静脉腔内激光和传统手术治疗静脉性溃疡的疗效比较研究

2017-05-27王琛孙和平徐小盛

中国现代医生 2016年36期

王琛+孙和平+徐小盛

[摘要] 目的探討下肢静脉性溃疡静脉腔内激光治疗与传统静脉剥离术治疗的临床疗效差异。方法选择2014年12月～2015年12月我院收治的97例下肢静脉性溃疡患者作为研究对象，按照临床选择手术方案的不同，分为两组，对照组：开展传统手术治疗，47例；观察组：开展静脉腔内激光治疗，50例。其中，传统静脉剥离手术治疗遵循高位结扎、切除曲张浅静脉、局部处理的方案。比较两组患者手术相关指标差异、术后并发症以及术后常规随访情况，综合评价两种手术方式的临床应用效果，通过对术后1周内以及6个月时间的随访中，患者静脉血栓、皮下硬结、局部溃疡糜烂、疼痛、色素沉着、下肢肿胀情况进行判定，综合评价手术远期疗效。结果观察组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度较对照组有统计学意义（P<0.05）。观察组术后加压绷带使用时间较对照组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组平均住院时间较对照组有明显差异（P<0.05）。术后1 d 观察组患者VAS评分显著低于对照组。观察组术后3例患者发生局部复张，无静脉血栓形成，与对照组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症皮下血肿、切口愈合不良、局部皮肤感觉障碍方面，对照组与观察组发生率差异显著（P<0.05），观察组术后并发症发生率显著低于对照组。术后近期与随访远期疗效方面，观察组与对照组差异无统计学意义。结论静脉腔内激光疗法对静脉性溃疡患者手术疗效与传统开放性手术具有一致性，但疗效显著的同时可以最大程度地减少术后并发症以及手术带来的危险与疼痛，具有显著的安全性与舒适性，值得临床推广。

[关键词] 静脉腔内激光；传统手术；静脉剥离；静脉性溃疡；安全性

[中图分类号] R285.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the difference in clinical efficacy between intravenous luminal laser and traditional venous removal in the treatment of lower extremity venous ulcers. Methods 97 patients with lower extremity venous ulcer who were treated in our hospital from December 2014 to December 2015 were chosen and divided into two groups，including the control group with 47 cases of traditional surgical treatment and observation group with 50 cases of intravenous laser treatment，according to the different clinical options.Among them， the traditional vein removal surgery followed the program of high ligation， removal of varicose veins and local treatment. Surgical conditions，differences of surgical-related indicators， postoperative complications and routine follow-up between the two groups were compared.Clinical application effect of the two surgical methods were comprehensively evaluated.Long-term efficacy of surgery were comprehensively evaluated by determining venous thrombosis，subcutaneous induration，local ulcer erosion，pain， pigmentation and lower extremity swelling in the 1w and 6 months of postoperative follow-up. Results There were significant differences in the operation time， intraoperative blood loss and operation incision length between the observation group and the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the time of postoperative pressure bandage between the observation group and the control group （P>0.05）. The average hospitalization in the observation group was significantly different from that in the control group（P<0.05）. The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group on 1 day after operation.3 patients in the observation group had local tension and no venous thrombosis，and there was no difference compared with the control group（P>0.05）. The incidence of postoperative complications including subcutaneous hematoma， incisional healing and local skin sensory disturbance were significantly different between the control group and the observation group（P<0.05）. The number of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group. There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in terms of efficacy in long-term follow-up and recent follow-up，and the two groups were consistent. Conclusion There is consistency in the efficacy between intravenous laser radiation therapy and traditional open surgery for patients with venous ulcer. And intravenous laser radiation therapy can also minimize the postoperative complications and the risks and pain brought by surgery， with significant safety and comfort， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intravenous intracavitary laser； Traditional surgery； Venous removal； Venous ulcer； Efficacy； Safety

静脉瘀滞导致的静脉性溃疡药物治疗无效，大隐静脉剥离手术是其首选的治疗方法[1]。静脉腔内激光疗法是近年来随着微创介入与影像技术发展逐步开展起来的新技术，与传统手术相比可以减少创伤与并发症，从而在临床得到广泛的推广和应用[2-4]，本研究通过临床观察静脉腔内激光治疗与传统静脉剥离手术治疗下肢静脉性溃疡的近期、远期疗效，以综合评价治疗静脉性溃疡的适宜治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年12月～2015年12月我院收治的97例下肢静脉性溃疡患者作为研究对象，其中男62例，女35例，平均年龄（57.63±8.21）岁，平均病程（14.72±5.61）年。病变部位涉及单侧患肢59例，双侧患肢38例。病情分级情况均为Ⅵ级[5]。按照临床选择手术方案的不同分为两组，对照组47例采用传统手术治疗，观察组50例采用静脉腔内激光治疗，两组患者在性别、年龄、病程等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准、排除标准[6-10]

纳入标准：①具有患侧胀痛不适，伴水肿、瘙痒、色素沉着，患肢静脉溃疡、曲张的临床表现，经深静脉通畅试验、超声检查、下肢静脉造影检查确诊病情；②非深静脉血栓形成病变；③血常规、心电图、凝血检查、血栓弹力图检查无手术禁忌证；④对研究涉及的检查与手术过程详细了解，并签署知情同意书。

排除標准：①合并心、肝、肾等多脏器疾病及血液系统功能异常者；②凝血、血栓检查异常者；③伴有先天性静脉畸形者。

1.3 手术方法

1.3.1 传统静脉剥离手术治疗遵循高位结扎、切除曲张浅静脉、局部处理的方案[11，12]。①患者取仰卧位，常规消毒铺巾，连续硬膜外麻醉。于下肢静脉溃疡患侧卵圆窝处行3～6 cm的竖向手术切口，钝性分离后充分暴露大隐静脉，选取大隐静脉根部主干及属支，以可吸收手术线于大隐静脉近心端进行高位结扎，以大隐静脉剥脱导管进行远心端大隐静脉主干的剥脱，局部浅表曲张静脉根据术前影像检查标记进行分段剥脱结扎。②局部组织探查，以确保病变静脉清除彻底。对于小腿色素沉着、溃疡严重的部位，进行交通静脉的结扎以阻断静脉压力，促进溃疡的早期愈合。③针对严重的皮肤溃疡，可采取皮瓣移植手术，或根据局部组织肉芽生长情况予以植皮手术。④术后按组织分层逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.3.2静脉腔内激光治疗通过激光局部高热效应使病变血管内膜纤维化，使病变血管壁闭合清除[13，14]。①患者取仰卧位，常规消毒铺巾，行连续硬膜外麻醉。选取大腿内侧大隐静脉起始处，腹股沟韧带下肢股动脉搏动处内侧0.5～1.0 cm 处行2～3 cm 的手术切口，切口方向平行大隐静脉走向，以空芯穿刺针于切口处穿刺大隐静脉，确保针入大隐静脉后拔除针芯。②将激光纤维头端置入到大隐静脉内踝段。将激光纤维于套管处置入大隐静脉，置于卵圆窝前距离大隐静脉根部约1～2 cm 处，调整激光发射仪器设置参数，使激光发射器进入工作状态发射激光，每发射3 s 时间就会以1 cm/s 的速度后撤激光纤维。③同时手术助手需随激光纤维的后退沿静脉走向压迫45～60 s，使激光束可以充分的热灼大隐静脉主干的同时充分闭阻静脉及其交通支，对于曲张的浅表静脉，也予以静脉腔内激光闭合，对于局部皮肤的处理与传统手术治疗方案一致。④术后加压绷带包扎，且患者需长期穿戴弹力袜。

1.4评价指标

比较两组患者的手术相关指标包括手术耗用时间、出血量和术后住院时间、加压绷带使用时间、疼痛指数评分（VAS）[15]，通过手术相关指标的差异与术后并发症发生情况评价治疗方案选择的安全性与术后近期疗效。通过对术后1周内及6个月随访的患者静脉血栓、皮下硬结、局部溃疡糜烂、疼痛、色素沉着、下肢肿胀情况进行判定，以治愈、好转、无效评价手术近期指标，以治疗效果良好、病情复发、疗效消失综合评价手术远期疗效[16]，其中病情无进展，下肢肿胀及皮肤状况得到完全康复即为治愈；病情进展显著减慢，下肢皮肤状况得到显著缓解即为好转；而对于病情持续进展即为无效。

1.5统计学方法

使用SPSS 16.0 软件对相关数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标

观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度与对照组比较，差异显著（P<0.05）。观察组术后加压绷带使用时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组平均住院时间与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 d 观察组患者VAS评分明显低于对照组（P<0.05），术后1周，观察组VAS评分较术前持续下降，差异无统计学意义（P>0.05），对照组患者的VAS评分显著高于观察组（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者术后并发症情况比较

观察组术后3例发生局部复张，无静脉血栓形成，与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在皮下血肿、切口愈合不良情况方面，观察组均为0例，对照组分别为7例、6例，差异有统计学意义（P<0.05）。在术后发热与局部皮肤感觉障碍方面，对照组与观察组均有发生，观察组仅3例、1例，与较对照组的13例、7例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组近期疗效与远期疗效比较

术后近期疗效情况可见，观察组共50例患者中治愈44例、病情好转6例、无效0例，对照组共47例患者中治愈42例、病情好转5例、无效0例，观察组总有效率为88.00%，较对照组总有效率89.36%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在远期疗效方面，观察组共50例患者中随访效果良好的39例、病情复发9例、疗效消失2例，对照组共47例患者中随访效果良好的35例、病情复发9例、疗效消失3例，观察组总有效率为78.00%，与对照组总有效率76.63%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

随着人们工作压力的增大、社交方式的改变及生活节奏的加快，青年、中年群体久坐、久站时间显著延长，导致下肢末梢循坏疾病发病率逐年上升[10]。若下肢末梢与静脉功能不全所导致的潜在性静脉性疾病未得到正确处理，可导致迁延不愈及病情恶化，病情严重者需要截肢，严重影响人们的生活和工作。传统手术通过大隐静脉高位结扎后予以剥离切断血液倒流，针对下肢静脉病变疗效明确，但创伤大、并发症多、术后瘢痕明显，对患者术后生活仍会有严重的影响[17-18]。静脉腔内激光疗法是近年来随着微创介入与影像技术发展逐步开展起来的新技术，凭借激光局部高热效应使病变血管内膜纤维化，从而使病变血管壁闭合清除血栓，较传统手术可以减少创伤与并发症。本研究对下肢静脉性溃疡患者，通过临床观察静脉腔内激光治疗与传统静脉剥离术治疗的近期、远期疗效差异，以综合评价适宜的治疗方案。

本研究结果表明，观察组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度较对照组有显著差异（P<0.05）。观察组术后加压绷带使用时间与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组平均住院时间较对照组有明显差异（P<0.05）。术后1 d 观察组患者VAS评分显著低于对照组。观察组患者术后3例发生局部复张，无静脉血栓形成，与对照组比较，无显著差异（P>0.05）。术后并发症皮下血肿、切口愈合不良、局部皮肤感觉障碍方面，对照组与观察组发生率比较差异显著（P<0.05），观察组术后并发症发生率低于对照组。观察组与对照组术后近期与随访远期疗效方面比较，差异无统计学意义。

因单纯性浅静脉病变所致的静脉性溃疡仅占少数，大多数是由三个静脉系统的病变共同作用导致，故下肢静脉溃疡病变病情具有迁延、易反复的特点。既往有学者[19]通过临床研究与个案报道指出，传统手术治疗静脉性溃疡远期疗效不尽人意，在术后1年的时间内病情极易复发。且随着人们生活水平提高，血糖、血脂显著升高，病情更加难以控制，在近年的临床报道中指出，传统手术患者病情在术后1个月之内即会反复，严重降低近期疗效，且加之传统手术的创伤性大，对患者的健康与术后恢复疗效欠佳[20]。静脉瘀滞是由于下肢静脉瓣系统损害造成，静脉曲张进一步发展的恶性病变会伴随静脉内压力高于动脉内压力，导致炎性介质渗出至下肢皮下组织，从而使得包括皮肤在内的组织出现继发性损伤，此阶段的病情药物治疗无效，大隐静脉剥离手术是首选的治疗方法[21]，近3年多篇文献对静脉腔内激光疗法微创治疗技术进行报道，对术后近期的治疗效果予以高度肯定，与本研究针对近期疗效的研究具有一致性。同时，本研究针对远期疗效对静脉腔内激光疗法的稳定性、安全性与高效性进行临床验证。

综上所述，静脉腔内激光疗法对于静脉性溃疡患者手术疗效与传统开放性手术具有一致性，且疗效显著的同时还可以最大程度地减少术后并发症及手术带来的疼痛，具有显著的安全性与舒适性，值得临床推广。

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