小切口白内障摘除、人工晶状体植入联合小梁切除术治疗白内障合并青光眼的临床效果观察

蔡自海　陈舜腾　王锡波　林晓彦

【摘要】 目的 研究小切口白内障摘除+人工晶状体植入+小梁切除术用于治疗白内障合并青光眼的效果。方法 60例（67眼）白内障合并青光眼患者， 均接受小切口白内障摘除术+人工晶状体植入术+小梁切除术治疗， 观察患者手术前后的眼压、视力改善情况及手术成功率等。结果 术后1个月， 患者手术成功率为97.01%；术后3个月， 患者手术成功率为91.04%；患者术后1、3个月的眼压均低于入院时， 视力均高于入院时， 差异具有统计学意义（P<0.05）；术后3个月内并发症发生率为28.33%， 未出现严重并发症。结论 在白内障合并青光眼的临床治疗中， 将小切口白内障摘除术与人工晶状体植入术、小梁切除术联合起来应用有助于促进患者视力恢复， 降低眼压， 提高患者的生活质量。

【关键词】 小切口白内障摘除；人工晶状体植入；小梁切除术；白内障；青光眼

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.012

Observation of clinical effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma CAI Zi-hai， CHEN Shun-teng， WANG Xi-bo， et al. Guangdong Shantou City Chenghai District Peoples （Overseas Chinese） Hospital， Shantou 515800， China

【Abstract】 Objective To research effect by small incision cataract extraction， intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of cataract complicated with glaucoma. Methods A total of 60 patients （67 eyes） of cataract complicated with glaucoma all received small incision cataract extraction + intraocular lens implantation + trabeculectomy for treatment. Their preoperative and postoperative intraocular pressure， vision improvement， operation success rate were observed. Results In 1 month after operation， the operation success rate was 97.01%， which was 91.04% in postoperative 3 months. The patients had lower intraocular pressure and higher vision in 1 and 3 months after operation than those before admission， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Incidence of complications was 28.33% in 3 months after operation， without any severe complications. Conclusion Combined application of small incision cataract extraction， intraocular lens implantation and trabeculectomy in treating cataract complicated with glaucoma is helpful to accelerate vision recovery， reduce intraocular pressure and improve quality of life in patients.

【Key words】 Small incision cataract extraction； Intraocular lens implantation； Trabeculectomy； Cataract； Glaucoma

白內障和青光眼是眼科的常见疾病， 均有较高的致盲率， 临床上发现， 青光眼患者治疗期间可能导致白内障的加重[1]；而白内障在膨胀期、过熟期又可能继发青光眼。在临床治疗中， 白内障合并青光眼一般采用手术治疗[2]。本院对60例患者采用小切口白内障摘除术、人工晶状体植入术联合小梁切除术治疗取得满意的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 从本院2013年3月～2016年5月间收治的白内障合并青光眼患者中随机抽取出60例作为本次的研究对象。60例患者共有67只患眼， 年龄55～78岁， 平均年龄（64.3±4.6）岁， 其中白内障合并闭角型青光眼42眼， 合并开角型青光眼25眼。

1. 2 方法 60例患者均接受小切口白内障摘除术+人工晶状体植入术+小梁切除术治疗。术前将患者的眼压控制在<25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 进行常规的散瞳和麻醉处理后， 以穹窿为基地做结膜瓣， 以宝石刀在距离12点位角膜缘上方约2.5 mm处做反眉弓巩膜切口， 长度约6.5 mm， 深约为巩膜厚度的1/2。向前分离达角膜缘内1 mm处， 并向左右两侧延伸， 形成底部宽约8.5 mm的梯形隧道， 在9点角膜缘做长约1.5 mm穿刺口进入前房， 注入粘弹剂， 用截囊针进行连续的环形撕囊， 直径约为5 mm。随后穿刺扩大隧道底部切口达8.5 mm， 予晶体行水分离， 将晶状体核游离到前房， 用注水圈核器将核娩出， 清除前房内残余皮质， 前房内注入粘弹剂撑开囊袋， 形成前房并作房角分离， 将PMMA人工晶状体植入于囊袋中。接着行小梁切除术， 于角膜缘12点位巩膜隧道下方， 距角膜缘约1 mm处做3.0 mm×1.5 mm楔形切口， 切除相应下方小梁组织约2个睫状突大小， 按摩复位虹膜， 检查巩膜楔形切口及下方小梁切口通畅， 然后对球结膜的两端进行密闭缝合， 最后涂抹妥布霉素地塞米松软膏于结膜囊上， 然后进行包扎处理， 结束手术。

1. 3 观察指标 观察患者入院时、术后1个月、术后3个月的眼压和视力；统计术后1个月和3个月的手术成功率；统计术后3个月内的并发症发生率。

1. 4 疗效判定标准 于术后1、3个月进行手术成功率的评估， 完全成功：眼压为6～18 mm Hg， 且无需使用抗青光眼等药物治疗。部分成功：眼压为18～25 mm Hg， 仍需要使用药物治疗；或是眼压>21 mm Hg， 但临床症状完全消失。失败：需要再次行手术治疗或是长期低眼压。成功率=完全成功率+

部分成功率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 不同时期的手术成功情况 术后1个月， 患者手术成功率为97.01%；术后3个月， 患者手术成功率为91.04%。见表1。

2. 2 不同时期的眼压、视力比较 患者术后1、3个月的眼压均低于入院时， 视力均高于入院时， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 并发症发生情况 术后观察3个月， 60例患者中出现8例纤维渗出， 5例眼压偏高， 4例前房炎症细胞反应， 并发症发生率为28.33%， 全部并发症均不严重， 经过对症处理后缓解， 未出现恶性青光眼、睫状体脱落等严重并发症。

3 讨论

白内障合并青光眼是致盲疾病， 70岁以上人群的发病率较高， 而青光眼患者因房水的循环存在障碍， 进而导致眼压迅速升高， 引发视神经的萎缩、视野缺损等， 最终导致患者失明[3]。一般伴随出现青光眼和白内障， 严重影响患者的视力及生活质量。在临床治疗中， 一般采用手术治疗， 而手术的制定上还存在较大争议， 部分学者认为在青光眼合并白内障治疗中采用青光眼滤过术治疗就会导致房水动力学的变化， 晶状体会变得浑浊， 这样就给白内障手术增加了难度[4]；若采用传统的白内障囊外摘除术， 那么在娩核的过程中虹膜脱出、后囊膜破裂出血、色素脱失等的发生率较高， 而且很容易出现原滤过口堵塞现象， 进而出现眼压的升高。角膜缘大切口手术是过去临床上经常采用的手术方法， 但是由于切口大， 故而对患者造成的创伤较大， 术后并发症多， 影响手术成功率的提高[5]。

为提高手术的安全性， 避免超声能量对患者的角膜内皮细胞等造成损伤， 本院采用小切口白内障非超声乳化的摘除术， 术中没有使用到超声能量， 从而进行残留皮质、乳化晶状体的抽吸处理， 减轻对角膜内皮细胞的损伤， 预防术后角膜水肿等并发症的发生[6-8]。宝石刀下形成的巩膜隧道分离面非常的光滑， 不容易出现粘连现象， 这样有助于术后形成功能性滤过泡， 从而显著提高手术成功率。在小切口白内障摘除术+人工晶状体植入术+小梁切除术中， 通过传统的滤过手术建立良好的房水流出通道， 并且解除人眼膨胀晶状体对房角造成的压迫， 有效松懈房角， 并进一步用粘弹剂分离粘连房角， 使房角的重新开张， 降低眼压， 提高患者术后的生活质量[9-11]。而且白内障摘除术选用的小切口手术， 以反眉弓切口下做巩膜隧道切口来代替巩膜瓣， 在建立的隧道中将小梁组织切除， 而且隧道切口还使得前后唇的接触面明显增加， 能借助眼压实现切口的准确复位， 减轻手术带来的创伤， 预防虹膜脱出、瞳孔上移等并发症的发生[12， 13]。该切口的内口相对更大， 在术中有助于晶状体核的娩出， 有助于促进患者术后眼压和视力的恢复。由于人工晶状体替代了人眼晶状体， 从而使得周边以及中央前房的深度增加， 加深虹膜与晶状体的接触距离， 这样能有效避免出现因瞳孔的阻滞状态、人眼晶状体过厚等因素带来的房角关闭现象[14-17]。该治疗方法的成功率高， 经过一次手术即能恢复有用视力， 并且更好的控制眼壓， 提高生活质量， 减轻经济负担。而对于手术医师来说， 该手术治疗方法的学习曲线较短， 医生能快速掌握手术要点， 并且在手术中无需额外的手术设备， 手术的成本较低， 患者的医疗费用低， 具有较高的社会效益。徐勇玲等[9]的研究指出：在白内障合并青光眼的临床治疗中， 小切口白内障摘除、人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术的治疗效果确切， 患者的眼压明显下降， 且视力显著提高， 术后功能性滤过泡的形成率较高， 且无严重并发症发生。本研究结果显示， 经过小切口白内障摘除、人工晶状体植入术和小梁切除术治疗后， 术后1个月， 手术成功率为97.01%；术后3个月， 手术成功率为91.04%；患者术后1、3个月的眼压均低于入院时， 视力均高于入院时， 差异具有统计学意义（P<0.05）；术后3个月内并发症发生率为28.33%， 未出现严重并发症， 指出该术式在治疗白内障合并青光眼中效果显著， 具有重要的临床应用推广价值。

为提高手术治疗效果， 需做好如下几点：在术前采用相关药物控制眼压， 如：糖皮质激素、非甾体类滴眼液， 不得长期使用缩瞳药。手术过程中需谨慎操作， 不得对结膜造成损伤， 合理安排各层切口的布局[10]。术中先进行前房穿刺， 放出一部分的房水再行小梁切除术治疗。手术结束后从侧切口注入平衡盐溶液， 促进前房形成， 观察巩膜瓣的引流情况。术后加强眼压、前房炎症、滤过泡等的状况监测。

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[收稿日期：2016-11-29]