造影剂肾病发生的危险因素分析

曹丹　何云

【摘要】 目的 通过对行冠状动脉介入治疗患者造影剂肾病（CIN）发病情况的分析， 探讨低渗非离子型造影剂对肾功能的影响及相关危险因素。方法 150例冠状动脉介入治疗患者， 所有患者均应用低渗非离子型造影剂。术后2 d检测血肌酐水平， 观察CIN的发生情况， 比较CIN患者和非CIN患者年龄、造影剂量、造影前血肌酐以及肾功能不全、高血压、高血脂、高尿酸血症、糖尿病发生情况。结果 150例患者中发生CIN14例， 发生率为9.33%。CIN组患者年龄、造影剂量及造影前血肌酐值均显著高于非CIN组患者， 差异有统计学意义（P<0.01）。CIN组患者肾功能不全、高血压、高血脂、糖尿病發生率均高于非CIN组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 存在高龄、造影剂量大、造影前血肌酐水平较高等高危因素的患者CIN 发病率高。原有肾功能不全、高血压、高血脂、糖尿病可能是CIN发生的危险因素。

【关键词】 造影剂肾病；冠状动脉介入；危险因素；高血压；高脂血症

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.002

【Abstract】 Objective To investigate influence by low osmolar nonionic contrast medium on renal function and its related risk factor by analyzing contrast-induced nephropathy （CIN） patients receiving coronary intervention for treatment. Methods A total of 150 patients in coronary intervention treatment all received low osmolar nonionic contrast medium. Their serum creatinine levels were detected in 2 d after operation， Observation was made on occurred CIN. Comparison was made on age， contrast dose， serum creatinine before radiography， renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia， hyperuricemia and diabetes mellitus between patients with and without CIN. Results Among the 150 patients， there were 14 case with CIN， with incidence as 9.33%. CIN group had obviously higher age， contrast dose and serum creatinine before radiography than non-CIN group， and their difference had statistical significance （P<0.01）. CIN group had higher incidences of renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus than non-CIN group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion High morbidity rate of CIN occurs in patients with advanced age， large contrast dose and high serum creatinine before radiography as high risk factors. Risk factors of CIN include primary renal insufficiency， hypertension， hyperlipidemia and diabetes mellitus.

【Key words】 Contrast-induced nephropathy； Coronary intervention； Risk factor； Hypertension； Hyperlipidemia

随着介入治疗和放射诊断技术的发展， 造影剂的使用越来越广泛， 但同时CIN也逐渐增多。其所致的急性肾损伤已成为医院内发生肾功能衰竭的第3位常见原因[1]。CIN也称造影剂所致急性肾损伤， 其定义临床上并不完全统一， 目前常使用的临床定义是指患者接受造影剂注射48 h内发生了无其他原因可解释的急性肾功能损伤， 通常以血肌酐比造影前基础水平增加>0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或>25%为标准[2， 3]。

一般碘造影剂分为离子型、非离子型造影剂两类。碘造影剂的渗透性是引起肾毒性的主要原因。目前关于CIN的发病机制的研究主要集中在：①肾小管的毒性损伤， ②肾脏血流动力学变化， ③肾小管阻塞， ④氧自由基损伤， ⑤免疫因素等[4， 5]。但关于CIN的确切发病机制及相关危险因素尚未完全明确。本文旨在全面分析CIN发生的危险因素， 从而引起人们对CIN及相关危险因素的认识， 为临床CIN的发生和治疗提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年1月～2013年4月在本院心内科行冠状动脉介入治疗的患者150例， 其中男90例， 女60例， 年龄35～80岁， 平均年龄 （57.3±21.1）岁。其中81例患者存在一种或多种并发症。排除标准如下：①心功能Ⅳ级；②心源性休克及低血压；③肌萎缩或截肢；④抗凝治疗禁忌证；⑤妊娠女性；⑥正接受透析治疗者。本研究通过本院医学伦理委员会批准， 入选患者均签署书面知情同意书。

1. 2 方法 所有患者均选用低渗造影剂碘海醇（江苏扬子江制药有限公司）， 剂量100～200 ml静脉推注。术中及术后酌情补充0.9%的等渗盐水500～1000 ml。术前和术后2 d内例行肾功能检查。

1. 3 观察指标及判定标准 观察CIN的发生情况， 比较CIN患者和非CIN患者年龄、造影剂量、造影前血肌酐、肾功能不全、高血压、高血脂、高尿酸血症、糖尿病发生情况。CIN：应用造影剂后新发生的、未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重（血肌酐升高≥25%或者绝对值升高≥0.5 mg/dl）。根据Cockcroft-Gault公式计算内生肌酐清除率（Ccr）：（ml/min）=[（140-年龄）×体重（kg）]÷[72×血肌酐（mg/dl）]， 女性乘以0.85。肾功能不全定义为基线Ccr<60 ml/min[6， 7]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 150例行冠状动脉介入治疗患者CIN发病率 150例患者接受冠状动脉介入治疗后， 发生CIN患者14例， 发生率为9.33%。

2. 2 CIN相关危险因素分析 CIN组患者年龄、造影剂量及造影前血肌酐值均显著高于非CIN组患者， 差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。CIN组患者中有5例肾功能不全， 发生率为35.7%；非CIN组患者中有2例肾功能不全， 发生率为1.5%， CIN组患者肾功能不全发生率高于非CIN组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。CIN组患者中有10例高血压， 发生率为71.4%；非CIN组患者中有50例高血压， 发生率为36.8%， CIN组患者高血压发生率高于非CIN组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。CIN组患者中有10例高血脂， 发生率为71.4%；非CIN组患者中有44例高血脂， 发生率为32.4%， CIN组患者高血脂发生率高于非CIN组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。CIN组患者中有7例糖尿病， 发生率为50.0%；非CIN组患者中有3例糖尿病， 发生率为2.2%， CIN组患者糖尿病发生率高于非CIN组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者高尿酸血症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

随着造影技术在临床上的广泛应用， 造影剂肾病（Contrast induced nephroathu ）已经成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因[8]。目前， 血肌酐水平是临床上最常用于肾功能的评价指标。多数学者认为造影后48 h内血肌酐水平升高44.2 μmol/L或较基础值升高25%可诊断为CIN。但年龄、肌肉含量等因素容易影响血肌酐水平的表达， 故血肌酐并不一定能真实反映患者肾功能状态[9， 10]。在老年患者中更是如此。在反映肾功能的各项指标中， 肌酐清除率和肾小球滤过率（GFR）较血肌酐精确。在老年患者中， 肌肉比例降低， 血肌酐产生减少。同年轻人比较， 同样血肌酐水平的老年人， 其GFR已有下降， 以至于血肌酐水平处于正常参考值高限（110～120 μmol/L）已有肾功能损失的老年人容易被误认为其肾功能仍正常[11]。GFR是评价肾功能的金指标， 但其需要收集尿量， 这样就费时、费力且容易产生误差， 在临床实际操作中不易推广。因此现临床上多用Ccr作为替代指标。内生肌酐清除率试验， 可粗略估计有效肾单位的数量和反映肾小球滤过功能， 故为测定肾损害的定量试验。临床研究提示， 当GFR下降至正常值的50%时， Ccr相应下降至<50 ml/min， 但是血肌酐水平仍可维持在正常范围内[12]。因此Ccr是可作为反映GFR的早期敏感指标。

临床研究发现[13]， 部分患者在介入治疗后易出现肾功能急剧恶化。在接受造影剂的人群中仅有2%～10%发生CIN， 但在某些危险因素的作用下， 其发生CIN的几率大为增加。造影剂肾毒性发生的病理机制目前尚未完全明确， 一般认为造影剂的直接肾毒性作用， 引起肾血流动力学改变和肾小管阻塞。此外还认为造影剂也可通过氧自由基对肾小管产生直接毒性。目前原有肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、应用大剂量造影剂等为公认的CIN危险因素[14]。

本研究表明在CIN组， 首先发现年龄是CIN的危险因素；CIN组患者年龄显著高于非CIN组患者（P<0.05）。同时也发现CIN患者组造影剂量及造影前血肌酐值均显著高于非CIN患者（P<0.05）。14例CIN组患者中有5例均存在肾功能不全（Ccr<60 ml/min）， 发生率为35.7%。而非CIN组136例患者中仅2例患者存在肾功能不全。这说明， CIN的发生率与术前患者的年龄和肾功能损害程度密切相关。因此， 术前肾功能不全被认为是导致CIN最重要的危险因素。对这些高危患者实施肾保护措施在临床治疗中尤为重要。

已有大量研究证明造影剂用量也是CIN的一个主要危险因素[15]。而且造影剂用量与CIN 的发生直接相关， 相关研究对115例肾功能不全患者进行心血管造影时发现， 小于或等于造影剂限量者， CIN 的发生率为2%；超过造影剂限量者， CIN发生率为21%， 本研究中CIN组造影剂量为（130.1±56.2）ml，

非CIN组为（110.4±35.3）ml。一般认为， 造影剂量<2 ml/kg相对安全， 这在非CIN组中得到了验证。因此， 尽可能减少术中造影剂的用量， 对于预防术后CIN的发生非常有益。

目前， 有多个研究均发现糖尿病为CIN的危险因素， 而高血压， 高血脂及高尿酸血症与CIN的关系却少有报道。与其他课题组的报告一致， 本研究也同樣发现糖尿病与CIN的发生密切相关；同时， 本研究的样本中也发现高血压、高血脂与CIN的发生密切相关。高血压通常伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活和前列腺素合成的减少， 造成血管活性物质比例失调， 诱发血流动力学的紊乱， 从而可能导致肾髓质缺血进而发生CIN。已有研究发现， 高胆固醇血症可通过减少一氧化氮生成加剧ClN[16]。其可能的机制血脂的增高可能会导致肾血流动力学改变， 在造影剂的协同作用下， 可能会最终导致肾小管阻塞， 进而发展为CIN。

随临床造影剂应用的增加， CIN的预防越来越受到重视。本研究进一步证实已存在基础肾功不全、造影剂量增加、肾功能不全、高龄、糖尿病、高血压和高血脂等危险因素均可增加CIN风险。

参考文献

[1] Meinel FG， De Cecco CN， Schoepf UJ， et al. Contrast-induced acute kidney injury： definition， epidemiology， and outcome. Biomed Res Int， 2014（2014）：859328.

[2] Malik A. Prevention of contrast-induced acute kidney injury. British journal of hospital medicine， 2015， 76（12）：685-689.

[3] Katzberg RW， Newhouse JH. Intravenous contrastmedium-induced nephrotoxicity： is the medical risk really asgreat as we have come to believe？Radiology， 2010， 256（1）：21-28.

[4] Heyman SN， Rosen S， Khamaisi M， et al. Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontrast-induced nephropathy. Investigative radiology， 2010， 45（4）：188-195.

[5] Heyman SN， Rosen S， Khamaisi M， et al. Reactive oxygen species and the pathogenesisof radiocontrast-induced nephropathy. Invest Radiol， 2010， 45（4）：188-195.

[6] Solomon R. Contrast-induced acute kidney injury： is there arisk after intravenous contrast？Clin J Am Soc Nephrol， 2008， 3（5）：1242-1243.

[7] Tao SM， Wichmann JL， Schoepf UJ， et al. Contrast-induced nephropathy in CT： incidence， risk factors and strategies for prevention. Eur Radiol， 2016， 26（9）：3310-3318.

[8] Rihal CS， Textor SC， Grill DE， et al. Incidence and prognostic importance of Acute renal failure after pereutaneous coronary intervention . Circulation， 2002， 105（19）：2259-2264.

[9] Sendeski MM. Pathophysiology of renal tissue damage by iodinated contrast media. Clin Exp Pharmacol Physiol， 2011， 38（5）：292-299.

[10] 屠燕. 冠狀动脉介入治疗并发造影剂肾病的危险因素分析及护理. 护士进修杂志， 2011， 26（12）：1099-1102.

[11] 杨鲲， 刘文娴， 任伟. 造影剂肾病临床相关因素分析. 心肺血管病杂志， 2012， 31（5）：560-564.

[12] 赵瑛瑛， 刘东伟， 王建生， 等. 冠状动脉介入诊疗并发造影剂肾病的危险因素. 中华医学杂志， 2012， 92（22）：1547-1549.

[13] 肖丹， 郭荣， 陈清勇， 等. 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入操作后造影剂肾病发病的相关因素分析. 现代生物医学进展， 2013， 13（9）：1675-1681.

[14] 郑华， 屠燕， 马立勤. 冠心病患者经皮冠状动脉介入术后并发造影剂肾病的危险因素分析及防治策略探讨. 南方医科大学学报， 2011， 31（7）：1273-1276.

[15] 牛哲莉， 胡秀红， 王静， 等. 碘海醇所致造影剂肾病的危险因素分析. 中国现代医学杂志， 2015， 25（9）：110-112.

[16] 常文雄， 万招飞， 高智耀. 冠心病患者冠脉介入术后发生造影剂肾病的危险因素分析. 昆明医科大学学报， 2010， 31（7）：93-96.

[收稿日期：2016-12-09]