例超声提示右下腹肠壁水肿、腹腔积液， 1例超声提示气体多层反射回声；还有6例超声检查未见明显异常。结论 小儿急性阑尾炎的超声诊断中， 间接征象与直接征象同样重要， 应根据患儿的个体特征， 做到超声直接征象与间接征象相结合进行， 并注意总结、积累临床经验， 以有效提高诊断率。

【关键词】 急性阑尾炎；小儿；超声诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.046

Application of ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis XIA Tao， FENG Wei-jing， PENG Xing-jun. Department of Ultrasound， Yaan City Mingshan District Peoples Hospital， Yaan 625100， China

【Abstract】 Objective To analyze direct and indirect signs by ultrasonic diagnosis in pediatric acute appendicitis， and to provide reference for clinical diagnosis. Methods A retrospective analysis was made on preoperative ultrasonic diagnosis reports of 63 children patients with pediatric acute appendicitis. Results Among 63 acute appendicitis children， there were 44 cases with clear direct signs of appendicitis， 13 cases with indirect signs shown by ultrasonic examination， along with right lower quadrant mixed echo enclosed mass in 9 cases， right lower quadrant intestinal wall edema and seroperitoneum in 3 cases and gas multilayer reflection echo in 1 case， and 6 cases without obvious abnormality in ultrasonic examination. Conclusion In ultrasonic diagnosis of pediatric acute appendicitis， both direct and indirect signs contain importance. Combination of direct and indirect signs is necessary， in accordance with individual features of children patients. Summarization and accumulation of clinical experience are essential for improving diagnosis rate.

【Key words】 Acute appendicitis； Pediatric； Ultrasonic diagnosis

小兒急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一， 但由于患儿初期表现隐匿， 且不能准确提供病史和病情表述， 临床中的早期确诊较为困难[1-3]。因此， 与成人急性阑尾炎相比较， 小儿急性阑尾炎发展快、病情重、穿孔率高、并发症多， 更容易发生误诊、漏诊， 且穿孔后可出现严重的全身中毒症状。随着超声检测仪器、技术的不断进步， 超声诊断以其特殊的声像图表现可以为小儿急性阑尾炎的确诊提供有效的帮助， 并在临床实践中已成为小儿阑尾炎的重要检查手段之一[4-6]。然而， 小儿急性阑尾炎的超声诊断也存在误诊、漏诊。那么， 小儿急性阑尾炎的具体超声象征如何， 又有哪些因素导致了临床实践中的误诊、漏诊， 有必要对此进行深入研究。本文利用近年来雅安市名山区人民医院63例小儿急性阑尾炎的声像图， 与术后病理结果进行回顾性对比分析， 并着重区分了直接征象与间接征象， 以探究如何有效提高小儿急性阑尾炎的超声诊断率， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取雅安市名山区人民医院2010～2015年以急性阑尾炎诊断住院手术的63例患儿为研究样本， 其中男38例、女25例， 年龄2～14岁， 其中以4～14岁者居多， 病程最短2 h、最长8 d。

1. 2 检查方法 在进行超声检查前询问病史；患儿取仰卧位， 使用仪器为飞利浦HD15、西门子300彩色超声诊断仪， 低频探头和高频探头交替使用（首先使用3.5 MHz探头扫查， 然后改用7.5 MHz探头）；采用麦氏点任意扫查法、回盲瓣顺时针转向法和右侧腹纵横切升结肠盲肠法[5， 7]， 多种方法相结合。扫查阑尾先找升结肠， 后找回盲部， 再找阑尾。在回盲部后下方2 cm处是阑尾的连接处， 探头不移动， 顺时针旋转， 找到阑尾的出口及近端。找阑尾时采用多点加压探头， 确定压痛点后， 由疼痛部位周边向疼痛明显处做多方位、多切面、多角度探查。阑尾多在髂血管周围， 髂血管也是一个重要寻找标志。

2 结果

在63例急性阑尾炎患儿中， 有44例的超声检查表现出明确的阑尾炎直接征象；13例超声检查有间接征象， 其中9例超声提示右下腹有混合回声包块， 3例超声提示右下腹肠壁水肿、腹腔积液， 1例超声提示气体多层反射回声；还有6例超声检查未见明显异常。

3 讨论

对于声像图具有小儿急性阑尾炎直接征象的病例， 超声诊断较容易；但是部分化脓、坏疽性阑尾炎的超声检查表现为各种各样的间接征象。通过对63例病例进行分析， 总结如下。①典型小儿急性阑尾炎的声像图表现[8-10]：阑尾形态增粗、肿胀， 直径>6 mm；管壁增厚水肿， 厚度>3 mm；阑尾管壁回声连续完整， 黏膜回声明显增强， 腔内回声不均， 多为液体内容物回声， 当阑尾腔有粪石时， 则呈大小不一的强回声斑点， 后方伴声影；可于根部、尖部见部分伴肠系膜淋巴结肿大[11]。②化脓、坏疽性阑尾炎的声像图表现：阑尾肿大；呈“蚯蚓状”或“腊肠样”回声， 部分呈“双层”及多层回声改变， 内呈低回声或不均匀低回声；阑尾壁明显增厚， 壁上血流信号丰富[12]。③阑尾炎早期病变的声像图表现：病变程度较轻， 管径无明显增粗， 管壁完整连续；仅表现为阑尾黏膜层回声增强， 其周边肠管内大量积液， 肠蠕动减慢。在6例超声检查未见明显异常中， 有3例患儿术中所见阑尾管径正常， 仅见阑尾充血、稍僵硬， 病理诊断为单纯性阑尾炎。因此， 由于患儿阑尾大小存在较大的个体差异， 在进行小儿超声检查时， 对于阑尾管径正常的情况， 应该特别注意观察急性阑尾炎的各种间接象征。④阑尾周围脓肿声像图表现：小儿阑尾炎穿孔时， 由于小儿大网膜包裹或周围肠管粘连， 可探及不均质低回声包块和周围腹腔积液[13]。部分超声表现为阑尾结构显示不清， 壁连续性中断， 正常形态消失， 右下腹探及一形态不规则混合性回声团块， 周边回声稍强， 包块活动度差， 周围肠管水肿， 肠蠕动减慢， 肠系膜淋巴结肿大， 团块周围探及丰富血流信号。此声像图常见于化脓性阑尾炎， 在9例超声提示右下腹低回声包块的样本中， 有6例病理诊断为化脓性阑尾炎， 且患儿病程较长， 达3～8 d。⑤右下腹组织结构紊乱：阑尾形态不易显示， 阑尾周边可见大网膜和增厚的肠管包绕， 右下腹部声像图紊乱[14]。有3例超声图像表现为右下腹肠壁水肿， 术中发现右下腹肠管水肿明显、管壁增厚， 阑尾肿大、形态多样， 阑尾被大网膜覆盖、活动度差， 并伴有腹腔少量积液。此声像图常见于坏疽性阑尾炎。⑥气体多层反射回声：在阑尾炎伴局限性腹膜炎的情况下， 由于炎症引起肠腔严重积气， 肠管内气体增多， 也可掩盖病变阑尾征象[15]， 超声检查仅可见气体多层反射回声， 易于被忽视而导致漏诊率较高。⑦腹腔积液：小儿急性阑尾炎的浆膜外反应早， 渗出液较多， 年龄越小反应越早， 但渗出液出现的早晚、多少与阑尾病理改变不一定呈正比。临床上常见到阑尾改变轻微而渗出液较多的病例[16]。

63例研究样本中， 有6例由于未直接观察到病变阑尾而致漏诊。主要原因如下：①小儿阑尾炎早期病变程度较轻， 管径较细， 超声检查不易观察到阑尾病变。②由于小儿大网膜短， 炎症不易局限， 若阑尾已穿孔或扩散， 则不能显示阑尾声像图[17]， 进而导致漏诊。③个别小儿阑尾所处的位置特殊， 周围有肠管， 阑尾在超声声像图中不易显示。④由于阑尾发生炎症会刺激周围肠管， 使其扩张、积气， 并可能掩盖阑尾而造成误诊。⑤患儿身体肥胖， 导致其阑尾在超声声像图中难以显示。⑥操作人员疏忽， 对小儿急性阑尾炎的超声表现认识不足， 导致漏诊。所以在诊断小儿急性阑尾炎时， 必须结合患儿的具体情况， 尤其应对间接征象进行认真分析， 才能有效减少误诊和漏诊。

在小儿急性阑尾炎的超声检查中， 对直接象征的观察固然重要， 但间接征象也不能忽视。由于患儿的个体差异， 急性阑尾炎的直接象征并非一成不变， 间接象征更是多种多样， 这无疑增加了正确诊断的难度。因此， 在临床超声检查中要注意以下几点：①要正确认识和处理小儿急性阑尾炎直接征象与各种间接征象的关系， 并认真总结和分析漏、误诊的原因， 不断积累经验；②针对每例病例， 都应结合患儿的病史与其体征， 耐心细致地进行分析， 采用多种方法相结合并注重鉴别诊断， 若有必要， 还应对患儿进行动态观察。

综上所述， 在进行小儿急性阑尾炎超声诊断时， 把直接征象与间接征象结合起来进行认真分析， 能有效提高诊断率， 减少假阳性、假阴性率；而这需要经验的积累和细致的观察。

参考文献

[1] 李立平. 超声诊断小儿急性阑尾炎的临床价值分析. 中外医学研究， 2016， 16（9）：88-89.

[2] 贾新建， 张增俊， 施偉栋， 等. 盆腔CT诊断小儿阑尾炎389例分析. 陕西医学杂志， 2009， 38（5）：623-624.

[3] 韩斌. 小儿急性阑尾炎的诊疗体会. 中国民族民间医药， 2012， 21（15）：101.

[4] 潘志平. 小儿阑尾炎超声诊断的声像图特征及其分型分析. 健康必读旬刊， 2012， 11（4）：143-144.

[5] 王月强. 小儿急性阑尾炎的临床超声诊断价值分析. 家庭心理医生， 2014（6）：250.

[6] 许锦富， 谢玉珏， 王涛， 等. 学前儿童正常阑尾的超声检查方法探讨. 现代诊断与治疗， 2015（22）：5190-5191.

[7] 王岩， 周福金， 刘玉凤. 小儿急性阑尾炎的声像图间接征象分析. 中国超声医学杂志， 2004， 20（12）：923-926.

[8] 丁雪丽， 宋天舒， 刘海飞， 等. 小儿急性阑尾炎的声像图分析. 中外妇儿健康：学术版， 2011（5）：61-62.

[9] 顾娟， 陆殿元， 蔡建荣， 等. 急性化脓性阑尾炎的高频超声声像图分析. 临床急诊杂志， 2014（4）：203-204.

[10] 胡萍， 彭晓卫. 小儿急性阑尾炎的超声诊断价值. 湘南学院学报（医学版）， 2014， 16（4）：40-42.

[11] 杨林枫. 超声检查对小儿急性阑尾炎的诊断及分型探讨. 湖北医药学院学报， 2015， 15（1）：83-84.

[12] 贺雪华， 关步云， 朱莉玲. 小儿急性阑尾炎与急性感染性肠炎的阑尾高频超声显像. 广州医药， 2015， 46（3）：50-52.

[13] 骆韵青， 章燕锋， 沈春富. 彩色多普勒超声诊断急性阑尾炎假阴性分析. 中国临床医学影像杂志， 2007， 18（2）：143-144.

[14] 周永昌， 郭万学. 超声医学. 第4版. 北京：科学技术文献出版社， 2002：1056.

[15] 柏树令， 应大君. 系统解剖学. 第5版. 北京：人民卫生出版社， 2000：130-131.

[16] 郭磊. 小儿急性阑尾炎的超声诊断. 泰山医学院学报， 2012（2）：

151.

[17] 徐建辉. 超声间接征象在小儿急性阑尾炎诊断中的临床价值. 影像技术， 2014， 26（2）：17-18.

[收稿日期：2016-11-29]